Введение

Наряду с развитием технологий хирургического лечения возрастает актуальность улучшения качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Тонзиллэктомия является одним из наиболее частых оперативных вмешательств в оториноларингологии. К сожалению, до настоящего времени у врачей-оториноларингологов нет единого мнения о ведении пациентов в послеоперационном периоде [1].

Наиболее грозным осложнением после тонзиллэктомии является кровотечение, которое может наблюдаться в раннем (1—5-е сутки) или позднем (7—10-е сутки) послеоперационном периоде. С целью профилактики осложнений пациентам в первые сутки после операции назначается постельный режим, диета 0, в дальнейшем палатный режим, соблюдение щадящей диеты, рекомендуется ограничить физические нагрузки и исключить тепловые процедуры (баня, сауна, горячий душ и проч.) в течение 3 нед. Помимо профилактики кровотечения немаловажной проблемой является уменьшение реактивных воспалительных явлений в послеоперационной области, снижение болевого синдрома. Кроме того, в послеоперационном периоде возникает опасность микробной контаминации раневой поверхности. Всем пациентам назначается курс обезболивающей, противовоспалительной и при необходимости антибактериальной терапии [2, 3].

Эффективность и безопасность тонзиллэктомии может быть повышена путем применения в послеоперационном периоде местного лечения, в том числе антисептиков в форме спрея. К местному антисептику, применяемому при патологии верхних дыхательных путей, предъявляются следующие требования: широкий спектр действия, отсутствие повреждающего действия на слизистую оболочку, щадящее действие на микробиом верхних дыхательных путей [4].

Одним из антисептиков, который в последнее время привлекает внимание благодаря тому, что обладает всеми описанными выше свойствами, является «Вироксинол». В составе лекарственного препарата два активных компонента. Первый активный компонент — гипохлорит натрия (NaOCl). История его применения в качестве антисептического средства насчитывает сотни лет. Во время Первой мировой войны нобелевский лауреат Алексис Каррель и Генри Дакин выбрали гипохлорит натрия из 200 антисептиков благодаря его нераздражающим свойствам и высокой антимикробной активности. Механизм действия гипохлорита натрия состоит в том, что при нанесении на слизистую оболочку он распадается на активный кислород и растворенный в воде NaCl. При этом первый повреждает бактериальные, вирусные и грибковые клеточные мембраны и повышает их проницаемость, мембрана не выдерживает осмотического давления — и патоген инактивируется; а второй способствует уменьшению отека слизистой оболочки [5, 6]. Такое антибактериальное воздействие не вызывает развития резистентности, при этом спектр действия гипохлорита натрия достаточно широк, он активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, большинства патогенных грибов, в частности рода Candida, простейших и вирусов [7]. Гипохлорит натрия обладает регенерирующими свойствами, улучшает процессы заживления ран за счет стимуляции макрофагов [8]. Вторым активным компонентом препарата является гипертонический раствор NaCl 2,1%, который уменьшает отек слизистой оболочки полости носа за счет удаления избыточной жидкости из межклеточного пространства.

На основании изложенного мы решили провести наблюдательное исследование.

Цель исследования — оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность средства для слизистой оболочки рта и горла «Вироксинол» у пациентов после тонзиллэктомии.

Задачи исследования:

1. Установить по данным объективного осмотра и субъективной оценки пациента динамику состояния слизистой оболочки глотки и раневой поверхности в зоне удаленных миндалин при применении средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» в послеоперационном периоде.

2. Оценить скорость уменьшения боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при использовании средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» после тонзиллэктомии.

3. Определить динамику качества жизни по опроснику определения качества жизни в раннем послеоперационном периоде (патент №2261047¹) при использовании средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» после тонзиллэктомии.

4. Проанализировать скорость восстановления слизистой оболочки глотки в зоне удаленных миндалин при применении средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» путем проведения цитоморфометрии (оценки ряда показателей деструкции эпителия и наличия клеток воспаления).

5. Оценить безопасность и переносимость средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» у данной группы пациентов.

Материал и методы

Мы выполнили простое открытое наблюдательное сравнительное исследование с формированием основной группы и группы контроля по 30 больных, которым выполнена тонзиллэктомия. В исследование включены пациенты в возрасте от 18 до 50 лет с установленным диагнозом «хронический тонзиллит, декомпенсированная форма, состояние после тонзиллэктомии». Распределение мужчин и женщин сопоставимое, пациенты были трудоспособного возраста. Все участники исследования подписали информированное добровольное согласие.

Пациентам основной группы со 2-го дня после тонзиллэктомии распыляли на раневую поверхность в глотке средство для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» 3 раза в день по 2 дозы с каждой стороны. Жаропонижающие и обезболивающие препараты использовались по необходимости. Пациенты контрольной группе получали только жаропонижающие и обезболивающие препараты по необходимости.

Результаты

Для оценки боли в горле в покое и при глотании пациенты заполняли ВАШ: от 0 баллов (отсутствие боли) до 10 баллов (очень сильная боль).

Во время визита 1, до оперативного лечения в день 0 (1-й), 48 пациентов отметили по шкале ВАШ ощущение боли и/или дискомфорта в горле разной степени выраженности, но не более 5 баллов, что можно расценивать как признак хронического тонзиллита. У остальных 12 пациентов показатель боли по ВАШ соответствовал 0.

Во время визита 2, в день 3±1 (первая оценка боли после операции), все пациенты отметили значительное ухудшение состояния по сравнению с визитом 1, что связано с хирургическим вмешательством.

Во время визита 3, в день 6±1, у пациентов обеих группах наблюдалась положительная динамика, однако у пациентов основной группы показатели боли по ВАШ были значительно ниже. Это свидетельствует об эффективности применения средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» и уменьшении болевого синдрома на фоне купирования реактивных воспалительных явлений в послеоперационном периоде.

Во время визита 4, в день 14±1, некоторые пациенты отмечали остаточные явления дискомфорта в горле (ВАШ не более 3 баллов): 3 пациента основной группы и 8 пациентов группы контроля. У остальных пациентов достигнуто значение ВАШ 0 баллов. Результаты анализа оценки по ВАШ и их динамика у пациентов исследованных групп в зависимости от терапии отображены на рис. 1.

Рис. 1. Субъективная оценка боли в горле по ВАШ. Динамика показателей в зависимости от терапии у пациентов исследованных групп.

Здесь и на рис. 2, 3, 7 различия между 1-й и 2-й группами статистически значимы.

Пациенты заполняли опросник по определению качества жизни в послеоперационном периоде с дальнейшим составлением врачом сводных таблиц и построением диаграмм для определения динамики показателей физического статуса и эмоционального фона (рис. 2, 3).

Рис. 2. Динамика средних значений оценки физического статуса в зависимости от группы наблюдения.

* — p=0,001.

Рис. 3. Динамика средних значений оценки эмоционального фона в зависимости от группы наблюдения.

* — p=0,021; ** — p=0,005.

Изменения средних значений, отражающих состояние участников наблюдения, демонстрировали скорость купирования послеоперационных ограничений у пациентов обеих групп. Так, чем выше была оценка в баллах и больше разница между исходной и итоговой оценками, тем более существенное улучшение соответствующего показателя качества жизни отмечено у пациента.

При объективном осмотре пациента (мезофарингоскопия) врач также отмечал наличие изменений по балльной системе. Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки оценивалась от 0 баллов (отсутствие признака) до 3 баллов (сильно выраженная). Отечность слизистой оболочки ротоглотки оценивалась от 0 баллов (отсутствие признака) до 3 баллов (сильно выраженная). Наличие и выраженность фибринозных налетов в месте оперативного вмешательства также оценивались от 0 баллов (отсутствие признака) до 3 баллов (сильно выраженные).

Во время визита 1 у всех пациентов оценивалось наличие признаков хронического тонзиллита и отсутствие проявлений острого воспалительного процесса, на основании чего они направлены на оперативное вмешательство. Далее оценивали динамику локального статуса пациентов в послеоперационном периоде в дни 3±1, 6±1 и 14±1.

Во время визита 2, в день 3±1, у всех пациентов отмечены реактивные послеоперационные изменения слизистой оболочки раневой и околораневой поверхности: у всех пациентов обеих групп оценка по всем трем показателям составляла 2—3 балла.

Во время визита 3, в день 6±1, положительная динамика отмечена у всех пациентов, однако у пациентов основной группы купирование симптомов воспаления происходило быстрее, учитывая статистически значимую разницу показателей выраженности гиперемии, отека и фибринозных налетов (p=0,034, p=0,021, p=0,018 соответственно).

Во время визита 4, в день 14±1, у некоторых пациентов (у 3 пациентов основной группы и у 6 пациентов группы контроля) отмечались симптомы воспаления в виде незначительного отека и инъецированности слизистой оболочки глотки, у остальных исследуемых (n=51) все реактивные явления были полностью купированы. Результаты оценки фарингоскопических признаков и их динамика в зависимости от терапии у пациентов исследованных групп отображены на рис. 4—6.

Рис. 4. Объективная оценка воспалительных изменений (гиперемии) в зависимости от терапии у пациентов исследованных групп.

Рис. 5. Объективная оценка воспалительных изменений (отек) в зависимости от терапии у пациентов исследованных групп.

Рис. 6. Объективная оценка воспалительных изменений (налеты) в зависимости от терапии у пациентов исследованных групп.

Для контроля за репаративными процессами мы выполняли цитоморфометрию — изучали мазки-отпечатки с передней небной дужки. Результаты цитоморфометрии демонстрируют, что в день 3±1 имеется повышенная частота выявления эпителиальных клеток, имеющих признаки 3-го и 4-го классов деструкции, что соответствует проведенному оперативному вмешательству; значение классов деструкции указано в табл. 1. Во время репарации поврежденной слизистой оболочки закономерно снижается количество клеток, имеющих признаки повреждения, параллельно с увеличением доли неповрежденных клеток. При этом у пациентов основной группы отмечается более значительное снижение доли поврежденных клеток и преобладание клеток, полностью лишенных признаков повреждения. Распределение эпителиальных клеток по степени деструкции представлено в табл. 2. Значения среднего показателя деструкции (СПД) также снижались на фоне проводимой терапии, динамика между визитами и сравнительная характеристика в зависимости от терапии отражены на рис. 7.

Таблица 1. Морфологические критерии деструкции эпителиальных клеток по классам

Таблица 2. Динамика изменений количества эпителиальных клеток по классам деструкции у пациентов исследованных групп в зависимости от терапии

Примечание. * — p<0,001; ** — p=0,006; *** — p=0,003; **** — p=0,002; ***** — p=0,003; ****** — p=0,001. СПД — средний показатель деструкции.

Рис. 7. Изменения среднего показателя деструкции эпителиальных клеток слизистой оболочки глотки.

* — p=0,001.

Клинический пример

Больная М., 34 года, диагноз: хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II. Выполнена двусторонняя тонзиллэктомия под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Со 2-х суток после операции на раневую поверхность в глотке распыляли средство для слизистой оболочки рта и горла «Вироксинол» 3 раза в день по 2 дозы с каждой стороны. На 2-е сутки отмечались значительные реактивные изменения послеоперационной области, на 5-е сутки — выраженная положительная динамика. Изменения при эндомезофарингоскопии представлены на рис. 8 (см. на цветной вклейке), снимки мазков-отпечатков данной пациентки на 14-е сутки после тонзиллэктомии — на рис. 9 (см. на цветной вклейке).

Рис. 8. Мезофарингоскопическая картина в послеоперационном периоде, купирование реактивных воспалительных явлений на 5-е сутки после тонзиллэктомии.

а — обследование на 2-е сутки после операции, до начала терапии средством «Вироксинол»; б — обследование на 5-е сутки после операции, во время терапии средством «Вироксинол».

Рис. 9. Мазки-отпечатки под микроскопом. Преобладание поврежденных клеток эпителия на 2-е сутки после операции, восстановление структуры к 14-м суткам.

а — на 2-е сутки после операции; б — на 14-е сутки после операции.

Выводы

На основании полученных при проведении исследования данных мы пришли к заключению, что применение средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» в терапии пациентов в ранние сроки после тонзиллэктомии вызывает выраженный клинический эффект. Кроме того, применение средства для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» снижает потребность в дополнительных лекарственных препаратах, в частности в обезболивающих препаратах, поскольку позволяет быстрее уменьшать болевой синдром на фоне купирования реактивных воспалительных явлений. Благодаря этим эффектам «Вироксинол» повышает качество жизни пациентов с первых дней от начала лечения. Средство для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» ускоряет процесс заживления за счет антисептических свойств, которые снижают степень обсемененности раневой поверхности, и позволяет снизить риск развития бактериального воспаления. Дополнительный компонент препарата — гипертонический раствор значительно снижал показатель отека у пациентов основной группы.

«Вироксинол» обладает высоким профилем безопасности. При проведении исследования не было побочных явлений, переносимость средства оценена пациентами как хорошая. Некоторые больные отмечали специфический солоноватый привкус гипохлорита натрия, который нивелировался через несколько секунд. Таким образом, средство для слизистой оболочки полости рта и горла «Вироксинол» может быть рекомендовано для применения пациентами после тонзиллэктомии в ранние сроки послеоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Патент №RU 2261047 C1/27.09.2005. Кунпан И.А., Вардосанидзе С.Л., Восканян Ю.Э., Кошель В.И. Способ определения качества жизни пациента в раннем послеоперационном периоде. Ссылка активна на 13.07.24. https://patenton.ru/patent/RU2261047C1?ysclid=lyjqjea2da99753810