Редкие формы сегментарной экзантемы у больных опоясывающим герпесом

Герпес опоясывающий (ГО, Herpes zoster) - повсеместно распространенное, остропротекающее инфекционное заболевание человека, встречающееся в любом возрасте и характеризующееся значительным разнообразием клинических проявлений. Будучи одной из ярких частных форм экзантемных инфекций, ГО в то же время в течение многих десятилетий является традиционной для неврологической клиники нозологической формой [1, 2].

Чрезвычайным своеобразием отличаются патогенез и эпидемиология ГО, которые рассматриваются в кругу представлений об обусловленном активацией персистирующего вируса варицелла зостер инфекционном процессе и доказывают неразрывную связь двух так не похожих друг на друга клинически инфекционных болезней: ветряной оспы и ГО. Поэтому их возбудитель имеет двойное название - вирус варицелла зостер, который как представитель семейства Herpesviridae имеет еще одно обозначение - вирус герпеса типа III.

С появлением к концу 70-х годов ХХ века новой номенклатуры, учитывающей исторический опыт изучения данной нозологической формы, коренным образом изменилось содержание понятия «герпес», взгляды на стоящие за ним заболевания, в том числе ГО [3, 4], казалось бы, ушли в прошлое представления о герпес зостер как местном, локальном дерматозе («опоясывающий лишай»), изолированном поражении периферического отрезка нервной системы («ганглионит»). Однако, говоря о ГО, приходится снова затронуть вопрос терминологии, поскольку составители известных руководств по инфекционным болезням [5, 6] без всяких объяснений возвращаются к вышедшему из употребления названию «опоясывающий лишай», хотя понятия «herpes» и «лишай» (лат. lichen) далеко не тождественны [7, 8].

Критерий диагностики ГО - односторонние, определенной формы везикулярные (пузырьковые, их собственно и называют «герпетические») высыпания в виде широких почти параллельных полос, идущих по длине конечностей («лампасов») и поперек туловища («полупояса»), которым сопутствуют другие классические признаки воспаления пораженного участка кожи: краснота, повышение температуры, отечность, характерные боли и расстройства чувствительности. Более 100 лет назад замечено, что высыпания на поверхности тела больного распределяются соответственно иннервации кожи и глубоких частей по корешкам (предполагая поражение задних корешков, которое вызывает расстройства чувствительности) или числу пораженных сегментов спинного мозга (при страдании серого вещества спинного мозга в пределах заднего рога, при этом ан- и гипестезия также имеют тип корешковых расстройств). Для описания локализации высыпаний «пользуются схемами корешковой, или сегментарной, иннервации» (цит. по [9]). Границы между отдельными участками иннервации выражены не так отчетливо, как это изображается на рисунках в учебниках, так как зоны корешков часто перекрывают друг друга [10]. Лишь раз в несколько лет приходится наблюдать случаи повторного заболевания ГО, как правило, с другой локализацией высыпаний в дерматоме. Собственно рецидивы с высыпаниями в «привычном» месте - это отличительная черта другой, близкородственной инфекции: герпеса простого (Herpes simplex).

К числу редких вариантов клинического течения ГО относятся формы, при которых у больных одновременно имеются два очага типичных герпетических высыпаний на различных участках кожи. Описание этих редких клинических наблюдений может представлять интерес не только для неврологов, но и врачей смежных специальностей: дерматологов, терапевтов, инфекционистов, педиатров, гематологов. Приводим наши наблюдения.

Больная А., 57 лет, поступила в больницу 05.07.12 с диагнозом «Невропатия Herpes zoster». Инвалид III группы. С 2008 г. наблюдается в клинике им. Е.М.Тареева по поводу дерматомиозита высокой степени активности с поражением легких, суставов, мышц, кожи, леченного глюкокортикостероидами.

