Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Заболеваемость ОНМК составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде ОНМК в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокая смертность регистрируется при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года). Постинсультная инвалидизация занимает 1-е место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращаются лишь 20% лиц, перенесших ОНМК, при том что ⅓ заболевших - люди трудоспособного возраста. Всего в России ОНМК ежегодно развиваются у 400 000-450 000 человек, примерно 200 000 из них погибают.

В стране проживают более 1 млн человек, перенесших ОНМК, причем 80% из них являются инвалидами [1-4].

Несколько иная ситуация наблюдается в экономически развитых странах Западной Европы, США, Канаде и Японии. В этих странах сложилась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от цереброваскулярной патологии, главным образом, за счет активной профилактики ОНМК, проводимой в национальном масштабе и при финансовой поддержке правительства, например в Японии такое снижение произошло на 67%, а в США - на 42% [5-8]. Следует особо подчеркнуть, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так, в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время как в России в этом возрасте умирают 30% больных [9]. Многими исследователями отмечена тенденция к омоложению контингента больных с сосудистыми заболеваниями мозга [4, 10, 11]. ОНМК у мужчин и женщин молодого возраста из разряда казуистики стали повседневной реальностью, часто встречаются в клинической практике невролога и порой вызывают существенные трудности в диагностике и тактике ведения таких больных [12, 13]. Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного ОНМК и снижают возможность больного участвовать в активной реабилитации. Исследования частоты сопутствующих заболеваний у больных, перенесших ОНМК, показали, что у них значительно чаще встречаются артериальная гипертензия, коронарная патология, ожирение, сахарный диабет, артриты, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность [14, 15].

По данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших ОНМК, нуждаются в постоянном уходе, а 20% не могут самостоятельно ходить. ОНМК накладывают особые обязательства на членов семьи больного и ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на общество [4]. Особую категорию составляют больные, перенесшие ОНМК, но не прошедшие полного и адекватного курса реабилитационных мероприятий в течение первых 6-12 мес после сосудистой катастрофы. В дальнейшем эти больные часто так и не получают необходимой реабилитационной помощи: считается, что в отдаленном периоде заболевания восстановительная терапия почти бесперспективна. При этом указывается не только на необратимость сосудистых нарушений, выраженность сопутствующей и фоновой патологии, но и на формирование стойкого, необратимого патологического стереотипа двигательных, речевых и иных функций. Тем не менее у ряда больных процесс реабилитации даже в отдаленном периоде инсульта протекает более или менее благоприятно. По-видимому, поддержание базовых реакций метаболизма мозга обеспечивается не только полнотой его кровоснабжения, но и изменениями в характере самого метаболизма в нейронах, включая переход клеток от окислительного на гликолитический тип обмена веществ и энергонезависимый путь трансмембранного переноса. В связи с этим не исключается возможность проведения восстановительного лечения и в отдаленном периоде инсульта.

Согласно программному документу ВОЗ - Европейскому консенсусу по инсульту (Хельсинборг, Швеция, 1995), - основными целями лечения и реабилитации больных с ОНМК являются снижение смертности ниже 20% в острой фазе ОНМК и достижение уровня 70% функционально независимых больных, переживших острую фазу, по показателям «деятельности в повседневной жизни». Подчеркивается необходимость оценки повседневной деятельности и качества жизни больных, усовершенствования оценки исходов, перспектив восстановления социального положения, научной оценки эффективности методов и стратегических подходов и проведению реабилитационных мероприятий.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным с ОНМК, принятие лечебных и диагностических стандартов ведения таких больных, включая проведение реабилитационных мероприятий и профилактики повторных инсультов. Решением этой крайне важной медико-социальной задачи в России помимо государственных органов занимается профессиональная общественная организация - Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ). Целью и задачами Ассоциации являются всемерное содействие развитию научных исследований в области цереброваскулярной патологии; интеграция усилий неврологов, кардиологов, клинических фармакологов, нейрохирургов, сосудистых хирургов, реабилитологов и врачей других специальностей для совершенствования системы первичной и вторичной профилактики инсульта, повышения качества медицинской и социальной помощи больным, перенесшим ОНМК, внедрения в медицинскую практику новейших достижений науки; осуществление санитарно-просветительной работы среди населения; повышение профессионального уровня специалистов, а также обеспечение и защита их прав и интересов.

Медико-социальная реабилитация является мультидисциплинарной областью здравоохранения, в сферу интересов которой попадают самые различные виды вмешательств - лечебное, физическое, психологическое, социальное, профессиональное, педагогическое, экономическое и др. Основная цель реабилитации - возвращение пациента к нормальному функционированию, включая восстановление физиологических, физических, психологических и социальных функции, - достижима только при условии тесной интеграции и координации деятельности специалистов различного профиля, участвующих в процессе реабилитации. Многочисленность задач реабилитации обусловливает необходимость условного деления всех направлений этой работы на виды или аспекты: лечебный (ВОЗ называет его «медицинским»), физический, психологический, социальный, профессиональный, педагогический, трудотерапия (эрготерапия).

К медицинскому аспекту реабилитации относятся вопросы ранней диагностики и своевременной госпитализации больных, максимально раннего назначения патогенетической терапии и др. Физический аспект, являющийся частью медицинской реабилитации, предусматривает всевозможные мероприятия по восстановлению работоспособности больных, применение средств лечебной физкультуры (ЛФК), физических факторов, мануальной и рефлексотерапии, а также проведение нарастающих по интенсивности физических тренировок в течение более или менее продолжительного времени. Психологический (психический) аспект предусматривает преодоление отрицательных реакций со стороны психики больного, возникающих в связи с болезнью, и обусловленным ими изменением материального и социального положения больного. Профессиональный и социально-экономический аспекты затрагивают вопросы приспособления больного к соответствующему виду труда по специальности или его переквалификации, что предоставляет больному возможность материального самообеспечения в связи с самостоятельностью в трудовой деятельности. Таким образом, профессиональный и социально-экономический аспекты реабилитации относятся к области, связанной с трудоспособностью, трудоустройством, взаимоотношениями больного и общества, членов его семьи и т.д.

Сформулированы основные принципы медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК [16].

Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые препятствуют развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбоз вен нижних конечностей, застойная пневмония и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитационных мероприятий. Первый этап начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет бригада скорой помощи. Второй этап - реабилитация в специализированном стационаре, куда пациента переводят по окончании острого периода инсульта. Реабилитационные мероприятия, проводимые на этом этапе, зависят от степени тяжести больного и имеющегося у него неврологического дефицита. Первый вариант - больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант - больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда он поступил. Третий вариант - больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации - амбулаторный (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо на дому - для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

Комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов (кардиологов), при необходимости, урологов, специалистов по кинезиотерапии (ЛФК), афазиологов (логопедов-афазиологов или нейропсихологов), массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, трудотерапевтов, психологов, социальных работников, специалистов по биологической обратной связи и др.

Адекватность реабилитационных мероприятий предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической, эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

Активное участие в процессе реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы специалисты по кинезиотерапии, бытовой реабилитации, логопеды-афазиологи объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятий, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется медицинская реабилитация, являются: двигательные нарушения (в том числе нарушения ходьбы), нарушения речи и когнитивных функций.

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода ОНМК гемипарез наблюдается у 81,2% больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый парез - у 11,1%, легкий парез - у 58,9%). В остром периоде ОНМК основными задачами реабилитации являются: ранняя активизация больных; предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией; восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), то ему с первых часов и дней начинают проводить такие реабилитационные мероприятия, как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж. Многоцентровое исследование AVERT с применением методов доказательной медицины [17] показало, что применение очень ранней реабилитации (в первые 14 дней от развития инсульта) уменьшает уровень инвалидизации, снижает смертность, уменьшает зависимость от окружающих, частоту и выраженность осложнений и побочных явлений, улучшает качество жизни больных к 1-му году с момента развития ОНМК. Параллельно с автивизацией и вертинализацией больного применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.

Наряду с восстановлением движений в задачи ЛФК входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютеризированные роботы-ортезы (ЛОКОМАТ), которые на первом этапе реабилитации обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается. По окончании острого периода инсульта (через 21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 мес с момента инсульта), во время которого основными задачами реабилитации являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы. В этом периоде продолжают использовать кинезиотерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для устранения синкинезий помимо их сознательного подавления широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивно-активные движения [18]. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной тростью, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости в вертикальной позе применяют различные виды баланс-терапии.

Основным средством борьбы со спастичностью является назначение миорелаксантов. Наиболее распространенные из них - тизанидин, баклофен, толперизон. Используются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.

Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно объем этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д. Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей антигипертензивные препараты, антиагреганты, антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов, метаболические и нейропротекторные средства.

По данным Регистра НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9% больных, дизартрия - у 13,4%. Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация продолжается до 2-3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики [19]. На первом этапе целью является восстановление понимания отдельных слов и способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе - понимания внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и во время обычных бытовых контактов.

На первом этапе восстановления собственной речи происходит обучение называнию отдельных предметов и действий с использованием картинок, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз; следующий этап восстановления - диалог; на конечном этапе - обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного). В остром периоде заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15-20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30-45 мин. Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга.

Когнитивные расстройства часто наблюдаются у больных, перенесших инсульт. Они проявляются нарушениями памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. К сожалению, этому аспекту ОНМК уделяется достаточно мало внимания, при том что коррекция когнитивных нарушений во многом определяет исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента. Нарушения памяти, по данным разных авторов, наблюдаются у 23-70% больных в первые 3 мес после инсульта. Так, по данным И.В. Дамулина [20], частота когнитивных нарушений у больных, перенесших инсульт, достигает 68%. К концу 1-го года число больных с нарушениями памяти уменьшается до 11-31%. Частота деменции у больных после перенесенного инсульта достигает 26%, причем с возрастом она имеет тенденцию к увеличению [14]. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые 3 мес после инсульта в 9 раз выше, чем у лиц без инсульта [21]. Частота развития недементных когнитивных нарушений еще большая.

Причинами выраженных когнитивных нарушений вплоть до деменции могут быть массивные кровоизлияния и обширные инфаркты; множественные инфаркты; единичные, относительно небольшие инфаркты с очагом в функционально значимых зонах мозга: переднемедиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, в области бледного шара [22]. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а восстановление когнитивных функций наблюдается у ⅓ больных к концу острого периода инсульта [23]. Степень регресса бывает разной и зависит от локализации инфаркта, его расположения в доминантном или субдоминантном полушарии, одно- или двустороннего поражения, наличия предшествующего поражения мозга, которое до инсульта было асимптомным. Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: непосредственно после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отдаленном периоде (отставленные постинсультные когнитивные нарушения, обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным, чаще альцгеймеровским процессом, активирующимся в связи с нарастающими ишемией и гипоксией).

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают в 3 раза смертность [4] и риск повторного инсульта, а также выраженность функциональных нарушений, значительно затрудняют реабилитацию. Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения.

Одним из препаратов, используемых у данной категории больных, является ницерголин (сермион, Pfizer), по своему строению представляющий гидратированное полусинтетическое производное эрголина (содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты). Фармакотерапевтическая эффективность этого препарата определяется двумя основными фармакологическими свойствами: α-адреноблокирующим действием, приводящим к улучшению кровотока, и прямым воздействием на церебральные нейротрансмиттерные системы - норадренергическую, дофаминергическую и ацетилхолинергическую. Ницерголин применяется для лечения цереброваскулярной недостаточности, когнитивных нарушений у пожилых, включая различные формы деменции, а также ряда других нарушений, преимущественно сосудистого характера [24-31].

Основным физиологическим эффектом ницерголина как α-адреноблокатора является снижение тонуса периферических сосудов и системного АД, при этом рекомендуется учитывать возможность умеренного снижения АД, которое, как правило, возникает на фоне быстрого внутривенного введения препарата на 5-15-й минуте. Наличие такой кратковременной реакции не должно служить поводом для отмены препарата. Всем α-адреноблокаторам присущ высокий эффект первой дозы, и некоторые авторы полагают, что его степень можно считать предиктором эффективности дальнейшей терапии, однако при последующем применении препарата отмечается постепенное ее снижение [32].

Эффективность сермиона была изучена в серии клинических рандомизированных исследований, проведенных с учетом всех современных требований доказательной медицины. В 80-90-е годы ХХ века было проведено 11 двойных слепых плацебо-контролируемых исследований сермиона, в которых участвовали в общей сложности 1260 пациентов из разных стран мира. Сермион назначался пациентам с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, на ранних стадиях болезни Альцгеймера и при нарушениях памяти и внимания инволюционного генеза. На фоне терапии отмечались клинически и статистически значимый положительный эффект в отношении когнитивных функций, регресс поведенческих нарушений, повышение самостоятельности пациентов в повседневной жизни. Таким образом, клиническое применение сермиона базируется на надежной доказательной базе [28, 31]. При постинсультных нарушениях помимо улучшения в когнитивной сфере, что подтверждается данными нейропсихологического обследования и исследования когнитивного вызванного потенциала P300, у пациентов отмечено также уменьшение выраженности постинсультного двигательного дефекта [30]. Наиболее значительный результат наблюдался у больных с меньшей степенью гемипареза. Использование сермиона у пациентов, перенесших инсульт, улучшает течение реабилитационного периода, ускоряет восстановление как когнитивных, так и двигательных функций, положительно сказываясь в конечном итоге на качестве их жизни.

Большое значение при выборе препарата имеет безопасность. Сермион -полусинтетическое производное эрголина, и нежелательные явления, возникающие на фоне его приема, типичны для всего класса производных спорыньи. При этом результаты проведенных исследований показывают, что препарат хорошо переносится пациентами, в том числе пожилого возраста. В подавляющем большинстве случаев каких-либо нежелательных явлений не возникает, что, скорее всего, связано с механизмом его действия. Наблюдаемые нежелательные явления носят преходящий характер, легко выражены, при этом отмены препарата не требуется [33].

Подводя итог, подчеркнем, что полноценная реабилитация больных, перенесших инсульт, заключается в комбинированном и координированном проведении медико-социальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и профессиональной активности больных. В настоящее время не вызывает сомнений, что реабилитация больных, перенесших инсульт, потенциально эффективна, причем ни возраст больных, ни наличие сопутствующих инсульту неврологических и соматических заболеваний, ни значительная выраженность постинсультного дефекта не являются факторами, исключающими эффективность реабилитационных мероприятий. Следует отметить, что успех проводимых в последующем реабилитационных мероприятий в немалой степени определяет максимально раннее начало терапии. Наиболее значительное восстановление возможно в первые 3 мес от развития инсульта; после 6 мес, как правило, возможно только незначительное улучшение, однако у ряда больных процесс восстановления может продолжаться и более длительный период времени.