Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Барьеры на пути амбулаторной профилактики осложнений артериальной гипертонии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(7): 16‑20
Прочитано: 730 раз
Как цитировать:
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска (ФР) различных острых и хронических форм нарушений мозгового кровообращения (НМК). Особенность этого фактора состоит в том, что он хорошо изучен и поддается коррекции. Последнее является основой превентивной ангионеврологии, парадокс которой состоит в несоответствии между знаниями, накопленными в ходе исследований, выполненных по принципам доказательной медицины, и их реальным внедрением в повседневную клиническую практику.
Имеются веские доказательства того, что на практике обнаруживаются своего рода барьеры (препятствия) для лечения АГ [28, 36]: врачи не всегда следуют рекомендациям по ведению больных с АГ; не в полном объеме проводится контроль артериального давления (АД) в плане первичной [39] и вторичной профилактики цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) [24, 35]; в профилактике цереброваскулярных осложнений АГ применяются недостаточные дозы лекарств, особенно у пожилых пациентов из-за опасений гипоперфузии мозга [29, 33]; используются лекарственные средства с неподтвержденной активностью (часто в ущерб препаратам с доказанной эффективностью). До недавнего времени в Европе широко назначались вазодилататоры с целью улучшения кровоснабжения мозга у пожилых лиц (цит. по [2]) и лечения транзиторных ишемических атак (ТИА) [40]. Среди врачей США с целью профилактики сосудистых заболеваний распространено назначение содержащих антиоксиданты пищевых добавок. Последние применяются, несмотря на строгие рекомендации Американской ассоциации сердца не использовать эти средства [34]. По данным исследования с использованием REACH [16], отечественные неврологи, осуществляя вторичную профилактику инсульта в Российской Федерации, отдавали предпочтение антиоксидантам, препаратам метаболического действия, и воздерживались от рекомендации в таких случаях антитромботических препаратов, статинов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Однако следует заметить, что российские исследователи и практические врачи в патогенезе инсульта недооценивают риск бессимптомного повышения АД, по традиции считая, что инсульт обычно развивается во время обострения АГ, т.е. гипертонического криза [6, 21]. В отечественной амбулаторной ангионеврологической практике первичная и вторичная профилактика инсульта наряду с научно обоснованными стратегиями осуществляется в виде сезонных курсов терапии средствами, улучшающими мозговой кровоток и кровоснабжение нервной системы [10].
Цель исследования - анализ существующей системы профилактики НМК у российских пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Ставилась задача путем опроса участковых терапевтов выяснить, с учетом каких лечебных концепций осуществляется на практике медикаментозная профилактика цереброваскулярных осложнений АГ. При этом учитывались ранее полученные в этом направлении данные [10, 11, 20].
В работе был использован метод анонимного анкетирования врачей. Им ставились вопросы, ориентированные на получение информации об отношении к различным аспектам профилактики ЦВЗ.
Соответствующий опросник состоял из 28 заданий, посвященных эпидемиологии, диагностике и терапии осложнений АГ. Блок вопросов о цереброваскулярных осложнениях АГ состоял из 8 пунктов. Имелись также 5 вопросов, касающихся оценки осведомленности о причинах развития, терапии и профилактики ЦВЗ у пациентов с АГ. Вопросы были скомпилированы и адаптированы на основе ранее опубликованных работ по выявлению знаний об АГ и ЦВЗ [29, 34, 40]. Точность ответов оценивалась на основании клинических рекомендаций по диагностике и лечению инсульта [14, 30].
Для апробации опросника и расчета минимального объема выборки провели предварительное пилотное анкетирование. Количество респондентов определялось по формуле для расчета случайной выборки [17].
Анкеты были распространены среди терапевтов городских поликлиник шести регионов РФ (Челябинская, Курганская, Оренбургская, Саратовская, Свердловская области и Республика Башкортостан) в период апрель-июнь 2009 г. Ответственные за тестирование проходили краткий инструктаж о правилах заполнения анкет. К анализу было принято 286 анкет. Средний возраст 286 терапевтов, участвующих в анкетировании, составил 45,33 года (Ме - 45; Min - 23; Max - 77; SD - 10,89). Средний стаж работы по специальности - 20,60 года (Ме - 20; Min - 1; Max - 49; SD - 10,97). Мужчин было 32 (11,19%), женщин - 254 (88,81%).
Для сравнения показателей, полученных в группах врачей, были использованы угловое преобразование Фишера и точный двусторонний критерий Фишера. Полученные значения р не округлялись и записывались до третьего знака после запятой. Статистически значимыми различия считались при p<0,05. Для сравнения долей проводилась проверка статистической гипотезы о равенстве относительных частот внутри одной группы. Для описания относительной частоты бинарного признака расчет доверительного интервала (95% ДИ) осуществлялся по методу Клоппера-Пирсона. Вычисления были выполнены при помощи программы Statisticа 6.0.
Общие итоги анкетирования приведены в таблице.
При ответе на 1-й вопрос анкеты 205 (71,68%) опрошенных врачей согласились со сформулированным в анкете (см. анкету) утверждением. Ограниченная часть респондентов - 59 (20,63%) не рассматривали ангиоспазм и системную гипотонию в качестве ведущих причин ишемических НМК. Еще меньше специалистов - 22 (7,69%) вообще не смогли определиться с ответом.
На 2-й вопрос анкеты положительно ответил 261 (91,26%) врач, отрицательно - 25 (8,74%).
С утверждением 3-го пункта согласились 193 (67,48%) врача, отрицательно ответили 80 (27,97%), затруднились с ответом 13 (4,55%).
При анализе ответов респондентов на 4-й вопрос выявлено, что 125 (43,71%) врачей считали необходимым сохранение привычного, рабочего давления, так как это является защитной, компенсаторной реакцией мозга. С утверждением о том, что для предупреждения инсульта предпочтительнее нормализация АД (вплоть до 120/80 мм рт.ст.), согласились 155 (54,19%) респондентов. Затруднились с ответом 6 (2,10%).
При ответах на 5-й пункт 152 (53,15%) врача придерживались точки зрения, что важнее сохранение привычного, рабочего давления; 128 (44,75%) выбрали вариант ответа «нормализация АД»; 6 (2,10%) терапевтов не смогли определиться с ответом. Значимых различий между ответами врачей из различных регионов выявлено не было.
Известно, что ведущими патогенетическими механизмами развития острых ишемических НМК являются эмболии и тромбозы [14, 15], а ангиоспазм в развитии инфарктов мозга и ТИА играют весьма ограниченную роль [38]. В определенном числе (менее 10%) случаев чрезмерное снижение АД у пожилых пациентов с барорефлекторной дисфункцией в начале гипотензивной терапии с гемодинамически значимым двусторонним стенозом внутренних сонных артерий может привести к ишемическому инсульту в пограничных зонах кровоснабжения [32].
Есть основание считать, что большая часть (71,68%) терапевтов поликлиник (р<0,05) придерживаются двух теорий патогенеза НМК: функциональных (вазомоторные) нарушений Г. Риккера и цереброваскулярной недостаточности Е. Корди и Д. Денни-Брауна. Согласно вазомоторной теории начала XX века, решающую роль в развитии церебральной ишемии по аналогии с болезнью Рейно играют функциональные механизмы (ангиодистония, церебральные сосудистые кризы) [3, 6]. Клиническими эквивалентами ангиодистоний являются церебральные сосудистые симптомы, главным образом головные боли, головокружение, шум в голове. Имеющиеся жалобы служат основанием для диагностики и назначения вазоактивной терапии преморбидных состояний инсульта, а именно нейроциркуляторной дистонии (НЦД), мигрени, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [1, 9, 19, 22]. Согласно теории сосудисто-мозговой недостаточности, стенозы мозговых и магистральных артерий по аналогии с перемежающей хромотой приводят к острому или постоянному функциональному несоответствию между потребностями мозга и кровоснабжением, а следовательно ишемии, некрозу и/или атрофии нервной ткани [3, 6, 22]. Возникновение или усиление головокружения и других жалоб - признаки декомпенсации сосудисто-мозговой недостаточности.
Дисциркуляция, снижение цереброваскулярной реактивности, хроническая гипоперфузия головного мозга являются теоретическим основанием для профилактического назначения вазоактивных и нейропротективных средств при консервации повышенного АД у лиц старшего возраста [8, 22, 23]. Гемодинамически значимые стенозы магистральных артерий - показание для хирургической профилактики инсульта [13, 14, 30]. Подавляющее число опрошенных врачей - 261 (91,26%) (р<0,05) - готовы назначать пациентам с гипертонической болезнью для профилактики инсульта курсовое лечение препаратами, влияющими на обменные процессы головного мозга и мозговой кровоток. В сознании лечащих врачей уменьшение интенсивности «церебральных» жалоб после терапии вазоактивными и нейропротективными препаратами ассоциируется с нормализацией кровообращения, улучшением метаболизма головного мозга и ошибочно со снижением риска инсульта [11]. Это может привести к недооценке значения пожизненной превентивной терапии как пациентом, так и лечащим врачом. Исторически сложившиеся гипотетические предположения о вазоспастическом патогенезе ТИА объясняют прописывание 67,48% врачей для профилактики повторного инсульта сосудорасширяющих и метаболических средств.
