Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Hикoнoв В.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, Харьков

Павленко А.Ю.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, Харьков

Бeлeцкий А.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи, Харьков

Коррекция энергетического гомеостаза в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы

Авторы:

Hикoнoв В.В., Павленко А.Ю., Бeлeцкий А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7): 32‑36

Просмотров: 303

Загрузок: 4

Как цитировать:

Hикoнoв В.В., Павленко А.Ю., Бeлeцкий А.В. Коррекция энергетического гомеостаза в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7):32‑36.
Hikonov VV, Pavlenko AIu, Beletskiĭ AV. Correction of energy homeostasis in the acute period of concomitant brain injury. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(7):32‑36. (In Russ.).

?>

Проблема повышения эффективности лечения критических состояний, особенно с поражением нервной системы, диктует необходимость глубокого изучения патофизиологических закономерностей их развития, так как только такой фундаментальный подход позволяет разрабатывать и внедрять в клиническую практику лекарственные средства, направленные на различные звенья возникновения и прогрессирования соответствующих синдромов [8, 21].

Одним из наиболее часто встречающихся критических состояний является черепно-мозговая травма (ЧМТ). Прогрессирующее увеличение числа больных с ЧМТ, высокая летальность и инвалидизация пострадавших, неутешительный долгосрочный прогноз обусловливают приоритетность проблемы нейротравматизма.

В общей структуре травматизма повреждения ЦНС составляют почти 40%, а среди причин инвалидизации они выходят на одно из первых мест, достигая 30% [12-14, 31, 34, 35]. По официальным данным, в России ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, из числа которых 50 000 погибают, еще 50 000 становятся инвалидами, что наносит невосполнимый ущерб экономике [13, 14].

В Евросоюзе ежегодно госпитализируются более 1 000 000 пациентов с ЧМТ, три четверти из которых трудоспособные граждане, а смертность только от нейротравмы вследствие дорожно-транспортных происшествий достигает 50 000 в год [34, 36]. В США ЧМТ является причиной 290 000 госпитализаций в год, 51 000 случаев заканчивается летально, 80 000 пациентов выписываются с серьезным неврологическим дефицитом [35]. Столь безутешная картина ЧМТ требует поиска патогенетически обоснованных методов интенсивной терапии.

Центральное место в патогенезе критических состояний занимают гипоксия и ишемия, приводящие к снижению энергопродукции в клетках, в результате чего возникают нарушения фосфорилирующих процессов и химического синтеза [1, 15]. Интенсивность этих нарушений может быть различной и определяется характером заболевания, однако общим механизмом энергодефицитных состояний является недостаточность акцепторов электронов дыхательной цепи, что приводит к замедлению не только митохондриального синтеза АТФ, но и к расстройству всего гомеостаза. Необратимость системных нарушений, возникающих при гипоксии тканей при критических состояниях, зависит от длительности и глубины метаболических расстройств [1, 8, 20, 21]. Гипоксия и ишемия тканей вызывают развитие патохимических реакций, действие которых происходит по каскадному принципу (образование свободных радикалов, эксайтотоксический эффект в нейронах и других клетках, стимуляция накопления молекул средней и низкой молекулярной массы, т.е. эндогенную интоксикацию). С патохимическими последствиями каскадных реакций гипоксии, в результате которых первично возникшее заболевание может прогрессировать, а критическое состояние становится необратимым, связывают безуспешность фармакотерапии у тяжелых больных [1, 15, 17, 19, 37].

Из сказанного выше можно сделать вывод о важности активного внедрения энергокоррекции в клиническую практику интенсивной терапии, в том числе и при лечении ЧМТ [5].

Одним из препаратов, стимулирующих энергообразование, активирующих метаболические процессы и ингибирующих оксидативный стресс, является цито­флавин. Механизм действия цитофлавина доказан результатами фундаментальных экспериментальных испытаний [3, 4, 11, 30], показавших позитивные метаболические постгипоксические сдвиги на молекулярно-клеточном уровне [3, 4], а также ускоренное восстановление синтеза АТФ в постишемическом периоде на фоне снижения уровня активных форм кислорода, приводящее к достоверному повышению (на треть) выживаемости клеток [31]. Проведенные ранее исследования доказали эффективность применения цитофлавина в составе комплексной интенсивной терапии при различных критических состояниях, в том числе церебральном инсульте и ЧМТ, а также у детей [2, 6, 7, 9, 10, 16, 18, 20, 22-24, 25-29, 32, 33]. Цитофлавин включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств[1] и в стандарт оказания медицинской помощи больным с инсультом[2].