Настоящее заболевание началось 29.06.12 с болей по внутренней поверхности правого бедра. 02.07 появилось несколько очажков покраснения с мелкими пузырьковыми высыпаниями на коже бедра и предплечье с той же стороны. Принимала самостоятельно супрастин. В течение последующих 2 дней отмечались озноб, повышение температуры тела до 38 °С, обильное высыпание новых элементов на коже бедра, голени и одновременно по передневнутренней поверхности правой руки. Больная продолжала принимать супрастин, местно смазывала высыпания раствором бриллиантового зеленого. Однако недомогание усиливалось и отмечалось усиление болей. Больная обратилась в поликлинику и была госпитализирована на 7-й день болезни.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Жалобы на общую слабость, чувство жжения по ходу высыпаний, стреляющие боли в поясничной области, прерывистый сон. Два очага местами сливных пузырьковых высыпаний: один на участке кожи от подкрыльцовой впадины по передней (сгибательная) стороне плеча, локтевого сгиба, предплечья, ближе к ульнарному краю, к этой же корешковой зоне относился небольшой участок эритемы с единичными везикулярными элементами на подключичной области, другой очаг - шириной до 10-15 см по внутренней поверхности бедра и голени от паховой складки до медиального края стопы, его продолжением являлась полоса высыпаний в поясничной области паравертебрально справа. Кожа этих участков ярко гиперемирована (рис. 1), на руке отчетливо проявлялась отечность.

Анализ крови: эр. 4,46 млн, Hb 143 г/л, л. 8800, формула не изменена; СОЭ 8 мм/ч. Глюкоза крови 5,2 ммоль/л, мочевина 6,1 ммоль/л, креатинфосфокиназа 456 ед/л (повышение до 3N).

ЭКГ: электрическая ось сердца не отклонена. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости.

Лечение: ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки 5 дней, фуросемид, аспаркам 3 дня, курантил по 25 мг 3 раза в день, на ночь при болях баралгин 5 мл внутримышечно, местно - раствор калия перманганата. Кроме того, больная продолжила прием преднизолона 15 мг/сут, плаквенила по 200 мг 3 раза в сутки, рекомендованный терапевтом по поводу дерматомиозита.

Клинический диагноз: опоясывающий герпес двойной, односторонний (С7-8 - D1 и L3-4 справа).

В описанном наблюдении течение заболевания было достаточно благоприятным. Температура стала нормальной с 6-го дня высыпаний. На 7-9-й день сформировались корки, прошли боли. Паховые лимфоузлы с 10.07 не пальпировались. С 11.07 корочки стали отпадать. На этом фоне единственным отрицательным моментом был эпизод преходящей слабости в правой руке, преимущественно в дистальном отделе 10.07: утром не смогла держать чашку, согнуть руку в локте, при осмотре - паретические явления в кисти 3-4 балла, в локтевом суставе 4 балла, симптом Барре положительный. 11.07 активные движения в полном объеме, мышечная сила проксимально и дистально 5 баллов. Стойкая гипестезия в зоне С8-D1 справа на плече и предплечье, на кисти с элементами гиперпатии. Сочетание двигательных и чувствительных расстройств указывало на вовлечение нижних отделов плечевого сплетения (СVIII-DI) вследствие воздействия воспалительного процесса и отека окружающей нервные стволы соединительной ткани, обусловленного одновременно инфекционным (ГО) и фоновым (дерматомиозит) заболеваниями. Во втором очаге высыпаний расстройств поверхностной чувствительности не отмечалось.

Больной С., 87 лет, поступил в больницу 19.03.12 с диагнозом «Herpes zoster. Тораколюмбалгия». Инвалид Великой отечественной войны 2-й группы. Состоит на учете у врача по поводу коронарной болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, сахарного диабета. 16.02.12 была удалена базалиома левого надплечья, по 02.03 получал курс лучевой терапии.

Настоящее заболевание началось 16.03.12: появилось чувство жжения по переднебоковой поверхности живота справа, заметил в этой области и на шее слева покраснение кожи и первые пузырьковые высыпания. На следующий день температура тела повысилась до 37,1-37,4 °С, отметил общую слабость. В последующие 2 сут значительно увеличилось количество элементов сыпи в обоих очагах, усилились боли. Обратился в поликлинику, после осмотра терапевтом и неврологом был госпитализирован.

На 4-й день болезни состояние средней тяжести, температура тела 37,0 °С. Стреляющие боли в затылке, жжение по ходу высыпаний. На коже туловища на разных уровнях - две обширные зоны герпетических высыпаний на гиперемированном фоне, на боковой поверхности живота - отдельные буллезные элементы, участки некрозов (рис. 2).

Анализ крови: Hb 169 г/л, л. 6000, формула не изменена; СОЭ 23 мм/ч. ЭКГ: рубцовые изменения миокарда левого желудочка. Гипергликемия в крови 7,5-7,8 ммоль/л, мочевина 6,9 ммоль/л. Рентгенография: выражена эмфизема легких, сердце расширено в поперечнике. Аорта расширена, склерозирована.

Лечение: ацикловир 800 мг 5 раз внутрь 3 дня, курантил, диакарб, аспаркам, парацетамол, феназепам 1 таблетка на ночь; местно 2 раза в сутки раствор бриллиантового зеленого, на корки - 5% метилурациловая мазь.

В больнице 20.03 и 21.03 появилось до 20 новых элементов высыпания на коже туловища и был отмечен новый подъем температуры до 37,8 °С в течение суток.

Клинический диагноз: опоясывающий герпес (двойной, двусторонний: С3-5 слева, D9-11 справа, буллезный, генерализация).

Течение заболевания во втором наблюдении также было благоприятным. К 7-9-му дню болезни сформировались корки, а к 12-му - кожа наполовину очистилась от высыпаний. На 9-й день состояние больного было удовлетворительным, температура 36,6 °С. На 11-й день боли практически не беспокоили.

Таким образом, в этих наблюдениях представлены известные только из старой литературы два редких для клиники опоясывающего герпеса варианта типичных сегментарных высыпаний, при которых два очага одновременно расположены на одной (Herpes zoster duplex unilatera­lis) или на той и другой стороне туловища (отсюда лат. bilateralis) и на разных уровнях.

Особенностью еще одного наблюдения, взятого нами из архива (по этой причине изображение топографии высыпаний на рис. 3 приведено в виде схемы), состояла в том, что экзантема, первоначально имевшая форму zoster duplex unilateralis, в последующем расположилась в одном из очагов в соответствующих сегментах противоположной стороны тела, и в итоге в средней части живота и на спине образовался сплошной пояс высыпаний на уровне D8-9.

Больной Д., 60 лет, поступил в больницу 24.09.07. В начале сентября стали беспокоить боли в паховой области. С 09.09.07 температура тела повысилась до 38 °С и выше с ознобами. 15.09 появились первые высыпания тонкой полоской в D9 сегменте слева. На следующий день с явлениями острой задержки мочи он был госпитализирован в урологическое отделение Московской городской клинической больницы №64. Ввиду явлений острого уретрита 20.09 была наложена цистостома. Сохранялась гипертермия. 20.09 и 21.09 отмечено появление новых высыпаний сливного характера по ходу первого очага и дополнительно узкой лентой на коже поясницы, паховой складки, внутренней поверхности бедра и голени с той же стороны. 21.09 при УЗИ диагностирован абсцесс простаты, который был вскрыт, больному назначены антибиотики. 23.09 был переведен в инфекционную клиническую больницу №1.

При поступлении состояние средней тяжести, температура тела 37,5 °С. Жалобы на умеренные боли в зоне высыпаний, задержку мочи. Цистостома функционирует. Обширные очаги фестончатых высыпаний на передней брюшной стенке в области mesogastrium, наклонно вверх с обеих сторон простирающиеся дорсально до позвоночного столба. Отдельные буллезные элементы размером 0,8×1,5 см с янтарным содержимым, на коже спины участки некрозов. Ниже паравертебрально слева на уровне L1 на спине начинается другой очаг высыпаний, идущий книзу вдоль паховой складки на бедро, голень, до I пальца стопы. Эритема фона на спине с единичными везикулами занимает еще и область двух нижележащих дерматомов. Кверху от цистостомы в области пупка нижний очаг полосой высыпаний шириной 3-4 см смыкается с первым очагом, но между ними на переднебоковой поверхности брюшной стенки в сегментах D11-12 остается значительный участок кожи без высыпаний. Несколько крупных отсевных везикул на туловище. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст.

Анализ крови: Hb 134 г/л, лейкоциты 8800, палочкоядерных 2, сегментоядерных 80, лимф. 13, мон. 5; СОЭ 2 мм/ч. Анализ мочи: желтая, белка, сахара нет, л. 20-25 в поле зрения, эритроциты неизмененные в большом количестве. Мочевина 4,3 ммоль/л.

Лечение: цефазолин по 1,0 мг 2 раза в день, ацикловир 800 мг 4 раза, местное, симптоматическое.

Температура нормальная с 25.09. Самочувствие удовлетворительное к 26.09. Корки на коже живота слева, бед­ре и голени сформировались к 27-28.09 и частично отпали к 30.09, справа и в участках буллезных высыпаний корки образовались только к 01.10 (12-й день с момента появления). С 29.09 нарастали признаки макрогематурии, что послужило поводом к переводу больного обратно в урологическое отделение.

У наблюдавшихся больных при всей обширности площади повреждения кожного покрова, их глубине (буллезный и некротический, или гангренозный, характер высыпаний на большем или меньшем протяжении), преклонном возрасте больного С., отягощенном преморбиде у больных А. и Д., включая длительное гормональное лечение и только завершившийся курс лучевой терапии, сроки обратного развития высыпаний были небольшими: фаза острого воспаления кожи завершалась формированием корок к 6-10-му дню с момента высыпаний с последующим быстрым очищением кожи от корок (реэпителизация). У пациентов не отмечалось и клинически выраженных признаков поражения оболочек и вещества мозга.

В литературе широко распространено мнение о развитии ГО «на фоне понижения иммунитета» «в связи со ... снижением иммунной защиты» (цит. по [5]). В то же время клинические данные, собственно вся феноменология сегментарной экзантемы, гиперергический ее характер, полнота репарации и регенерации тканей в очаге воспаления в короткие сроки позволяют рассматривать их как свидетельство высокой степени реактивности организма в ходе заболевания. Само воспаление здесь выступает как «важнейшее проявление иммунитета» (цит. по [11]), что характерно прежде всего для покровных тканей и направлено на локализацию повреждения. Этот аспект патогенеза ГО представляет большой интерес для широкой дискуссии.

Лечение болезни и больного ГО предполагает комплексность, этапность и компетентное информирование пациента часто о сугубо вспомогательном характере индивидуально ориентированной проводимой терапии, избегая устаревших штампов о «лишае», «ганглионите», и, особенно, ни при каких условиях недопустимой установки на «длящуюся годами» постгерпетическую невралгию.

На первом месте должен стоять гигиенический уход за кожей с применением индифферентных (цинковая паста) или дезинфицирующих (спиртовой раствор анилиновых красок) средств для предохранения пораженного участка от внешних раздражений и вторичной инфекции в период разрешения в качестве вяжущего, антисептического и подсушивающего средства дерматоловой мази или мази с антибиотиками (5% метилурациловая мазь).

Специфическая терапия ациклическими нуклеозидами (ацикловир и его аналоги) за редким исключением эффективна только при ее начале не позднее 72 ч (3-4-й день) от появления первых высыпаний [4, 12]. При наличии сформировавшихся тканевых повреждений курс лечения ингибиторами синтеза вирусной ДНК более 3-5 дней научно не обоснован.

В качестве патогенетического лечения применяют курантил (у взрослых) внутрь по 25-50 мг 3 раза в день курсом 10-14 дней, дегидратирующие средства (диакарб, фуросемид в первые 3-5 дней), обезболивающие препараты, традиционные и современные НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, нимесулид (найз) и др.) с их противовоспалительным (антиэкссудативный, сосудосуживающий), аналгезирующим, жаропонижающим действием, тормозящие аггрегацию тромбоцитов. В разгар болезни, при обширных свежих высыпаниях, и в начале генерализации сыпи - гомологичный иммуноглобулин внутримышечно по 1-2 дозы (1,5-3,0 мл) ежедневно 3-5 дней.

Активно применяются симптоматические средства: успокаивающие, снотворные, антидепрессанты (амитриптилин), антигистаминные препараты, витамины (аскорбиновая кислота внутрь, витамины В6, Е внутримышечно). Особое место отводится психотерапевтической коррекции отношения пациента к болевым ощущениям как преходящим проявлениям остропротекающего инфекционного заболевания.

В тяжелых случаях назначают дополнительно дезинтоксикационную терапию по общепринятым правилам, в большем объеме проводят лечение, направленное на коррекцию нарушений микроциркуляции и реологии крови, применяют кортикостероидные гормоны (преднизолон до 1,5 мг/кг/сут).