Хорошее качество сна является крайне важным компонентом общего здоровья пациента с эпилепсией, но, к сожалению, оно часто упускается из виду. Между тем пациенты с эпилепсией часто жалуются на сонливость в дневное время и плохой сон [1].

В подтверждение сказанного приведем одно из последних эпидемиологических исследований [2], в котором была установлена высокая распространенность расстройств сна при эпилепсии. Это было контролируемое перекрестное исследование, в котором участвовало 150 амбулаторных неврологических центров. В исследование включали пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. С начала заболевания они получали 2 противоэпилептических препарата (ПЭП). Выборка включала 237 пациентов с нерезистентной фокальной эпилепсией (1-я группа) и 264 пациента с резистентной формой фокальной эпилепсии (2-я группа). У пациентов 1-й группы в 22% случаев, 2-й группы в 45% были выявлены расстройства сна (р<0,0001).

У больных резистентной эпилепсией было более низкое качество жизни (по QOLIE-10) по сравнению с пациентами 1-й группы (р<0,001). Кроме того, была отмечена положительная достоверная корреляция между качеством жизни и качеством сна.

В работе E. Louis [3] было установлено, что сон играет двоякую роль по отношению к эпилепсии. С одной стороны, некоторые фазы сна являются антиэпилептическими - в большинстве случаев это δ-сон и фаза быстрого сна, с другой стороны, 2-я стадия фазы медленного сна может провоцировать эпилептическую активность. Эти данные, по мнению автора, следует интерпретировать с учетом того, что у здорового человека последняя из стадий представляет собой своего рода набор пароксизмальных элементов: вертексные острые потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (λ-волны сна), К-комплексы и др.

Нами ранее [4] при полисомнографическом исследовании у больных эпилепсией сна были выявлены увеличение общей длительности сна и представленности в его структуре 2-й стадии, увеличение количества «сонных веретен» и их бо`льшая синхронизация (амплитуда, длительность) по сравнению с больными эпилепсией бодрствования. Было установлено, что структура сна больных эпилепсией бодрствования отличается увеличением представленности δ-сна и уменьшением в его структуре частоты спонтанных активационных сдвигов. При качественном анализе δ-сна была выявлена бо`льшая синхронизация δ-ритма (δ-индекс, амплитуда) у этой группы больных. Обнаружены характерные особенности функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии сна и бодрствования. При эпилепсии бодрствования отмечена также недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях: и в бодрствовании, и во сне. У больных эпилепсией сна отмечается усиление таламокортикальной синхронизации во время сна. Помимо нейрофизиологических были выявлены и некоторые клинические особенности эпилептических приступов в аспекте состояний сна бодрствования. Было отмечено, что эпилепсия бодрствования чаще характеризуется левополушарным расположением эпилептического очага, идиопатическими генерализованными формами эпилепсии и двигательными феноменами в приступе; эпилепсия сна проявляется чаще парциально-генерализованными приступами, в приступе отмечаются сенсорные феномены, и очаг расположен преимущественно в правом полушарии. При возникающих во сне приступах прогноз заболевания более благоприятен в случае генерализованных тонико-клонических приступов по сравнению с парциальными.

Что касается эпилепсии бодрствования, то в этих случаях она одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, тогда как эпилепсия сна-бодрствования (асинхронные приступы) в 1,5 раза чаще возникает у мужчин.

В современной литературе различают 4 основных типа эпилептических приступов, наиболее часто встречающихся во время сна: 1) генерализованные тонико-клонические; 2) комплексно-парциальные с началом из лобной доли; 3) комплексно-парциальные с началом из височной доли; 4) тонические.

Установлено [5-7], что нарушать сон могут пароксизмальные феномены не только эпилептической природы, но и возникающие во сне неэпилептические пароксизмы. К последним можно отнести парасомнии, ночной миоклонус, двигательные нарушения - периодические движения ног во сне и бруксизм, сноговорение, ночной энурез. Нельзя исключать также влияния ПЭП.

ПЭП и эпилептические приступы могут воздействовать на архитектуру сна, что ведет к его нарушениям и дневной сонливости. M. Sammaritano и A. Sherwin [8] указывают, что некоторые ПЭП могут оказывать пагубное влияние на сон. К таковым относятся бензодиазепины, барбитураты, фенитоин; а другие, например габапентин, напротив, способны улучшать сон. Все ПЭП «старой» генерации и некоторые «новые» ПЭП могут оказывать существенное модулирующие влияние на физиологию сна. Большинство «старых» ПЭП редуцируют REM- и медленноволновой сон, увеличивая долю фаз 1 и 2 NREM-сна. G. Gigli и соавт. [9] установили, что карбамазепин сразу после применения временно снижает фазу быстрого сна, но в дальнейшем мало влияет на архитектуру сна. По N. Foldvary и соавт. [10], ламотриджин редуцирует медленноволновой сон, одновременно увеличивая 2-ю фазу сна и REM-периоды без существенных субъективных признаков инсомнии.

Если страдающий эпилепсией пациент нуждается в политерапии ПЭП, то, как правило, в этом случае имеет место фармакорезистентная форма заболевания. Это подтверждают данные ряда исследований [11, 12], в которых было установлено, что степень тяжести инсомнии имеет тесную связь с полипрагмазией. При этом подчеркивается, что инсомния может возникнуть и как следствие самой болезни, либо быть вторичной - как следствие воздействия лекарств.

Расстройства сна у пациентов с эпилепсией могут развиваться в связи с нарушениями гигиены сна, но могут возникать и как первичные расстройства. Но в связи с первым предположением следует заметить, что пациенты с эпилепсией в силу свойственных им особенностей личности выполняют правила гигиены сна более аккуратно. В доказательство можно привести данные одного из исследований [13]. В него были включены 270 пациентов, больных эпилепсией, и 230 здоровых, сопоставимых по возрасту, полу и уровню образования. Все они заполняли опросник для оценки качества сна, включающий 112 вопросов с несколькими вариантами ответов, в том числе для оценки гигиены сна. Процент обследуемых, привычно нарушающих гигиену сна, был значительно выше в контрольной группе по сравнению с группой больных эпилепсией (р<0,05). Кроме того, авторы не обнаружили достоверной связи между формой эпилепсии и/или тяжестью заболевания и выполнением пациентом правил гигиены сна.

N. Foldvary-Schaefer [11] считает, что если у больных имеется постоянная сонливость в дневное время, особенно при монотерапии ПЭП, низкая концентрация ПЭП в сыворотке крови и хорошая эффективность лечения в отношении приступов, то следует заподозрить первичные нарушения сна.

Объективные подтверждения наличия нарушений сна у пациентов с эпилепсией, как известно, получаются при использовании полисомнографии. Она позволяет выявить следующие нарушения: удлинение времени засыпания, увеличение числа ночных пробуждений и нарушения архитектуры сна [14, 15].

В связи с нарушениями сна при эпилепсии следует рассмотреть данные литературы об их связи с депрессией, так как депрессия является наиболее частым коморбидным заболеванием при височной ее форме [16, 17].

Распространенность и причины развития инсомнии в популяции амбулаторных больных эпилепсией изучались M. Vendrame и соавт. [18], которыми соответствующие данные были собраны в период с июля 2010 г. по октябрь 2011 г. В анализ были включены 152 страдающих эпилепсией пациента, средний возраст которых составлял 46 лет (20-88 лет). Сопутствующие расстройства настроения были найдены у 74 (48%) пациентов.

По индексу тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index - ISI) было установлено, что 78 (51%) пациентов страдали инсомнией средней степени тяжести и тяжелой. По данным Питтсбургского индекса качества сна - PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index) вся выборка включала 72% «плохо спящих пациентов» (PSQI>5). И в группе пациентов с инсомнией - группа 1 (по результатам анализа ISI), и в группе «плохо спящих пациентов» - группа 2 (по результатам анализа PSQI ) было больше женщин (58% в обеих группах, р=0,03 и p=0,02 соответственно). В описанных группах преобладали пациенты, получающие политерапию ПЭП (р=0,03 и р=0,04 соответственно). Наиболее часто используемым ПЭП как при монотерапии, так и при политерапии, был леветирацетам. В данном исследовании распространенность жалоб на сон среди пациентов, принимающих различные ПЭП, не отличалась. Более низкое качество сна и тяжелая степень инсомнии были связаны с бо`льшим числом принимаемых ПЭП и степенью тяжести депрессии по шкале Бека.

Принято считать [19-21], что депривация сна связана с увеличением возбудимости коры и соответственно повышением риска возникновения приступа. Поэтому особый интерес представляют нейрофизиологические аспекты нарушений сна при эпилепсии. Среди неинвазивных нейрофизиологических методов, позволяющих оценить возбудимость моторной коры, а также изменение процессов внутрикоркового торможения и возбуждения, большое место занимает транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) [22]. В эпилептологии при проведении ТМС наиболее информативным показателем является порог вызванного моторного ответа (ВМО) - величина интенсивности стимула, выражаемая в процентах от максимальной интенсивности, при которой регистрируется минимальный (но с амплитудой не менее 30 мкВ) ВМО. Было выявлено, что порог ВМО отражает состояние возбудимости моторной коры головного мозга человека [23].

Нами [24, 25] была обнаружена корреляция сниженного порога ВМО (ниже 40%) со следующими клиническими признаками: наличие фебрильных судорог в анамнезе, физиологические миоклонии засыпания, выявляемая клинически повышенная нервно-мышечная возбудимость. Эти признаки традиционно рассматриваются как факторы, свидетельствующие о повышенной нейрональной возбудимости у больных парциальной эпилепсией, также как и у пациентов с генерализованной эпилепсией, у которых такое состояние мозга обусловлено генетически. Факт наличия эпилептического очага при парциальной эпилепсии влияет на кору головного мозга, расположенную вне очага, независимо от активности эпилептического процесса (наличие или отсутствие приступа); это, в свою очередь, ведет к снижению ингибиторных и облегчению возбуждающих влияний на ипсилатеральную моторную кору, даже если эпилептический очаг там не находится. Таким образом, были получены данные, свидетельствующие об изменениях функционального состояния коры и, соответственно, порога ВМО у больных эпилепсией.

Когда человек долго бодрствует (и сокращается время сна), он становиться сонливым, что может проявляться снижением бдительности, появлением чувства усталости. Объективно длительное бодрствование приводит к нарушениям производительности на всех уровнях, которые можно наблюдать как по увеличению времени реакции для решения простых задач, вплоть до нарушений когнитивных функций высокого порядка, в том числе способности к обучению. Следует, однако, принимать во внимание, что степень возбудимости коры может существенно меняться в зависимости от времени бодрствования, что особенно важно для больных эпилепсией. В экспериментах на животных in vitro и in vivo были найдены доказательства потенцирования распространенности синаптических процессов во время бодрствования, что ведет к постепенному накоплению возбудимости коры. Длительное бодрствование вызывает увеличение частоты и амплитуды миниатюрных возбуждающих постсинаптических токов в корковых слоях и числа и размера центральных синапсов у Drosophila melanogaster. У крыс в состоянии бодрствования было показано увеличениедоли работающих нейронов в нейронной сети и усиление синхронизации работы нейронов коры [19].

Современные исследования [19, 26] показывают, что у здоровых людей и пациентов с эпилепсией сон играет важную роль в регуляции процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, а укорочение сна, нарушающее эти процессы, может вызывать не только судороги, но и галлюцинации, и депрессию.

При рассмотрении вопросов коррекции расстройств сна у пациента с эпилепсией прежде всего следует указать на необходимость проведения тщательного анализа истории болезни в аспекте выявления всех возможных причин нарушений сна, а при назначении противоэпилептической терапии оценить возможные побочные эффекты ПЭП, особенно если речь идет о политерапии. При оценке психического состояния больного важно также обратить пристальное внимание на возможность наличия у него депрессии. При депрессии необходимо назначение антидепрессантов, которые могут положительно влиять не только на аффективные расстройства, но и нормализовывать сон.

В схему лекарственной терапии собственно инсомнии могут входить снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон), которые позволяют достигать достаточно быструю компенсацию сна. К препаратам, которые можно рекомендовать в данной ситуации, относится донормил - блокатор гистаминовых H1-рецеп­торов из группы этаноламинов. Он оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие, при этом выраженность оказываемого им седативного эффекта сопоставима с барбитуратами. Препарат сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не изменяя его архитектуру. Длительность действия донормила - 6-8 ч. Его назначают взрослым внутрь в дозе 15 мг за 15-30 мин до сна не более 3-5 дней. Следует, однако, иметь в виду, что имеется ряд противопоказаний: закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы, возраст до 15 лет [27].

К несомненным преимуществам донормила относят следующие [28]: восстановление физиологической структуры сна; отсутствие синдрома отмены; важно также, что донормил не относится к категории строго учетных препаратов.

Хотелось бы обратить внимание и на нелекарственные методы лечения инсомнии. Речь идет о соблюдении гигиены сна, психо-, физио- и фототерапии.

Заканчивая обзор данных литературы, можно констатировать, что сон и эпилепсия связаны по нескольким механизмам: 1) медленноволновой сон может активизировать спайковую активность в мозге и приступы; 2) приступы и применение ПЭП могут вызывать фрагментацию сна; 3) коморбидные нарушения сна могут привести к снижению качества жизни и увеличить медицинские риски у страдающих эпилепсией пациентов; 4) имитировать эпилептические приступы могут парасомнии, что важно учитывать при диагностике и в случаях неэффективности терапии. Для более точной диагностики нарушений сна, особенно в ночное время, необходимо использовать видео-ЭЭГ полисомнографию.

Распознавание и эффективное лечение нарушений сна у пациентов с эпилепсией способны снизить частоту приступов и улучшить их общее состояние и функционирование.