Профилактика опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, - одна из важных социальных функций и задач психиатрической службы. Понятие «опасность для себя или других лиц», «непосредственная опасность для себя или окружающих» используется в федеральных законодательных актах (Уголовный кодекс РФ, Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»).

Например, при решении вопросов, связанных с применением принудительных мер медицинского характера, в соответствии с действующим УК РФ оценивается связь имеющегося у больного психического расстройства с возможностью причинения им «существенного вреда, либо опасностью для себя или других лиц» (ст. 97 УК РФ). Принудительные меры медицинского характера в нашей стране применяются в отношении лиц, которые по своему психическому состоянию могут повторно совершить деяния как агрессивного (насильственные преступления против личности, нападения по сексуальным мотивам, изнасилования), так и неагрессивного (правонарушения против собственности) характера.

Термин «непосредственная опасность для себя или окружающих» используется в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» как одно из оснований для оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке (ч. 4 ст. 23, ст. 29), когда тяжелое психическое расстройство обусловливает совершение (или его возможность) агрессивных либо ауто­агрессивных действий.

Изложенное определяет важность термина «опасность» как в медицинском (психиатрический), так и юридическом плане. Оценка степени опасности, риска будущего опасного (особенно агрессивного) поведения лиц с психическими расстройствами - важная задача, требующая научной разработки. Последнее в определенной мере определяется и широко освещаемыми в СМИ резонансными правонарушениями, участниками которых были состоящие под наблюдением в психиатрической службе лица. По характеру общественно опасные действия (ООД) психически больных отличаются от преступлений психически здоровых в основном за счет более высокой доли наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией [1, 2], что во многом определяет их социальное значение.

В настоящее время проблема оценки риска агрессивного поведения, насилия со стороны личности достаточно актуальна (здесь и далее мы понятия «агрессивное поведение» и «насилие» применяем как синонимы, что представляется оправданным в аспекте сопоставления с данными зарубежных исследователей, где «aggression» и «violence» часто отождествляются).

По данным американского исследователя T. Singh [3], насилие - значимый фактор смерти в возрастном диапазоне от 10 до 60 лет. Это серьезная причина растущего беспокойства общества в связи с увеличением количества насильственных действий в различных странах мира [4].

Суждение о том, что психически больные существенно опаснее остальных граждан с позиции совершения связанного с насилием противоправного деяния, долгое время поддерживалось большим числом исследователей [5-8]. Однако данная точка зрения разделяется далеко не всеми. В частности, опубликованные J. Monahan [9] результаты исследований свидетельствуют, что прошедшие лечение психически больные совершают не более насильственных действий, чем обычные граждане. Это утверждение было подтверждено в последующем и другими специалистами [10-12] с указанием на то, что прошедшие лечение лица не отличаются от здоровых по характеристике «риск совершения насилия», если не употребляют алкоголь и наркотики.

Можно сделать вывод, что динамичное наблюдение и эффективное лечение психически больных могут вывести их из группы риска по совершению насилия. Другими словами, при создании благоприятных условий (не только медицинский контроль и эффективное лечение, но и социальное, экономическое благополучие) вероятность совершения противоправных действий насильственного характера психически больными не выше, чем остального населения. Непринятие данного тезиса, на наш взгляд, стигматизирует эту категорию граждан, ставя под сомнение возможности профилактики их общественной опасности.

На сегодняшний день многие исследователи утверждают, что государство и общество переоценивают риск совершения насильственных действий со стороны людей, страдающих психическими расстройствами [13-15]. Следствием стигматизации психических заболеваний и больных людей является неадекватная их оценка как представителей опасности. Социальное отвержение, стигматизация лиц, страдающих психическими расстройствами, усиливает негативное протекание болезни, является фактором риска антисоциального поведения. Больные при этом сами подвергаются своего рода психическому насилию, которое в последующем способствует формированию их агрессии, совершению насильственных действий.

В научном сообществе существуют различные, иногда прямо противоположные мнения об определении факторов риска опасных действий насильственного характера. Дискуссии ведутся по проблеме оценки соответствующего риска и методов его предотвращения. Так, за последние 15-20 лет существенно изменилось представление о характере взаимовлияния особенностей личности больного и вероятности совершения им тяжкого правонарушения. Например, в работах Ф.В. Кондратьева [16] личность больного является центральным фактором в формировании и реализации как правопослушного, так и общественно опасного поведения, влияние же психопатологии рассматривается с позиции возможного блокирования, извращения или ограничения свободы личности и «возможности организовать ее адекватно ситуации».

Понимание патологических (болезненное расстройство) и непатологических (личность) механизмов агрессии требует своего дополнительного исследования и осмысления. При этом дефиниция «агрессия психически больных в стационарах» [17] не является исчерпывающим конструктом психопатологических сдвигов вследствие психического расстройства.

Многочисленные исследования специалистов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского показали, что сам факт психических расстройств не является «фатальной причиной» совершения ООД, однако именно эти расстройства становятся медицинским критерием невменяемости, ибо в них причина того, что лишает больного возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими [16, 18].

При анализе современных работ, посвященных методологическим, социально-психологическим и клиническим аспектам агрессии и насилия, до сих пор выявляется отсутствие концептуального и системного подхода оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами. Прежде всего это обусловлено чрезвычайно сложной феноменологией самого явления агрессии человека [19]. Отсюда не случайно появление многочисленных теорий (социологические, психоаналитические, психологические и др.) агрессии, причем пока исчерпывающей, доказательной и бесспорной, пожалуй, не может быть признана ни одна из них.

По существу в настоящее время нет четкого понимания ведущего предиктора агрессивных действий психически больных: болезни, личности или условий жизнедеятельности. Видимо, ответ на данный вопрос лежит в плос­кости ситуационного анализа, поскольку значимость этих групп факторов в генезе опасного деяния меняется в зависимости от ситуации. Ситуационный анализ позволяет изучать особенности психических расстройств, а с позиций определения факторов риска совершения опасных действий - их антисоциальную направленность в различные периоды жизни больного с учетом влияния условий жизнедеятельности.

По данным проведенного в Швеции «психиатрического исследования личности убийц» [20], убийства в этой стране совершают главным образом люди с расстройством личности или принимающие психоактивные вещества. Это подтверждает ранее установленную связь между насилием и расстройством личности [21]. Лица, страдающие расстройством личности, составляют, по данным зарубежных исследователей [22-24], от 20 до 80% отбывающих срок осужденных за различные преступления. Российскими исследователями [25] приводятся сведения о большой их распространенности у повторно осужденных.

К важным причинам, определяющим увеличение риска совершения насильственных действий, J. Swanson и соавт. [26] относят маниакальное возбуждение, проблемы формирования личности в детском возрасте и виктимизацию. Если два первых фактора достаточно детально изучены в отечественной психиатрии, то проблема распространения насилия со стороны психически больных, применительно к понятию «жертва насилия», изучена недостаточно. По данным зарубежных исследователей [27-30], значительная часть лиц, страдающих психическими расстройствами, очень часто становится жертвой насилия [27-30], после чего почти ½ из них совершает ответную агрессию [31]. Отмечено, что виктимизация является важным фактором, обусловливающим ответные насильственные действия со стороны психически больных даже по прошествии длительного времени.

Важным фактором, определяющим риск насилия со стороны лиц с психическим расстройством, является и гендерная принадлежность [32]. Большинство авторов утверждают, что мужчины с психическим расстройством более склонны к насильственным действиям. Однако имеются данные о высоком риске совершения опасных действий и психически больными женщинами [33]. Эти различия во взглядах могут быть связаны не только с нозологической и синдромальной характеристиками обследуемых групп пациентов, но и культуральными особенностями и социально-демографическими условиями. Поэтому вероятность совершения насильственных действий со стороны мужчин или женщин следует рассматривать во взаимосвязи с указанными обстоятельствами.

К факторам, анализ которых необходим при оценке риска совершения насильственных действий лицами, страдающими психическими расстройствами, зарубежные исследователи относят также наличие жилья, возраст, участие в насильственных действиях в различной роли (преступник, жертва, свидетель), сексуальную активность (для мужчин), социальную и экономическую дезадаптацию; особенности совершения ООД в группе или индивидуально [34], образовательный уровень [35], особенности социального окружения и места проживания (в районах с плотным проживанием риск ООД лиц с психическими отклонениями возрастает в 2,7 раза) [36].

Важнейшим фактором, определяющим повышение риска совершения насилия, является употребление психоактивных веществ, в первую очередь алкоголя и наркотиков [37-40]. При оценке влияния психоактивных веществ делается вывод, что они увеличивают количество совершаемых насильственных действий у психически больных по одним данным в 16 [40], а по другим - в 2 раза [41]. Такие существенные различия в результатах исследований, на наш взгляд, говорят не о возможной недостоверности, а необходимости оценки полученных данных с учетом нозологической принадлежности больных.

Отказ от лечения или несоблюдение лечебных предписаний также является значимым фактором риска совершения насильственных действий. Высказывается мнение [37] о том, что несоблюдение режима лечения и употребление психоактивных веществ являются главными причинами общественной опасности больных. Можно предположить, что необходимо проведение клинико-эпидемиологических исследований в различных условиях, на разных территориях с определением значения выделяемых факторов риска формирования общественно опасного поведения с последующим сопоставлением полученных результатов.

Все изложенные выше условия и обстоятельства совершения ООД психически больными зарубежные исследователи пытаются обобщить в виде факторов риска насилия [35, 36, 41, 42]. Выделение таких факторов, безусловно, имеет значимость в отношении потенциального риска общественной опасности того или иного пациента. Однако пока четкая систематизация таких факторов отсутствует. Данное обстоятельство снижает возможность использования методов многомерного статистического анализа для оценки влияния различных факторов риска на совершение насильственных действий лицами с психическими расстройствами. В зависимости от подхода, взятого за основу в исследовательской работе по оценке факторов риска, авторы выделяют различное их количество и разные группы. Например, в исследовании, проведенном по заказу фонда MacArthur [9], для оценки риска рассматривалось более ста факторов.

В нашей стране значимые в отношении общественной опасности больных факторы, как правило, подразделяют на нозологические (клинико-психопатологические), личностные и социальные. При этом в процессе вынесения психиатрами решения о потенциальной общественной опасности больного доминирует клинический подход. В частности, в соответствии с инструкцией, утвержденной приказом МЗ России и МВД России от 30 апреля 1997 г. №133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», в группу лиц, подлежащих активному диспансерному наблюдению по причине склонности к общественно опасным действиям, рекомендуется включать больных, совершивших в течение жизни ООД, а также представляющих потенциальную опасность в силу наличия болезненных симптомов, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий. В ней отсутствует указание на необходимость оценки иных факторов риска опасного поведения, хотя важность многофакторного комплексного подхода к оценке потенциальной общественной опасности, а также ее профилактике в современной отечественной и зарубежной психиатрии сомнений не вызывает [43].

В основу различных зарубежных систем оценки риска насилия, так же как и в DSM-IV и DSM-V [44], положен многоосевой принцип. Примером могут служить руководство по оценке риска насилия (Violence Risk Appraisal Guide - VRAG) и классификация риска насилия (Classification of Violence Risk - COVR), основанные на установлении наличия у больного факторов риска. Существует также шкала («Оценка риска насилия» - HCR) [45], которая основана на оценке десяти признаков, отнесенных авторами к категории «анамнестических», пяти «клинических» и пяти факторов «управления риском». Подобные системы оценки риска насилия являются по сути формализованными инструментами, основанными на статистическом принципе. Они справедливо критикуются главным образом за то, что недостаточно учитывают изменения клинической характеристики болезненного процесса [46]. В этом плане можно согласиться с авторами [47], которые считают, что наблюдение за пациентами в психиатрическом стационаре, позволяющее фиксировать изменение клинической картины, является более эффективным в отношении оценки прогноза вероятности совершения насилия. Однако оптимальным, очевидно, является формирование комплексной системы оценки риска агрессивного поведения психически больных на основе анализа психопатологических, личностных, патопсихологических, социальных и адаптационных факторов с использованием как клинического, так и статистического прогноза.

В целом, как показывают результаты анализа существующей литературы, в настоящее время отсутствует единая стратегия проведения исследовательских работ по определению факторов и оценки риска совершения психически больными насильственных действий. Для обобщения информации по этой проблеме важным представляется рассмотрение результатов с позиции контент-анализа, который позволит учесть условия проведения эксперимента и методологические позиции исследователей. Выбор методов систематизации не был предметом рассмотрения в данной статье, однако относительно принципов формирования факторов риска можно сказать о необходимости их изучения в аспекте соотношения отдельных факторов и определения значения отдельных из них в генезе формирования опасности лиц, страдающих психическими расстройствами.

Представленные в обзоре данные можно суммировать следующим образом.

Показано, что исследования, связанные с оценкой риска совершения опасных действий насильственного характера лицами, страдающими психическими расстройствами, являются актуальными и социально значимыми. Имеются объективные данные о том, что общественно опасные действия психически больных отличаются по характеру от преступлений психически здоровых, в основном за счет относительного преобладания наиболее тяжких деяний, связанных с физической агрессией.

На основе анализа данных литературы выделены факторы риска совершения насильственных действий лицами, страдающими психическими расстройствами, среди которых значимыми, помимо психопатологии, являются употребление психоактивных веществ, отказ от лечения или несоблюдение врачебных предписаний, участие в прошлом в насильственных действиях (в роли преступника, жертвы, свидетеля), молодой возраст, сексуальная активность (для мужчин), наличие проблем психического развития в детстве, виктимизация, отсутствие жилья, социальная дезадаптация, неблагоприятное социальное окружение и место проживания, создание вокруг имеющей психическое расстройство личности негативной обстановки, в том числе вследствие переоценки опасности для общества.

Определены проблемы, сдерживающие эффективность исследований по оценке риска совершения опасных действий лицами, страдающими психическими расстройствами. К ним относятся отсутствие единых непротиворечивых теоретически обоснованных подходов к проведению такого рода исследований, принципов выделения и систематизации факторов, влияющих на риск совершения агрессивных действий, противоречивость мнений не только о значимости факторов, влияющих на риск совершения насилия, но и их количестве, основаниях для систематизации, недостаточное использование методов многомерного статистического анализа при оценке влияния различных факторов на действия психически больных, отсутствие общепринятых критериев и единой концепции оценки риска опасности психически больных.

Для повышения эффективности исследовательской работы в рассматриваемом направлении с целью обеспечения эффективной профилактики опасности психически больных следует активизировать исследования по изучению отличительных клинико-психопатологических, патопсихологических, преморбидно-личностных и социальных характеристик пациентов, совершивших повторные опасные действия, систематизировать факторы риска опасного поведения как минимум по пяти основным осям - клинической, патопсихологической, психосоциальной, личностной и адаптационной, выделить маркеры риска опасного поведения по каждой из приведенных осей, используя различные методы многомерного статистического анализа, определить значимость влияния каждого фактора (его вес) на поведение психически больного при совершении насильственных действий, шире использовать ситуационный анализ при исследовании факторов риска опасности различных групп психически больных, анализировать результаты многообразных исследований с позиции контент-анализа, разработать систему комплексной оценки риска опасности страдающих психическими расстройствами лиц на основе рассмотрения многообразных комбинаций, систематизированных групп факторов риска с выбором наиболее вероятного вектора развития ситуации для конкретного больного с использованием как клинического, так и статистического прогноза.