Неэффективная дополнительная профилактика, сопутствующая ей полипрагмазия являются не только неэффективной тратой времени и средств, но и может навредить пациенту. В контролируемых исследованиях средств с антиоксидантными свойствами их профилактические эффекты в отношении инсульта не подтверждены (за исключением фолата для предупреждения первого инсульта). Выявлено неблагоприятное влияние жирорастворимых антиоксидантных добавок, витаминов В6, В12 на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (цит. по [30]). Сложившиеся в нашей стране стереотипы лечения и профилактики инсульта вазоактивными и нейропротекторными препаратами существуют отдельно от доказательной базы применения этих средств [5]. Побочные эффекты вазодилататоров, церебропротекторов в виде артериальной гипотензии, нарушений ритма сердца могут существенным образом затруднить подбор базисной превентивной терапии [7]. Улучшают, восстанавливают церебральный кровоток и его регуляцию длительная антигипертензивная терапия, а также оперативное устранение стенозов [26, 31]. Использование веществ с неподтвержденной активностью для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний вместо применения препаратов стратегического действия - актуальная проблема во всем мире [27]. Преимущества профилактики инсульта, проводимой с учетом вазомоторных нарушений головного мозга и «сосудистых церебральных жалоб» у пациентов с АГ, справедливо ставят под сомнение российские эксперты-неврологи [18], при этом недостаточно обоснованным является выделение синдрома НПНКМ, приравнивание ДЭ к сосудистым когнитивным нарушениям [14].
Контроль за уровнем АД - стратегическое направление профилактики НМК. Как следует из ответов на 4-й и 5-й пункты анкеты, примерно ½ респондентов предпочитают сохранение привычного, рабочего АД у лиц старшего возраста, поскольку расценивают подобное явление в качестве защитной, компенсаторной реакции мозга. Другая половина врачей считают, что для предупреждения и первого, и повторного инсульта необходимо стремиться к нормализации АД.
Существовала точка зрения о возрастных нормативах АД, согласно которой его нормализация не была целью лечения, и внимание клиницистов было сосредоточено на предупреждении гипертонических кризов [13]. В этом случае возникала непроизвольная переоценка значения медикаментозной артериальной гипотензии в развитии НМК, что привело российских ученых к опасным популистским выводам типа «лечишься от высокого давления - получаешь инсульт» [12]. В ряде исследований было убедительно показано, что у лиц старшего возраста антигипертензивная лекарственная терапия снижает риск развития инсульта, сосудистой деменции и других кардиоваскулярных осложнений [25]. Польза от лечения АГ у пожилых пациентов явно перевешивает потенциальный риск или побочные эффекты. Эксперты рекомендуют при этом учитывать нижнюю границу снижения - 110 мм рт.ст. для систолического АД и 70 мм рт.ст. для диастолического [4].
Таким образом, основные компоненты профилактики, построенной преимущественно на вазомоторной теории и концепции цереброваскулярной недостаточности, со временем стали подвергаться обоснованным сомнениям. Клинические маркеры гипертонии и атеросклероза НЦД, НПНКМ, ДЭ и других нарушений, диагностируемые, главным образом, на основании сосудистых церебральных жалоб больных и результатов реоэнцефалографии, невозможно использовать для прогнозирования риска и профилактики инсульта. Вопреки традиционным представлениям [1, 9, 13, 19], АГ, атеросклероз могут длительное время протекать асимптомно. Поэтому для их диагностики в настоящее время могут применяться и другие вполне доступные современные лабораторные и инструментальные методы. В качестве клинических критериев тяжести сосудистого поражения головного мозга вполне могут рассматриваться когнитивные расстройства. Профилактика ЦВЗ должна проводиться путем коррекции на стадии бессимптомных функциональных расстройств (АГ, атеросклероз), так как до 70-80% инфарктов мозга развивается без клинических предвестников [37], и имеет место огромная распространенность «молчаливых» инфарктов мозга [41, 42].
Представленные выше данные позволяют сделать вывод о том, что проводимые в настоящее время амбулаторные медикаментозные мероприятия у пациентов с АГ, в частности в виде кратковременных курсов инъекций ангионейротропных препаратов, и отказ от гипотензивной терапии у пожилых лиц следует признать серьезными барьерами для профилактики ЦВЗ, поскольку они связаны с устаревшим пониманием причин острых и хронических НМК.
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.