Корешкина М.И.

Центр головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

Новая классификация и стандарты лечения мигрени

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4): 78-81

Просмотров : 270

Загрузок : 19

Как цитировать

Корешкина М. И. Новая классификация и стандарты лечения мигрени. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4):78-81.

Авторы:

Корешкина М.И.

Центр головной боли Международной клиники MEDEM, Санкт-Петербург

Все авторы (1)

Мигрень (М) - одно из распространенных заболеваний, которым страдают до 14,4% населения [1]. Приступы М средней или выраженной интенсивности продолжаются от 4 до 72 ч и сопровождаются тошнотой, фотофобией, фонофобией и снижением активности больного [2, 3]. По влиянию на работоспособность М занимает одно из первых мест среди всех неврологических заболеваний [4].

В ходе эпидемиологического исследования распространенности головной боли в Европе установлено, что 50% пациентов страдают от головной боли, около 15% - от М, 4% - от хронической головной боли напряжения. Наибольшая частота головной боли наблюдается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет [5]. Исследование, проведенное среди 18 000 взрослых жителей Германии в возрасте от 18 до 65 лет, показало, что головную боль в течение последних 12 мес испытывали 55% опрошенных [6]. М была выявлена в 17,9% случаев, чаще у женщин (23,9%), чем у мужчин (11,1%). Хронические головные боли составили 2,6%, среди них хроническая М встречалась в 42,4%, а сочетание М с головной болью напряжения - в 29,1%. В популяционном исследовании, проведенном в 6 регионах Российской Федерации, участвовали 2725 человек в возрасте от 18 до 65 лет [7]. Встречаемость всех типов М в течение 1 года составила 20,8%. К сожалению, только четверть опрошенных пациентов, страдающих М, консультировались по данной проблеме с врачом.

Экономические потери от М велики. Они включают затраты на консультации специалистов, обследование, неотложную помощь и приобретение лекарственных средств. Анализ затрат на лечение 22 млн пациентов с М в возрасте от 20 до 65 лет в США показал, что общая сумма составила 14,4 млрд долларов в год [8]. Прямые расходы (лекарственные препараты, консультации, исследования и госпитализация) составили около 1 млрд долларов, а непрямые расходы превысили 3 млрд долларов. На женщин, страдающих М, приходилось 80% как прямых, так и непрямых расходов. В Европе затраты на одного пациента в год составили 579 евро, что в сумме составляет 27 млрд евро [9]. Анализ расходов в 5 европейских странах показал, что хроническая М требовала затрат в 3 раза больше, чем эпизодическая. Пациенты с хронической М чаще посещают врачей, обращаются за экстренной помощью, получают стационарное лечение и обследования.

Большое внимание уделяется изучению патофизиологических механизмов развития приступа М. Понимание биологических аспектов развития заболевания прошло эволюцию от ранних концепций сосудистой основы М до современных теорий, рассматривающих ее как неврологическое расстройство [10, 11]. Приступ М обусловлен первичной дисфункцией ЦНС, которая активирует тригемино-васкулярную систему с последующим развитием нейрогенного воспаления, дилатации мозговых сосудов и головной боли [12]. Подтверждена сосудистая теория развития приступа М без ауры (МО) на моделях экспериментальной провокации приступа с применением таких вазоактивных субстанций, как тринитрат глицерила (GTN) [13], кальцитонин-генсвязанного пептида (CGRP) [14] и аденилатциклазы, активирующей полипептид-38 (PACAP38) [15], индуцирующих дилатацию и приступ, идентичный М, не отличающийся от обычного приступа. Данные вещества не проникают через гематоэнцефалический барьер, но провоцируют приступы М, что является одним из подтверждений сосудистой теории ее развития [16].

М с аурой (МА) и MO нередко рассматриваются как два разных заболевания с различной этиологией. Наличие или отсутствие ауры не связано с выраженностью головной боли и другими неврологическими симптомами [17]. Аура при М вызывается распространением угнетения активности коры, что подтверждается данными функциональной МРТ во время приступа [18]. Современные исследования показали, что в 73% приступов МА головная боль начинается не после окончания ауры, как это считалось ранее, и как это было указано в критериях ее диагностики в Международной классификации головной боли (МКГБ), а во время самой ауры и может сопровождаться другими симптомами М - тошнотой (51%), фотофобией (88%) и фонофобией (73%). Во время первых 15 мин ауры 56% пациентов отмечали головную боль, соответствующую критериям М [19].

М редко диагностируется, ее лечение во многих странах не достигло удовлетворительного состояния [20, 21]. Установлена гипердиагностика симптоматических головных болей [22, 23]. Для постановки диагноза М необходимо использование критериев МКГБ. За прошедшие годы проведена большая кропотливая работа по уточнению классификации, введению дополнений, позволяющих более точно поставить диагноз и провести дифференциальную диагностику [24]. Итогом стало 3-е издание МКГБ, бета-версия которой опубликована в 2013 г. [25]. Новая версия МКГБ не является окончательной, и работа по ее совершенствованию будет продолжена. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разрабатывает новую редакцию Международной классификации болезней (МКБ-11) и в окончательной редакции МКГБ 3-го издания будут также включены шифры МКБ-11. В новой редакции классификации сохранилось деление на 3 части: первичные головные боли, вторичные головные боли, краниальные невралгии и другие лицевые боли. Всего выделено 14 групп головных болей: 4 - первичных, 8 - вторичных, краниальные невралгии и другие головные боли. В новую версию внесены изменения по МА и хронической М, дополнена глава по головной боли напряжения, критериям диагностики вторичных головных болей.

Классификация носит иерархический характер, и врач самостоятельно решает, на каком уровне будет выставленный диагноз от первого до пятого. Решение зависит от поставленной задачи: для семейного врача достаточно первого или второго уровня, для специалиста центра головной боли необходим четвертый или пятый. При любом варианте пациенту устанавливается диагноз именно той головной боли, которую он имеет в настоящее время или в течение последнего года.

При постановке диагноз должен удовлетворять ряду требований, указанных в критериях диагностики и изложенных под буквами A, B, C и т.д. Последним пунктом критериев всегда является «Не соответствует другому диагнозу по МКГБ 3-го издания», что подразумевает обязательное проведение дифференциальной диагностики. На практике это означает разделение на первичные и вторичные (симптоматические) головные боли. В МКГБ 3-го издания первое место по-прежнему занимает М.

Раздел М включает 6 подгрупп:

1.1. М без ауры

1.2. М с аурой

1.3. Хроническая М

1.4. Осложнения М

1.5. Возможная М

1.6. Эпизодические синдромы, ассоциированные с М.

Критерии диагностики МО не претерпели существенных изменений. Необходимо обратить внимание, что односторонний характер головной боли не является строго обязательным условием. У ряда врачей сложилось мнение, что М - это только гемикрания, и двусторонняя головная боль при данном заболевании невозможна. Но в критериях указано на наличие двух из четырех характеристик головной боли (пункт С). Таким образом, головная боль может быть двусторонней, если имеются другие критерии, например, выраженная интенсивность и усиление при физической нагрузке, пульсирующий характер боли.

Критерии диагностики МО (МКГБ-3-бета):

A. Хотя бы 5 приступов соответствуют критериям B-D.

B. Головная боль продолжается 4-72 ч (если не применялась медикаментозная терапия или лечение не было успешным).

C. Головная боль имеет хотя бы две из следующих четырех характеристик: односторонняя локализация; пульсирующий характер; средняя или сильная интенсивность; усиление при физической нагрузке (ходьба или подъем по лестнице).

D. Во время головной боли есть хотя бы один из следующих симптомов: тошнота и/или рвота; фотофобия и фонофобия.

E. Не может классифицироваться, как другой диагноз по МКГБ -го издания.

Критерии диагностики 1.2. МА стали более подробными, чем в МКГБ 2-го издания.

Диагностические критерии МА по МКГБ-3-бета:

A. Хотя бы 2 приступа должны соответствовать критериям В и С.

В. Один или более следующих обратимых симптомов ауры: зрительные; сенсорные; речевые; моторные; стволовые; ретинальные.

C. Хотя бы две из следующих четырех характеристик:

1) хотя бы один из симптомов ауры распространяется постепенно более 5 мин, и/или два или более симптомов возникают последовательно;

2) каждый симптом ауры продолжается 5-60 мин;

3) хотя бы один из симптомов ауры односторонний;

4) через 60 мин после ауры развивается головная боль.

D. Не удовлетворяет критериям другой головной боли по МКГБ 3-го издания; исключена транзиторная ишемическая атака.

В 90% случаев встречается зрительная аура. Головная боль после ауры не всегда соответствует характеристикам 1.1. МО, тем не менее в такой ситуации данную головную боль рассматривают как 1.2. МА. Многие пациенты, страдающие М, имеют как приступы с аурой, так и без нее. В таком случае головную боль расценивают по обоим диагнозам: 1.1. МО и 1.2. МА.

Наибольшие изменения коснулись раздела 1.3. Хроническая М. На протяжении последних лет велись споры по данной проблеме. Предлагались различные варианты критериев диагностики [26]. Результатом проведенных в данном направлении исследований и явились изменения в классификации - термин «хроническая М» перешел из разряда осложнений в отдельную группу разновидности М, что подчеркивает значимость данного заболевания. Важным представляется и тот факт, что раньше в критерии хронической М включалась только МО (приступы не менее 15 дней в месяц). Теперь к хронической М могут относиться и частые приступы МА. При хронической М меняются характеристики головной боли, что нашло отражение в новом варианте классификации. Теперь среди 15 и более приступов головной боли в месяц, необходимых для постановки диагноза хронической М, 8 приступов должны иметь характеристики М и купироваться приемом триптанов или препаратов, содержащих эрготамин. Остальные приступы могут носить характер головной боли напряжения. Данные изменения помогут практикующим врачам более точно ставить диагноз хронической М.

Важным является дополнение по абузусной головной боли. Раньше диагнозы хронической М и лекарственной зависимости не могли сочетаться и исключали друг друга. В МКГБ 3-го издания появилась возможность сочетания этих диагнозов у одного и того же пациента, что отражает реальную картину, при которой при хронической М очень часто выявляют и лекарственную зависимость.

Помимо низкого уровня диагностики М, существует ряд проблем с лечением. Опрос пациентов с М и результаты клинических исследований демонстрируют, что наиболее ожидаемыми эффектами терапии являются быстрое наступление действия, его длительность и низкая частота побочных явлений. К причинам неудовлетворенности терапией купирования приступов относят кратковременный и непостоянный эффект, повторение приступов и побочные явления, что приводит к отказу от продолжения лечения [27].

Европейской федерацией неврологических обществ (EFNS) приняты рекомендации по лечению М, которые предусматривают, что соответствующее лечение больных с М должен назначать терапевт или семейный врач [28]. Обязательным условием является купирование каждого приступа М. При частых и тяжелых приступах к препаратам для купирования присоединяют профилактическую терапию.

К первой группе препаратов, предназначенных для купирования приступов М, относятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ко второй - специализированные средства - триптаны (селективные агонисты серотониновых 5НТ1-рецепторов) и эрготамин. В лечении М используют два подхода: ступенчатый и стратифицированный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. При использовании обоих вариантов возможно применение и НПВС, и триптанов. При ступенчатом подходе сначала используются НПВС, а затем, при их неэффективности, специализированное средство. При стратифицированном подходе определяется интенсивность головной боли и выраженность снижения функциональной активности пациента. Так, при легкой головной боли рекомендуется НПВС, при средней и сильной - триптаны [29]. У ступенчатого подхода есть недостаток - потеря времени для использования триптана, что очень существенно, и увеличение количества препаратов на один приступ. В то же время в ежедневной клинической практике врач часто встречается с пациентами, которые не всегда понимают, является ли данная головная боль М или, например, головной болью напряжения, которой страдает более 20% населения. В такой ситуации применение НПВC в самом начале головной боли имеет преимущества.

В РФ в 2013 г. был опубликован приказ «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (дифференциальная диагностика и купирование приступа)»[1]. В группе НПВC представлен в том числе лорноксикам (ксефокам), относящийся к группе оксикамов, который является сбалансированным ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Максимальная концентрация препарата в крови при пероральном введении ксефокама рапид наступает через 30 мин. Препарат имеет короткий период полувыведения - 3-4 ч, не накапливается при повторном приеме, уменьшает риск развития нежелательных явлений и не влияет на активность ферментов печени [30]. При М возможно использование быстродействующей пероральной формы лорноксикама - ксефокам рапид 8 мг, который позволяет быстро и эффективно купировать приступ при пероральном приеме. Фармакокинетика формы ксефокам рапид аналогична инъекционной форме и поэтому при его применении эффект достигается быстро, что очень важно для купирования именно приступа М. Лорноксикам (ксефокам) является одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВС. По данным клинических исследований, лорноксикам (ксефокам) по силе обезболивающего действия превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол. В быстро высвобождаемой форме ксефокам рапид (лорноксикам) заключен в гранулы, содержащие бикарбонат натрия, которые создают слабощелочное микроокружение в желудке. Это способствует скорейшему растворению гранул и быстрому всасыванию препарата из желудка и начальных отделов тонкой кишки. С учетом отсутствия вазоконстрикторного эффекта препарат может быть применен в самом начале приступа МА, а также у пациентов, имеющих артериальную гипертензию. Пациенты центра лечения головной боли клиники «Скандинавия» (Санкт-Петербург) отметили, что данный препарат удобен и эффективен для купирования легких и средних по интенсивности приступов мигрени.

[1] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. №1550н Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ 21 марта 2013 г. Регистрационный №27821. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при мигрени (дифференциальная диагностика и купирование приступа).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail