От длительности и эффективности реабилитации зависит качество ремиссии и жизни пациента. Для проведения успешной реабилитации необходимо сформировать мотивацию на включение в реабилитационно-профилактическую программу, дезактуализировать патологическое влечение к алкоголю и тем самым предупредить рецидив болезни. На сегодняшний день имеется много методов психотерапии и фармакотерапии, однако рецидив алкогольной зависимости достаточно высок. Так, по данным P. Balbinot и соавт. [1] частота срывов после реабилитации составляет от 57 до 75%. Эти процентные соотношения варьируются в зависимости от интенсивности и продолжительности лечения. Кроме того, показатели воздержания постепенно снижаются с течением времени. Видимо в достижении стабильной ремиссии имеют значение не только проводимая комбинированная адекватная психотерапия и фармакотерапия, но и конституционально обусловленные индивидуальные особенности организма, индивидуальная предрасположенность личности к аддиктивным расстройствам. Так, A. Koopmann и соавт. [2] рекомендуют для предупреждения рецидива квалифицированно лечить синдром отмены вместо физической детоксикации.

Органические психические расстройства (ОПР), коморбидные алкоголизму, влияют друг на друга, изменяют развитие и течение как органических психических расстройств, так и алкоголизма, воздействуют на прогредиентность процесса, формирование ремиссии, ее стойкость и прогноз [3—8], обусловливая высокий риск рецидива. Возможно, и возраст возникновения алкоголизма оказывает влияние на течение ОПР у лиц среднего и пожилого возраста [3].

Несмотря на имеющиеся на сегодняшний день научные исследования касательно проведения адекватной реабилитации для достижения стабильной ремиссии, вопрос этот остается недостаточно изученным, в связи с чем актуальность этой проблемы не вызывает сомнения [9—12].

Цель исследования — оценка эффективности программы реабилитации для лиц с первичными ОПР, осложненными алкоголизмом в среднем и пожилом возрасте.

Материал и методы

Исследование проводилось в ГБУЗ «Подольский наркологический диспансер» МЗ Московской области, г. Подольск с 2019 по 2022 гг.

Объектом исследования являлись 83 пациента мужского пола в возрасте 67,5±7,2 года с ОПР, осложненными алкогольной зависимостью II стадии. Пациенты были разделены на две группы с учетом возрастного параметра манифестации болезни. Это были лица, перенесшие различные патологические факторы риска (антенатальные, интранатальные, постнатальные, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др.) с формированием органического поражения головного мозга, у которых в последующем церебрастеническая симптоматика была скомпенсирована за счет своевременной и долгосрочной нейрометаболической терапии. В 1-ю группу вошло 49 больных (59%), у которых возобновление симптомов ОПР возникло в возрасте 38,2±2,0 года, а алкогольная зависимость (АЗ) сформировалась в среднем возрасте — 53,8+1,2 года. Во 2-ю группу вошли 34 пациента пожилого возраста (41%), у которых возвращение симптомов ОПР возникло в возрасте 46,5±2,2 года, а алкогольный синдром отмены (АСО) сформировался в пожилом возрасте — 66,8+0,9 года. Группы были сопоставимы по возрасту и социально-демографическим показателям.

Критерии включения: мужской пол, органическое поражение головного мозга (F06.6, по МКБ — 10), осложненное алкогольной зависимостью II стадии, церебрастеническая симптоматика в состоянии компенсации.

Критерии исключения: сопутствующие эндогенные психические заболевания, тяжелые органические поражения головного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, сочетанное злоупотребление алкоголя с другими психоактивными веществами (ПАВ), кроме табака.

Верификация диагноза осуществлялась на основе оценки актуального психического и наркологического состояния, данных анамнеза из материалов медицинской документации, субъективных данных.

Были использованы методы: социологический (анкетирование) — «Анамнестическая карта пациентов пожилого возраста с органическими психическими расстройствами, коморбидные алкогольной зависимостью» (данные анамнестические и катамнестические, раннего онтогенеза, типичных клинических синдромов) [13]; клинико-катамнестический (сбор анамнеза, динамическое наблюдение); оценка психического статуса в динамике с использованием: объективной шкалы квантифицированной оценки выраженности психопатологических расстройств [14]; клинической шкалы оценки патологического влечения к алкоголю В.Б. Альтшулера [15]; шкалы анозогнозии М.В. Деминой [16]; «Опросника оценки качества ремиссии в удаленных и труднодоступных регионах» (ООКРУТР) в стадии формирования ремиссии [17]. Дополнительно собирали информацию из детских амбулаторных карт пациентов, в которых были отмечены в дошкольные годы и вплоть до старших классов жалобы на эмоциональную неустойчивость, раздражительность, капризность, неусидчивость, отвлекаемость, трудность концентрации внимания, быструю смену настроения, быструю утомляемость при незначительных нагрузках, головные боли и слабость, различные нарушения сна (засыпание, пробуждение), метеозависимость, плохую переносимость поездок.

Проведение исследования одобрено комитетом по этике научных исследований 18 ноября 2020, протокол №6 ФГАОУ «Российский университет дружбы народов». Пациенты при включении в исследовательскую выборку заполняли информированное согласие.

Статистический анализ. Для статистического анализа, обработки данных применили параметрический и непараметрический методы [18,19]. Для установления статистической достоверности различий в случаях, подчиняющихся закону нормального распределения, использовался параметрический t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок. U-критерий Манна—Уитни использовали для оценки различий между двумя независимыми выборками по уровню какого-либо количественного признака. Для корреляционной связи между двумя показателями, измеренными в количественной шкале, использовали критерий корреляции Пирсона. Для сравнения количества процентных данных (долей) применили Критерий хи-квардрат.

Результаты

При изучении детских амбулаторных карт пациентов, предъявляющих соответствующие жалобы, были подтверждены данные об органическом поражении головного мозга (в соответствии с классификацией МКБ-10 «Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство», F06.6), на основе клинических и инструментальных методов обследования (рентген, электроэнцефалограмма). В последующем, при своевременно проведенной нейрометаболической терапии, педагогической и психологической коррекции, наличии хороших индивидуальных возможностей организма, достаточной сопротивляемости, выносливости, хороших социальных условий и требований в зависимости от возраста и способностей, в большинстве случаев наступала компенсация возникших первичных органических психических расстройств к моменту совершеннолетия [20—27].

Однако с началом злоупотребления алкоголем и наличием, возможно, экзогенных вредностей (психогенных, соматогенных), наступал возврат психопатологических и соматовегетативных нарушений без усложнения клинической картины (возможно неустойчивая компенсация).

Предложенная программа реабилитационно-профилактической помощи состояла из трех этапов: I этап — адаптационный (психофармакологический, лечебно-оздоровительный), II этап — интеграционный (психотерапевтический, выработка новых паттернов поведения), III — стабилизационный (психопрофилактический). Затем проводилась оценка результатов реабилитационной программы. Психофармакологический комплекс направлен на проведение этиопатогенетической фармакотерапии и психического статуса, проводился всем больным в течение 14 дней и состоял из двух этапов: I этап (5—9 дней) — купирование синдрома отмены и его отставленных явлений, устранение побочных эффектов, соматических, агрипнических, аффективных, невротических и неврозоподобных расстройств (табл. 1); II этап (5—9 дней) — активное проведение восстановительной терапии, индивидуальной рациональной психотерапии, подготовка к вхождению в реабилитационно-профилактическую программу.

Таблица 1. Базовая медикаментозная терапия

Лечебно-оздоровительный комплекс включал физиотерапевтическую процедуру — транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапии), суть которой состоит в избирательной и дозированной активации структур, продуцирующих эндогенные опиоидные пептиды — β-эндорфин. Процедура проводилась в течении 5—7 дней продолжительностью 20 минут, использовался импульсный ток силой от 1 до 3 мА. Процедуры применяли на этапе отмены антидепрессантов, нейролептиков, анксиолитика, сеансов психотерапии и психокоррекции.

Психотерапевтический комплекс включал групповую психотерапию в небольших группах — 7—12 человек (нейролингвистическое программирование (НЛП), рациональная, личностно ориентированная, когнитивно-поведенческая психотерапия, аутотренинг, арт-терапия, музыкотерапия, бихевиоральная, гипноз, кодирование по А.Р. Довженко, семейная терапия) [28—38]. Первые встречи с пациентами были направлены на проведение мотивационной психотерапии (создание мотивации на ведение трезвого образа жизни) [39—45] После двух проведенных сеансов мотивационной психотерапии больные 1-й и 2-й групп давали согласие на вовлечение в программу реабилитации соответственно в 73,5% (n=36) и 85,3% (n=29) случаев. Все указанные методы психотерапии применялись с учетом психического статуса, характерологических особенностей пациентов, мотивированности к тому или иному методу.

В зависимости от преобладания того или иного компонента ПВА проводили дифференцированную психотерапию. В случае преобладания идеаторного компонента [46] психотерапевт показывал взаимосвязь между мышлением, эмоциями и поведением с использованием неприятных и приятных искусственно вызванных образов, помогал пациенту управлять своим настроением, изменив содержание своих мыслей, что позволяло пациенту управлять своими мыслями, чувствами, воздержаться от употребления алкоголя при возникновении влечения. Далее работали над когнитивными ошибками: психотерапевт помогал пациенту выявить «ошибки мышления» с установлением последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на влечение к алкоголю существует интервал времени, когда непроизвольно возникают «автоматические мысли» — «ошибки мышления».

При преобладании аффективного компонента влечения психотерапевт просил пациента рассказать о всех своих негативных чувствах. Прослеживали связи между эмоциями и патологическим влечением, говорили о последствиях психического и физического здоровья в случае употребления алкоголя («горячий стул», «пустой стул»).

В случае преобладания поведенческого компонента влечения к алкоголю пациента учили анализировать ситуации и причины, предшествующие «алкогольному поведению», а также их проявления и последствия, развивали способность управлять эмоциями и сказать «нет», осуществлять и оценивать принятые решения, овладевать социальными навыками (коммуникация, количественное мышление).

В зависимости от преобладания типа доминирующего инстинкта, акцентуации характера и ведущей психологической защиты были эмпирически установлены наиболее эффективные виды психотерапии [47]. При сочетании доминантного типа доминирующего инстинкта с эпилептоидной акцентуаций характера и ведущей психологической защитой «рационализация» результативным было использование когнитивно-поведенческой психотерапии по Бэку; эгофильного типа доминирующего инстинкта с сенситивной акцентуацией характера и ведущей психологической защитой «компенсация» — применение когнитивно-поведенческой психотерапии по Бэку, элементов психодрамы по Д. Морено, суггестивной терапии; дигнитофильного типа доминирующего инстинкта с лабильной акцентуаций характера и ведущей психологической защитой «отрицание» — патогенетической арттерапии с использованием метафорического рисунка («Динамическое влечение» выражали в изображении дерева с последующим его уничтожением), сугестии, гештальт-терапии, генофильного типа доминирующего инстинкта с шизоидной акцентуаций характера и ведущей психологической защитой «проекция» — применение когнитивно-поведенческой арт-терапии.

Психотерапевтические воздействия проводили дифференцированно, в зависимости от их характерологических особенностей. Лицам с неустойчивыми и психастеническими личностными особенностями необходимо было улучшить и поднять их психоэмоциональное состояние, мобилизовать волевые качества. Пациентам с истерическими и возбудимыми личностными особенностями применяли техники, направленные на стабилизацию аффективных перепадов. У больных с шизоидными типами личностных особенностей целесообразно воздействовать на их мыслительную сферу, научить получать положительные эмоции без алкоголя, а гипертимным типом личности — при проведении психокоррекции воздерживаться от директивных методов, обращать внимание на удержание дистанции. Лицам с конформными типами личностных особенностей техники психотерапии были направлены на формирование убеждений, стереотипов, установок, привычек для повышения уверенности в своих силах, поиска позитивных ресурсов, улучшения своей жизни. Пациентам с сенситивными и лабильными типами личностных особенностей акцент делали на техники, позволяющие стимулировать личностный рост, повысить доверие себе и окружающим, открытость, способность принимать свои чувства и переживания без страха и освободиться от влияния внешних факторов и мнений, жить своей жизнью. Эффективность психотерапии у лиц с эпилептоидной акцентуацией характера повышалась, если мотивированное внушение сначала затрагивало их положительные личностные особенности, чувство собственного достоинства, самолюбия, а далее переходили к внушениям коррегирующего, воспитывающего характера, а больным с циклоидным типом личности упор делали в пользу проведения поведенческой и рациональной индивидуальной психотерапии. При преобладании астено-невротического типа личности психокоррекционная работа была направлена на укрепление физического и психического здоровья, развитие уверенности в себе, чередование физических и умственных нагрузок, повышение самооценки. У всех пациентов формировали мотивацию на здоровый образ жизни, активацию собственных жизненных установок и поведения. Применяли сочетание бихевиорального метода (выработка аверсии к запаху и вкусу алкоголя — ежедневный прием не менее 1 раза в день крепкого отвара чабреца в виде чая) с когнитивно-поведенческой психотерапией [48, 49]. Использовались техники нейролингвистического программирования [50—53] (табл. 2).

Таблица 2. Применение техник нейролингвистического программирования в зависимости от личностных особенностей пациентов

Кодирование по А.Р. Довженко [29] проводили лицам 1-й и 2-й групп при их согласии, соответственно у 58,3% (n=21) и 44,8% (n=13) человек. Это были лица с эпилептоидной, шизоидной, истероидной, психастенической и смешанной акцентуацией характера и с преобладанием социально-психологических (традиционные) и личностных (атарактические) мотивов потребления алкоголя.

Длительность психокоррекционной работы с пациентами составила 60 занятий, из них 30 в виде индивидуальных (2 занятия из них — мотивационная терапия Миллера) и 30 групповых занятий, из которых 6 занятий для апробирования полученного опыта. В первые 3 мес. проводили 2 занятия в неделю — одно в виде индивидуальных, а второе — в виде групповых, в последующие 9 мес. — 1 раз в неделю: 1-ю неделю индивидуальные занятия, 2-ю — групповые. Занятия длились по 45 мин.

Семейная терапия [43] проводилась 1 раз в 2 недели в форме лекций, дискуссий, сеансов индивидуальной и групповой психотерапии в течение 6 мес. и была направлена на разрушение патологических стереотипов, улучшение социальных навыков, преодоление явлений созависимости.

Психопрофилактический комплекс (стабилизационный) состоял из ряда амбулаторных мероприятий (психотерапевтическая и социальная поддержка), при необходимости — лечение соматических заболеваний, и был направлен на профилактику срыва и распознавание его предвестников, гармонизацию межличностных и семейных отношений, формирование ассертивного поведения (лекции, семинары, круглые столы, тематические фильмы), формирование реалистичного плана жизни, участие в семейных сессиях. Проводился 1 раз в неделю.

Поскольку у лиц 1-й и 2-й групп преобладали внутренние биофизиологические (неспецифические) факторы риска [4, 44, 45], акцент в терапии делали на фармакотерапию, а психотерапия носила дополнительный характер. После купирования синдрома отмены и его отставленных явлений в течение двух недель назначали: во внутрь — тофизопам, 50—300 мг/сут, при необходимости алимемазин 15 мг/сут; этилметилгидроксипиридина сукцинат 750 мг/сут; адеметионин 400 мг/сут.; церебролизин 10 мл/в/в струйно. Акатинол мемантин (10 мг/сут одноразово) в сочетании с галантамином гидробромидом (8 мг/сут одноразово), а также средства противорецидивной терапии — цианамид (мидзо) внутрь по 12 капель (36 мг цианамида) 2 раза/день (курсами) в течение 6 мес.

Эффективность предложенной программы оценивали по длительности периода дезактуализации аддиктивного поведения и синдрома ПВА, восстановлению семейных отношений, повышению социально-бытовых условий жизни. Результаты, полученные в ходе 12-месячной программы у больных двух групп представлены в табл. 3—5.

Таблица 3. Квантифицированная шкала комплексной оценки психопатологических расстройств в динамике на этапах ремиссии внутри каждой группы больных и между группами и динамика патологического влечения по шкале Альтшулера В.Б., баллы М±m

Примечание: * — p<0,05 — по отношению к исходу внутри каждой группы больных; ** — p<0,05 — по отношению к 6 мес. ремиссии внутри каждой группы больных; ^ — p<0,05 — по отношению к исходу между больными 1-й и 2-й группами; ^^ — p<0,05 — по отношению к 6 мес. ремиссии между больными 1-й и 2-й группами; # — p<0,05 — по отношению к 12 мес. ремиссии между 1-й и 2-й группами.

Таблица 4. Динамика выраженности уровня критического отношения к заболеванию в ремиссии, баллы М±m

Примечание: * — p<0,05 — по отношению к 0—3 мес. внутри каждой группы; ** — p<0,05 — по отношению к 4—6 мес. внутри каждой группы.

Таблица 5. Динамика оценки субъективного восприятия качества жизни в ремиссии, баллы, М±m

Примечание: * — p<0,05 — по отношению к исходу внутри группы

У лиц 1-й группы через 6 мес. проведения реабилитационных мероприятий уменьшилась выраженность (p<0,05) эмоционального и вегетативного компонента ПВА, депрессии, тревоги, дисфории от умеренно выраженной до легкой степени выраженности, спустя 12 мес. — проявления психопатоподобного синдрома и вегетативного компонента редуцировались, а остальные исследуемые показатели были незначительной интенсивности. У больных 2-й группы через 6 мес. прохождения программы реабилитации выраженность эмоционального компонента ПВА, тревоги, дисфории, астении уменьшилась (p<0,05) от умеренно выраженной до легкой степени выраженности, спустя 12 мес. проявления эмоционального и идеаторного компонента ПВА, тревоги, астении оставались незначительной интенсивности, а остальные показатели психопатологических расстройств редуцировались (см. табл. 3). Дисфорические реакции у пациентов 1-й и 2-й групп возникали в рамках психоорганического синдрома. Таким образом, общий балл выраженности интенсивности психопатологических расстройств между лицами 1-й и 2-й групп исходно и на всех этапах реабилитации (6 и 12 мес.) статистически достоверно не отличался и был соответственно: умеренной, умеренной и незначительной интенсивности, хотя в количественном отношении у лиц 1-й группы он был выше (p<0,05).

Важным моментом на стадии формирования ремиссии была сохраняющаяся анозогнозия (шкала М.В. Деминой) [16], которая являлась предвестником рецидива алкоголизма (см. табл. 4).

Исходно, с момента вступления в программу реабилитации, через 6 и 12 мес. между пациентами 1-й и 2-й групп на этапах статистически значимых изменений критического отношения к болезни не отмечалось. Через 6 мес. критическое отношение к болезни у лиц обеих групп повысилось (p<0,05) относительного фонового значения, а 8,3% (n=3) и 13,7% (n=4) пациентов соответственно 1-й и 2-й группы видоизменили свое отношение к употреблению алкоголя, тяготели к приобщению к пьющим компаниям и питейным традициям, что и явилось причиной срыва — балльная оценка критического отношения к болезни составила соответственно 31±1,0 и 29,75±1,7 балла. Через 12 мес. у пациентов 1-й и 2-й групп наблюдалось повышение уровня критического отношения к болезни (p<0,05) относительно исхода и 6 мес. ремиссии, а соответственно у 12,1% (n=4) и 8% (n=2) пациентов наступил рецидив болезни. У данных лиц балльная оценка критического отношения к болезни равнялась соответственно 30,5±1,5 и 31±1,0 балла.

Исходно у пациентов 1-й группы оценка субъективного восприятия качества жизни свидетельствовала о ремиссии среднего качества. Ситуативно возникало снижение настроения, отмечался средний уровень жизненной энергии и сил, периодически возникающее ПВА. Через 6 мес. ремиссия оставалась среднего качества, периодически возникали тревога, дисфория, ситуативное снижение настроения, ПВА. Пациенты отмечали удовлетворительное качество реализации своих жизненных планов, незначительно выраженный астенический симптомокомплекс. Через 12 мес. ремиссия оставалась среднего качества, несмотря на редукцию вегетативного компонента ПВА и дисфории, хотя намечалась тенденция к росту балльной оценки.

Оценка субъективного восприятия качества жизни у лиц 2-й группы перед вступлением в программу реабилитации свидетельствовала в пользу ремиссии среднего качества. Пациенты отметили наличие периодически возникающего сниженного фона настроения, ПВА, слабости, среднего уровня жизненной энергии и сил. Спустя 6 мес. ремиссия у пациентов была среднего качества. Пациенты отмечали периодически возникающую тревогу и ПВА с незначительно выраженным вегетативным, идеаторным и поведенческим компонентом, ситуативно сниженный фон настроения, реализацию своих задуманных планов оценивали как удовлетворительную. Через 12 мес. наступала редукция вегетативного и поведенческого компонента ПВА, дисфории и наблюдалось повышение балльной оценки субъективного восприятия качества жизни. Полученная балльная оценка свидетельствовала о начале ремиссии высокого качества.

Из опросника были исключены 8 и 9 вопросы, поскольку пациенты не работали, следовательно, общая балльная оценка уменьшалась от 1 до 4 баллов за каждый вопрос.

Заключение

Предложенная поэтапная дифференцированная программа лечебной и реабилитационно-профилактической помощи с подбором соответствующей психотерапевтической тактики в зависимости от характерологических особенностей пациентов, преобладания типа доминирующего инстинкта, акцентуации характера и ведущей психологической защиты, а также с учетом внутренних биофизиологических (неспецифических) факторов риска, показала свою эффективность и позволила у значительного количества лиц пожилого возраста с первичными ОПР, осложненными алкоголизмом, уменьшить интенсивность психопатологических расстройств и патологического влечения до незначительной выраженности, повысить уровень критического отношения к болезни, улучшить семейные отношения, повысить социально-бытовые условия жизни и добиться у больных 1-й группы ремиссии среднего качества, а у лиц 2-й группы — ремиссии высокого качества.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.