Цель настоящей работы - оценка эффективности цитофлавина на динамику клинической картины и показатели гомеостаза у больных с нейротравмой в периоде реанимации и интенсивной терапии.

Материал и методы

Наблюдали 191 больного в возрасте от 18 до 63 лет с сочетанной черепно-мозговой травмой (СЧМТ). Причинами СЧМТ явились дорожно-транспортные происшествия - у 111 (58,1%) больных, катотравмы - у 38 (19,9%) и различные бытовые травмы - у 42 (22,0%).

Все больные были прооперированы, после чего находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Радикальные операции были проведены в день госпитализации или в ближайшие 1-3 сут после стабилизации состояния.

При включении в исследование оценка степени расстройств сознания по шкале комы Глазго показала, что у 113 (59,2%) пациентов сознание было нарушено до уровня оглушения, у 35 (18,3%) - до уровня сопора, у 17 (8,9%) - определена кома различной глубины и лишь у 26 (13,6%) - сознание было ясным. У 61 (31,9%) больного при поступлении в клинику был диагностирован травматический, а у 19 (10,0%) - геморрагический шок. Неврологическая недостаточность различной степени выраженности была зарегистрирована у 144 (72,4%) пациентов, в том числе глубокие гемипарезы и гемиплегия выявлены у 68 (35,6%) больных.

Всем больным проводился комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике, включавший ежедневную оценку соматического состояния (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, температура тела), клинический и биохимический анализы крови, кислотно-щелочное состояние (КЩС) артериальной и венозной крови, анализ мочи, МРТ/КТ головного мозга, оценку состояния сознания по шкале комы Глазго, выявление неврологической симптоматики по шкале Национального института здоровья (NIHSS), оценку тяжести состояния по шкале APACHE II; изучались также показатели внутрисердечной гемодинамики.

Все больные были рандомизированы на две группы - основную и группу сравнения. В основную группу вошли 100 (52,4%) больных, которым назначалась не только базисная терапия, соответствующая стандартам оказания медицинской помощи данной категории пациентов, включающая адекватную инфузионную терапию, проводимую в ОРИТ, направленную на поддержание всех звеньев гомеостаза, но и энергокорректор - цитофлавин в дозе 20-40 мл в сутки внутривенно капельно на растворах NaCl в течение 10 дней. Группу сравнения составил 91 (47,6%) пациент, которые получали только стандартную (базисную) терапию. Эти группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени тяжести, уровню расстройств сознания, объему и тактике проводимого хирургического лечения.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием программного обеспечения SPSS 15.0 и Statistica 6.0 по общепринятым методикам. Различия считались значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования было выявлено позитивное влияние ранней энергокорригирующей терапии на клиническую картину и лабораторно-инструментальные показатели у больных с СЧМТ. Так, анализ динамики расстройств сознания, представленный на рис. 1, демонстрирует более выраженную и опережающую группу сравнения активацию сознания у больных, дополнительно получавших цитофлавин с первых суток госпитализации.

Рисунок 1. Динамика показателей уровня сознания (в %) у обследованных больных. На 7-е сутки имели место достоверные различия между группами на уровне р<0,05.
Признаки восстановления нарушенного сознания появились в среднем уже через 45 мин инфузии цитофлавина. К 7-м суткам доля больных основной группы с различной степенью расстройств сознания сократилась в 7,1 раза и составила 12%, в то время как в группе сравнения сократилась в 3 раза и к концу 1-й недели СЧМТ у 29% пациентов, получавших только стандартную терапию, сохранялись нарушения сознания (р<0,05). Это сопровождалось лучшей динамикой общемозговой и неврологической симптоматики.

Положительные сдвиги в состоянии пациентов основной группы коррелировали с уменьшением длительности пребывания пациентов на искусственной вентилляции легких (ИВЛ), которая в основной группе составляла 3,5±1,2 сут, а в группе сравнения - 5,1±2,6 сут (р<0,05). Кроме того, при раннем назначении цитофлавина в составе комплексной базисной терапии значимо раньше появились самостоятельные дыхательные движения и, как следствие, сроки восстановления самостоятельного дыхания были достоверно (р<0,05) сокращены в среднем на 20% (рис. 2).

Рисунок 2. Сроки восстановления некоторых показателей функции внешнего дыхания и расстройств сознания у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде.

Полученные результаты согласуются с оценкой состояния обследуемых по шкале APACHE II и свидетельствуют о значимом улучшении состояния уже через сутки лечения у пациентов основной группы (в отличие от группы сравнения), что привело к значимому межгрупповому различию балла по данной шкале к 7-м суткам (см. таблицу).

Положительная оценка состояния в динамике по шкале APACHE II в основной группе сопровождалась сокращением сроков пребывания больных в отделениях реанимации.

Полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности раннего назначения цитофлавина у больных с СЧМТ различной степени тяжести, что подтверждается также и динамикой лабораторных показателей (см. таблицу).

Обращает внимание быстрая нормализация к 5-7-м суткам лейкоцитарной формулы в группе больных, получавших цитофлавин, при этом наиболее выраженные изменения произошли уже в первые сутки. В отличие от этого в группе сравнения лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево сохранялся к 7-м суткам у 80% пациентов.

Эндогенная интоксикация, характерная для тяжелой травмы, сопровождается повышением индекса лейкоцитарной интоксикации у обследуемых пациентов. Полученные результаты свидетельствуют, что цитофлавин оказывает положительное действие уже через несколько часов после его назначения. Аналогичные изменения прослеживались при анализе динамики печеночных ферментов. При поступлении в обеих группах их высокое содержание свидетельствовало о реакции печени на общее повреждение и составляло: АЛТ - 87±10,2 ммоль/л и ACT - 105±12,2 ммоль/л (при норме от 5 до 40 ммоль/л). В контрольной группе отчетливая тенденция к снижению отмечалась на 7-е сутки, тогда как в основной - положительные сдвиги выявлены к 5-м суткам пребывания в стационаре, что свидетельствовало об уменьшении эндогенной интоксикации под влиянием цитофлавина.

Проведенное исследование внутрисердечной гемодинамики также выявило положительное влияние цитофлавина на функцию сердца. Снижение сократительной функции фракции выброса миокарда у 80% пациентов наблюдалось к 3-му дню пребывания в ОРИТ (с 60,8±2,5% в день поступления до 50,3±5,5% на 5-й день), в эти же сроки отмечалось увеличение конечно-диастолического объема (КДО) со 120,1±15,1 до 240,1±4,8 мл. Улучшение состояния сердечной гемодинамики в основной группе произошло к 7-м суткам лечения. Фракция выброса увеличилась до 58,1±2,1 мл, а КДО уменьшился до 160,1±4,5 мл.

В группе сравнения аналогичные положительные изменения были достигнуты лишь к 10-м суткам пребывания в стационаре.

Полученным данным, свидетельствующим об эффективности цитофлавина, соответствовали такие факты, как более редкое (в 1,5 раза) развитие вентиляторассоциированных пневмоний и синдрома полиорганной недостаточности. Это повлияло на снижение госпитальной летальности с 35,2% в основной группе и до 29,0% в группе сравнения (р>0,005) и увеличение частоты случаев выздодовления без (27,1%) или с минимальным неврологическим дефицитом (36,6%).

Результаты проведенного клинико-лабораторного исследования подтверждают эффективность раннего назначения цитофлавина в составе комплексного лечения СЧМТ. Это позволяет снизить частоту развития воспалительных процессов эндогенной интоксикации, сердечно-легочной и полиорганной недостаточности и улучшить общие результаты лечения. Есть основания утверждать, что применение цитофлавина патогенетически обосновано, и этот препарат должен быть включен в комплекс недифференцированной терапии критических состояний, начиная с догоспитального этапа.

[1]Распоряжение правительства Российской Федерации №1938 от 11.11.10 г.

[2]Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №513 от 01.08.07 г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail