Строков И.А.

Кафедра нервных болезней

Захаров В.В.

Головачева В.А.

Кафедра нервных болезней

Бранд П.Я.

Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Активация холинергической иннервации в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6): 91-98

Просмотров : 32

Загрузок : 1

Как цитировать

Строков И. А., Захаров В. В., Головачева В. А., Бранд П. Я. Активация холинергической иннервации в лечении заболеваний периферической и центральной нервной системы. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(6):91-98.

Авторы:

Строков И.А.

Кафедра нервных болезней

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:68395:"

Принципы лечения и реабилитации больных после перенесенных заболеваний и травм нервной системы во многих ситуациях основаны на активации процессов регенерации и реиннервации, т.е. использовании механизмов нейропластичности [4], в том числе процессов спраутинга [21, 22] и неосинаптогенеза. Вновь образованные аксональные ветвления и синапсы могут быть некоторое время функционально неэффективными, не обеспечивая в достаточной мере функцию проведения возбуждения. Это обусловлено тем, что образованные синапсы имеют плохо сформированную пресинаптическую терминаль и малое число постсинаптических рецепторов [11, 12].

Для активации указанных процессов используют лекарственные вещества, действие которых связано с влиянием на соответствующие нейрохимические системы мозга.

В последние годы для активизации холинергической нейромедиации при заболеваниях и травмах периферической и центральной нервной системы (ЦНС) все более широко стал использоваться нейромидин (ипидакрин), препарат близкий к группе аминопиридинов.

Нейромидин обладает отчетливым продолжительным, мягким (в 60-100 раз меньшим, чем неостигмин и физостигмин) антихолинэстеразным действием. При миастении для монотерапии он обычно не используется, но его подключают к лечению в случаях недостаточной эффективности калимина или при наличии синдрома Ламберта-Итона, для которого характерно нарушение выделения ацетилхолина (АХ) из пресинаптической терминали. Другим основным механизмом действия нейромидина является блокирование калиевых каналов нервной терминали. Это приводит к продлению фазы реполяризации и увеличению вхождения ионов Са2+ в пресинаптическую терминаль, что улучшает высвобождение АХ и облегчает передачу возбуждения через холинергические синапсы. Такой механизм действия препарата используют при лечении миастенического синдрома Ламберта-Итона, когда основной причиной патологии холинергических синапсов является нарушение выделения АХ из пресинаптической терминали [13, 37]. Нейромидин способен улучшать функцию терминальных отделов периферических нервов и синапсов, что может объяснять его эффективность при денервационно-реиннервационных процессах. В связи с тем, что нейромидин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, он используется для лечения нарушений когнитивных функций, в основе которых лежит холинергическая недостаточность. Показана эффективность нейромидина при лечении сенильной деменции альцгеймеровского типа [6], мультиинфарктной деменции [7] и при сосудистых когнитивных нарушениях [14].

В большинстве исследований по изучению эффективности нейромидина при заболеваниях периферической и ЦНС отмечается хорошая переносимость препарата при внутримышечном и пероральном приеме. Не отмечено влияния нейромидина на АД и ЧСС. Если возникают нежелательные явления, то они, как правило, нетяжелые и кратковременные, не требующие отмены препарата. При его приеме не наблюдается таких побочных эффектов, как фасцикуляции и крампи. Все нежелательные явления связаны с активацией м-холинергических синапсов (тошнота, учащение стула, усиление перистальтики, головокружение) [3, 14, 18, 41]. Титрование препарата до лечебной дозы, позволяет организму адаптироваться к усилению холинергической активности и таким образом избежать или уменьшить побочные явления.

Цель настоящего обзора - рассмотрение имеющихся в литературе данных о применении нейромидина при разных заболеваниях периферической и центральной нервной системы.

Болезни периферической нервной системы

Способность нейромидина оказывать действие на м-холинергические синапсы и блокировать калиевые каналы аксолеммы (причем преимущественно так называемый задержанный калиевый ток) в сочетании со слабым блокирующим действием на натриевые каналы предопределила применение препарата для лечения заболеваний периферической нервной системы. В исследовании А.Г. Санадзе и соавт. [37] при ЭМГ-исследовании периферических нервов у 15 больных с моно- и полинейро­патиями отмечено увеличение амплитуды М-ответов, уменьшение терминальной латенции и увеличение амплитуды и длительности ПДДЕ на фоне лечения нейромидином, что свидетельствовало о росте эффективности реиннервации. Близкие результаты были получены при лечении нейромидином 40 больных с нейропатиями лучевого нерва, радикулоишемиями, другими нейропатиями и полинейропатиями [19, 20, 31].

К сожалению, невозможность проведения метаанализа этих исследований связана с различиями выборок больных, разной этиологией изучавшейся патологии и различиями в режимах терапии.

Ниже рассматривается эффективность нейромидина при отдельных заболеваниях.

Травматические нейропатии

В работе М.М. Одинака и соавт. [33] в рамках открытого исследования была проанализирована эффективность использования нейромидина в лечении травматических нейропатий. Лечение нейромидином было проведено у пациентов с травматическими нейропатиями и плексопатиями, не имевших полного перерыва нервных структур. В исследование были включены 6 больных с нейропатиями лицевых нервов, 24 больных с повреждением нервов рук, ног и 2 больных с плексопатиями. Нейромидин назначали в комплексной терапии, включавшей трентал, пирацетам, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), витамины группы В, физиотерапию, ЛФК. Лечение начинали с инъекций 1,0 мл 0,5% раствора нейромидина 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем переходили на пероральный прием 20 мг препарата 3 раза в день в течение месяца. Отмечено достоверное уменьшение выраженности нейропатической симптоматики, которую оценивали по шкале NTSS-9 (р<0,001). Достоверное улучшение было отмечено также при оценке активности мышц при произвольном усилии с помощью поверхностной электромиографии. В ходе исследования было установлено, что лечение нейромидином препятствовало развитию контрактур, тогда как в случаях уже сформировавшихся контрактур положительного эффекта не наблюдалось. К недостаткам исследования следует отнести слишком широкий спектр различных форм нейропатий, использование несовременных методов ЭМГ-контроля эффективности препарата, использование нейромидина в рамках комплексной, а не монотерапии, отсутствие группы сравнения.

В исследовании С.А. Живолупова и соавт. [22] по оценке эффективности нейромидина при травматических поражения периферических нервов авторы использовали более корректный отбор больных и сравнение результатов лечения с контрольной группой. Всего обследованы 120 больных молодого возраста (36,3±3,8 года), имевших травматические поражения периферических нервов рук и ног с относительно небольшими сроками давности от момента травмы (21,6±3,2 дней). В основную группу были включены 58 пациентов, которым наряду с традиционным (НПВС, вазоактивные препараты, физиотерапия) лечением назначали нейромидин в первые 10 дней в виде инъекций по 15 мг, затем 20 дней перорально в дозе 20 мг 3 раза в день. Больные контрольной группы (62 пациента) получали традиционное лечение и прозерин. По окончании лечения в группе больных, получавших нейромидин, достоверно уменьшилась выраженность болевого синдрома и увеличилась сила мышц. Результаты стимуляционной ЭМГ показали достоверно большее увеличение уже на 15-й день терапии амплитуд М-ответов и скорости распространения возбуждения (СРВ) в основной группе по сравнению с группой контроля. Авторы также обратили внимание на достоверное уменьшение интенсивности тревоги. Они связали этот факт с изменениями уровня серотонина и нор­адреналина в плазме крови больных. Было установлено, что улучшение распространения возбуждения под влиянием нейромидина происходит как в афферентных, так и эфферентных центральных проводящих путях.

В другой работе тех же авторов [23] на модели компрессионно-ишемических нейропатий (10 больных) было подтверждено с помощью методики соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что однократное инъек­ционное введение 15 мг нейромидина улучшает функциональное состояние афферентных структур ЦНС.

На основании этих исследований был сделан вывод о том, что нейромидин обладает преимуществами по сравнению с другими традиционно используемыми для восстановительной терапии при поражении периферических нервов препаратами (прозерин, калимин). В отличие от них нейромидин способствует процессам регенерации-реиннервации не только в периферических нервах, но и нормализует изменения происходящие в структурах ЦНС.

Мононейропатии

Известно, что нетравматические мононейропатии, особенно компрессионные туннельные мононейропатии, имеют широкое распространение [10]. Классическим подходом к лечению туннельных нейропатий является хирургическая декомпрессия нерва с проведением невролиза. Вместе с тем продолжаются поиски и консервативной терапии. В исследовании В.А. Широкова и соавт. [46] была предпринята попытка лечения нейромидином 58 пациентов с компрессионными нейропатиями нервов рук (карпальный, кубитальный синдромы), в том числе небольшого числа больных с синдромом двойного сдавления. 30 больных получали инъекции нейромидина 1,0 мл 1,5% раствора в течение 10 дней, 28 больным нейромидин в аналогичной дозе вводили периневрально в зоне компрессии периферического нерва также в течение 10 дней, в сочетании с электростимуляцией нервов и мышц пораженной руки. Всем больным проводили также базисную терапию (трентал, пиридоксин, ЛФК, массаж). Клиническую и ЭМГ-оценку эффективности лечения проводили через 14 и 30 дней после окончания курса терапии. В обеих группах было отмечено уменьшение клинических проявлении мононейропатии в виде уменьшения болевого синдрома, онемения, а также увеличение функциональной возможности кистей по данным опросника ABILHAND (Ability of Hand). По данным ЭМГ было установлено увеличение амплитуды сенсорного и моторного ответов, увеличение СРВ и уменьшение дистальной латенции. Авторы отмечают, что у больных, которым нейромидин вводился локально с последующей электростимуляцией нервов и мышц, улучшение развивалось раньше и было до­стоверно более выраженным, чем у больных получавших нейромидин в виде внутримышечных инъекций. В обеих группах было отмечено также уменьшение выраженности депрессии и тревоги, имеющихся у больных. К недостаткам работы можно отнести использование в качестве базовой терапии пиридоксина (витамин В6), так как известно, что он способен значительно уменьшать клинические проявления тоннельных нейропатий [42].

Один из самых частых вариантов мононейропатий - нейропатия лицевого нерва. Эта нейропатия патофизиологически близка к туннельным нейропатиям. В остром периоде (до 10 дней) самым эффективным методом лечения является гормонотерапия, на более поздних стадиях используют вазоактивные препараты, антиоксиданты, метаболическую терапию. Для восстановительного лечения рекомендуется также применение ацетилхолинэстеразных препаратов, но необходимо учитывать, что применение прозерина и калимина может стимулировать формирование контрактур лицевых мышц. Более привлекательным с этой точки зрения является использование нейромидина, при лечении которым риск развития контрактур значительно снижен [13, 37]. В работе Т.Т. Батышевой и соавт. [3] у пациентов с нейропатией лицевого нерва с длительностью заболевания более 10 дней (но менее 2 мес) было установлено, что использование нейромидина в два раза ускоряет восстановление двигательной функции лицевого нерва, не приводя, в отличие от лечения прозерином, к развитию контрактур лицевых мышц.

Дистальная симметричная сенсорно-моторная диабетическая полинейропатия

Диабетическая полинейропатия (ДПН) - одно из наиболее частых поздних осложнений сахарного диабета (СД). Она является серьезной не только медицинской, но и социально-экономической проблемой [43, 45]. Лечение ДПН основано на современных представлениях о биохимических и молекулярных механизмах развития патологии периферических нервов в условиях гипергликемии [55]. Патогенетическая терапия ДПН включает оптимизацию контроля течения СД, использование антиоксидантов (α-липоевая кислота, танакан), антигипоксантов (актовегин) и жирорастворимых тиаминов (бенфотиамин) [1, 44, 45]. Симптоматическое лечение применяется в случае формирования при ДПН болевого синдрома и включает использование антидепрессантов или антиконвульсантов. При разработке новых подходов к лечению ДПН из поля зрения исследователей практически выпала возможность прямого влияния на регенеративно-реиннервационные процессы в пораженных при СД нервах, хотя известно, что эти процессы при ДПН имеют место, но они недостаточно активны [52, 54, 63, 75, 78]. Можно лишь отметить попытку [76] лечения ДПН, с целью активировать процессы регенерации, человеческим рекомбинантным фактором роста нерва, но она успехом не увенчалась (частично из-за возникновения выраженного болевого синдрома, обусловленного повышенным синтезом субстанции Р).

В работе И.А. Строкова и соавт. [41] в рамках простого сравнительного исследования изучено влияние нейромидина на клинические проявления ДПН. Обследованы 48 больных (35 мужчин и 13 женщин), страдавших СД 1-го и 2-го типов, с диагнозом ДПН 2а и 2б стадий в соответствии с классификацией P. Dyck [58]. Больные были разделены на две группы. Основная группа включала 29 больных с ДПН; в группу контроля входили 19 больных с ДПН. Больные основной группы получали нейромидин в таблетках по 20 мг 3 раза в день в течение 6 нед. Больные контрольной группы такой терапии не получали. Лечение основного заболевания в период обследования у всех больных не менялось. В качестве критериев эффективности препарата использовали оценку негативной нейропатической симптоматики (снижения силы мышц ног, коленного и ахиллового рефлексов, чувствительности на стопах) с помощью шкалы нейропатических нарушений в ногах - NISLL (Neuropathy Impairment Score Low Limbs) [39]; оценку позитивной нейропатической симптоматики (жалобы больных) и стимулозависимой боли по модифицированной шкале нейропатических симптомов - NTSS-9 (Neuropathy Total Symptom Score). Проводили также стимуляционную ЭМГ с использованием стандартных методик тестирования амплитуды М-ответов, резидуальной латенции и СРВ по двигательным нервам (n.tibialis, n.peroneus) и амплитуды S-ответа и СРВ по чувствительному нерву (n.suralis). Разница в сумме баллов по шкале NTSS-9 до и после лечения составляла в основной группе 2,75±0,59 балла (р<0,05), а в группе контроля - 1,45±0,53 балла (р<0,05). В основной группе уменьшилась выраженность всех сенсорных симптомов, причем наиболее значительно - парестезии (3,66 балла против 1,39 в группе контроля), крампи (3,66 балла против 2,02 в группе контроля), стреляющей боли (3,29 балла против 2,48 в группе контроля). Уменьшение крампи ранее отмечалось и в других исследованиях эффективности нейромидина [13]. Улучшение состояния больных было отмечено и по шкале NISLL. Разница в сумме баллов по шкале NISLL до и после лечения составляла в группе лечения 1,10±0,41 балла (р<0,02), в группе контроля - 0,11±0,19 балла (р<0,05). Вместе с тем существенной динамики ЭМГ-показателей состояния двигательных и чувствительных нервов в обеих группах отмечено не было, за исключением достоверного увеличения амплитуды М-ответа малоберцового нерва (3,13±0,46 мВ до лечения и 3,83±0,47 после лечения, р<0,05) в основной группе, что указывает на активизацию процессов реиннервации. Улучшение состояния больных по клиническим шкалам при отсутствии достоверных изменений показателей ЭМГ было отмечено и в других исследованиях (ALADIN и SYDNEY) в отношении тиоктовой кислоты [51, 77]. При лечении танаканом больных ДПН [40] положительная динамика ЭМГ была установлена. Можно предположить, что причина несоответствия между клиническим эффектом нейромидина и ЭМГ-данными связана с коротким периодом приема препарата.

Выраженное действие нейромидина на сенсорные симптомы связано, видимо, с блокированием калиевых и частично натриевых каналов. Известно, что препараты, вызывающие блокирование или активацию ионных каналов аксолеммы и нейрональных мембран, широко используются для лечения болевых синдромов. F. Johnson и соавт. [66] у больных ДПН использовали габапентин, одним из механизмов действия которого является блокирование натриевых каналов и выявление уменьшения не только болевых, но и других сенсорных симптомов. Регресс болевых ощущений получен в исследованиях по изучению влияния нейромидина и на болевой синдром при радикулярном поражении поясничной локализации [19, 33]. Нейромидин за счет удлинения периода реполяризации мембраны аксонов, видимо, способен блокировать эктопические очаги возбуждения и эфаптическую передачу возбуждения, которые являются причиной формирования боли, парестезии и крампи. Это соответствует антиаритмическому эффекту нейромидина. При лечении нейромидином было также установлено [39] уменьшение неврологического дефицита.

Подводя итог исследованиям по лечению нейромидином поражений структур периферической нервной системы можно выделить несколько эффектов, которые были отмечены во всех исследованиях: увеличение силы мышц, уменьшение сенсорных проявлений нейропатий, в том числе болевого синдрома, улучшение ЭМГ-показателей [19, 20, 31, 37, 41]. Отдельно следует отметить способность нейромидина оказывать положительное действие на функциональное состояние структур ЦНС у больных с нейропатиями и уменьшать проявления депрессии и тревоги [22, 24, 33, 46].

Болезни центральной нервной системы

Когнитивные расстройства разного генеза

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин нарушения когнитивных функций. Но острая и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга приводят к появлению сосудистых когнитивных нарушений (СКН) и ускоряют развитие дегенеративных болезней позднего возраста [15, 32, 47, 62, 67].

Основными задачами ведения больных с СКН являются вторичная профилактика нарастания нарушений и уменьшение выраженности уже имеющихся когнитивных расстройств. С патогенетической точки зрения оправдано воздействие на микроциркуляцию и метаболические процессы. Наибольший эффект в отношении когнитивных функций оказывают препараты, влияющие на функцию холинергической системы головного мозга. Как известно, АХ является одним из ключевых медиаторов для процессов памяти и внимания. Надлежащая активность холин­ергической системы необходима для поддержания внимания, запоминания поступающей информации, регуляции уровня бодрствования и психической активности человека. В серии нейрохимических работ, выполненных в конце прошлого века, было показано, что снижение активности ацетилхолинэстеразы является наиболее надежным коррелятом когнитивной недостаточности при различных заболеваниях головного мозга. Эти работы послужили предпосылкой к применению ингибиторов ацетилхолин­эстеразы для коррекции когнитивных расстройств. Холинергические препараты оказались первым фармакологическим классом, который продемонстрировал свою эффективность в клинической практике [9, 49, 69, 70]. На сегодняшний день считается доказанной эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы при болезни Альцгеймера (БА) с легкой и умеренной выраженностью деменции [9, 15, 26, 53, 72]. Есть также работы [56, 57, 59-61], свидетельствующие об эффективности препаратов при сосудистой и смешанной деменции. При недементных когнитивных расстройствах первый опыт использования ацетилхолинэстеразных препаратов дал противоречивые результаты [48, 50, 65, 68, 73, 74]. Что касается нейромидина, то эти исследования требуют более детального рассмотрения.

Нейромидин представляет собой неселективный ингибитор ацетилхолинэстеразы (АцХЭ) и бутирилхолин­эстеразы (БХЭ), что делает его по механизму действия аналогичным ривастигмину (экселону) и отличает от галантамина гидробромида (реминила), который на бутирилхолинэстеразу не влияет. Несмотря на определенное химическое сходство, АцХЭ и БХЭ действуют раздельно и кодируются различными генами. В ЦНС и ПНС мембраны клеток содержат и тот, и другой фермент, однако в эритроцитах содержится только АцХЭ, а в плазме крови - БХЭ. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что ингибирование БХЭ сопровождается улучшением способности к обучению, памяти и зрительно-пространственных функций. Предполагается влияние нейромидина не только на ацетилхолинергическую систему, но также и на ГАМК-ергическую систему и обмен катехоламинов. Кроме того, нейромидин усиливает возможность выделения АХ из пресинаптических терминалей за счет увеличения поступления в терминаль ионов Са2+ [1]. В ходе экспериментальных работ было выявлено свойство нейромидина улучшать процессы памяти и об­учения у экспериментальных животных. В начале 90-х годов было проведено несколько исследований эффективности нейромидина при БА и сосудистой деменции. Так, Е.Е. Букатина и соавт. [6] использовали нейромидин в дозах от 20 до 80 мг у пациентов с БА в течение 14 мес в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Было установлено, что применение данного препарата способствует регрессу нарушений речи и других когнитивных функций, уменьшению выраженности поведенческих расстройств и повышению адаптации в повседневной жизни. Те же авторы использовали нейромидин у 69 пациентов с мультиинфарктной деменцией. При этом было отмечено улучшение когнитивных и других психических функций, которое, однако, уступало по выраженности терапевтическому эффекту при БА [7, 8]. О положительном действии нейромидина при БА сообщали также С.И. Гаврилова и соавт. [9]. Приведенные исследования выполнялись на относительно небольших группах пациентов, поэтому была необходимость дальнейшего изучения эффективности нейромидина при когнитивных нарушениях.

В исследовании М.С. Головковой и соавт. [14] был обследован 41 пациент, из них 25 женщин и 16 мужчин в возрасте от 51 до 79 лет (средний 70,6±7,6 года). 19 пациентов имели умеренные сосудистые когнитивные нарушения, 5 - «чистую» сосудистую деменцию и 17 - «смешанную» (сосудисто-дегенеративную) деменцию легкой или умеренной выраженности. Клинический диагноз во всех случаях формулировался авторами как «дисциркуляторная энцефалопатия». Все пациенты получали нейромидин по схеме: 1 нед - ½ таблетки (10 мг) два раза в день, 2 нед - 1 таблетка (20 мг) два раза в день, 3 нед - 1½ таб­летки (30 мг) два раза в день, 4-24 нед - по 2 таблетки (40 мг) два раза в день. Общая продолжительность лечения составила 24 нед. Эффективность терапии оценивали с помощью клинических и нейропсихологических методов исследования. Клинически значимое улучшение было зафиксировано как у пациентов с деменцией, так и у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями. Оценка состояния когнитивных функций у данных пациентов к 6-му месяцу лечения изменилась с «умеренных когнитивных нарушений» на «легкие когнитивные нарушения».

О положительном влиянии терапии нейромидином на когнитивные функции свидетельствовало также достоверное изменение интегральных показателей интеллекта, в качестве которых были взяты суммарные баллы краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобных тестов и шкалы деменции Матиса. При этом наиболее значительные изменения когнитивных функций происходили в 3 мес терапии; в дальнейшем улучшение сохранялось на протяжении всего срока наблюдения. При оценке динамики отдельных когнитивных функций было установлено, что на фоне терапии нейромидином наиболее выраженная и клинически существенная динамика отмечалась в сферах памяти, внимания, концентрации, психической активности, абстрактного мышления и конструктивных способностей. При этом в наибольшей степени исследуемый препарат влиял на отсроченное воспроизведение и узнавание слов, а также общую память, в то время как динамика непосредственного воспроизведения была менее выражена. Это свидетельствует о благоприятном действии препарата на первичные мнестические процессы, не связанные с повышением уровня внимания. Тем не менее в сфере концентрации внимания была также отмечена положительная динамика. Кроме того, на фоне проводимой терапии отмечены достоверное увеличение психической активности пациентов, улучшение абстрактного мышления и конструктивных способностей в обеих диагностических группах пациентов.

Авторы рассматриваемой статьи подчеркивают, что наиболее значительные изменения происходили в начале терапии нейромидином с максимумом в первые 3 мес. Достигнутое улучшение сохранялось на протяжении всего периода наблюдения, в ряде случаев несколько увеличиваясь по выраженности к концу 6 мес. В этом отношении профиль действия нейромидина аналогичен профилю действия других ацетилхолинэстеразных препаратов, применяемых для терапии деменции.

Сходный эффект нейромидина при деменции и при умеренных когнитивных расстройствах, не достигающих выраженности деменции, которые являются нозологически неоднородными, свидетельствуют о его симптоматическом действии [74].

Некоторые авторы [71] считают, что наличие сосудистой мозговой недостаточности является положительным прогностическим признаком в плане ожидаемого ответа на ацетилхолинергическую терапию. С учетом данных об удовлетворительной безопасности и переносимости исследуемого препарата, нейромидин может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями различной степени выраженности.

В одной из последних работ А.А. Скоромца и соавт. [38] в рамках простого исследования эффективность лечения нейромидином изучена у 45 пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения и когнитивными нарушениями. Все больные получали в качестве базовой терапии антиагреганты или антикоагулянты, гипотензивные и кардиальные препараты. Нейромидин назначали в дозе 20 мг 3 раза в день на период 90 дней. По результатам нейропсихологического тестирования к концу исследования было установлено достоверное улучшение когнитивных функций. Авторы отметили, что эффект нейромидина по ряду тестов был достоверен уже к 45-му дню терапии и сохранялся в течение всего периода наблюдения.

В клинической практике неврологи сталкиваются с когнитивными нарушениями, возникающими в результате сочетания сосудистых и дегенеративных процессов [27]. Считается, что такая «смешанная» патология является самой частой причиной развития деменции [64] и наиболее вероятным является сочетание сосудистой деменции и деменции альцгеймеровского типа. Поэтому особый интерес представляют работы, касающиеся применения нейромидина в таких случаях.

И.В. Дамулин и соавт. [18] провели простое сравнительное исследование эффективности нейромидина у 40 пациентов, средний возраст которых был 73,2±6,2 года, все они имели диагноз «смешанной» деменции (легкой и умеренной). Больные были разделены на 2 группы - основную, в которую вошли 30 пациентов, лечившихся нейромидином в дозе от 20 до 80 мг в день, и группу сравнения, 10 пациентов которой нейромидин не получали. Продолжительность лечения и наблюдения за пациентами составила 90 дней. Оценка эффективности терапии проводилась по шкале GCIC (Global Clinical Inrpresson of Change - шкала общего клинического впечатления), шкале MMSE и нейропсихологическим тестам. Обобщенные данные по этим группам позволили сделать авторам заключение о том, что нейромидин является эффективным препаратом при «смешанной» деменции легкой и умеренной степени выраженности.

В нескольких исследованиях была изучена роль использования нейромидина в процессе восстановительной терапии, особенно для нормализации когнитивных функций, в различные периоды после инсульта.

Ишемические инсульты могут приводить к развитию когнитивных нарушений в результате формирования как одиночного очага поражения в «стратегической» для когнитивных функций зоне, так и в следствие мультиинфарктного поражения мозга [8, 34, 35].

В открытом несравнительном исследовании, проведенном С.П. Маркиным [30], были изучены когнитивные функции у 29 больных, перенесших инсульт (давность его составила 2-3 нед) до и после лечения нейромидином. Нейромидин назначался на 4 нед в дозе 20 мг 3 раза в день. Для оценки когнитивных функций использовались нейропсихологические тесты (тест «5 слов», проба Шульте и тест рисования часов). Повторное тестирование показало достоверное улучшение состояния когнитивных функций по результатам всех использованных тестов. В другом исследовании [36] нейромидин назначали больным, перенесшим первый полушарный ишемический инсульт, спустя 30 дней после развития заболевания. Препарат назначали в виде внутримышечных иньекций в дозе 10 мг (2,0 мл 0,5% раствора) один раз в сутки в течение 2 нед, затем переходили на пероральный прием по 20 мг 3 раза в день еще на период 40 дней. В группу контроля вошли больные с СКН, не перенесшие ишемического инсульта. При обследовании через 2 мес после начала терапии нейромидином выявлено достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с периодом до начала лечения. В группе лечившихся нейромидином уменьшился неврологический дефицит, в первую очередь двигательных нарушений, улучшились также показатели повседневной активности и проявления депрессии. Авторами сделан вывод, что применение нейромидина в раннем восстановительном периоде после перенесенного первого полушарного инсульта влияет на регресс двигательного дефицита, восстановление когнитивных функций и уменьшает уровень депрессии, что важно для эффективности реабилитационных мероприятий.

В одном из рандомизированных простых сравнительных исследований изучили влияние нейромидина на когнитивные функции у перенесших малый инсульт больных [28]. Основную группу составили 32 больных, которым в первые 3 дня после инсульта назначался нейромидин сначала внутримышечного 1,0 мл 0,5% раствора 2 раза в день, с 4 по 20-й день дозу внутримышечно вводимого нейромидина увеличивали по 1,0 мл 1,5% раствора 2 раза в день, в последующем в течение 2-го месяца нейромидин давали перорально по 20 мг 2 раза в день. В группе сравнения проводили только антиагрегантную, антигипертензивную и кардиальную терапию, которая назначалась и в основной группе. Отмечено, что в группе лечившихся нейромидином, по сравнению с группой не получавшей препарат, достоверно уменьшались нарушения нейропсихологических функций, которые были определены по комплексу соответствующих тестов, и был сделан вывод о положительном влиянии препарата на когнитивные функции у больных после перенесенного малого инсульта.

В работе М.Ю. Максимовой и соавт. [29] была подтверждена способность нейромидина влиять на двигательную функцию после перенесенного ишемического инсульта. В это исследование были включены 60 больных в возрасте от 45 до 74 лет, перенесших ишемический левополушарный инсульт с гемипарезом различной степени выраженности, по поводу чего все больные получали базисную фармакотерапию, направленную на коррекцию АД и деятельность сердечно-сосудистой системы, ЛФК (разнообразная кинезиотерапия). Одна группа больных (30 человек) получала нейромидин в остром периоде инсульта (7-21-й день), другой группе больных (30 человек) препарат назначали в раннем восстановительном периоде (1-3-й мес после перенесенного инсульта). В первые 3 дня нейромидин назначали в виде внутримышечных иньекций по 1,0 мл 0,5% раствора 2 раза в сутки, затем в течение 14 дней по 1,0 мл 1,5% раствора 2 раза в сутки.

В дальнейшем больные получали нейромидин перорально в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 45 дней. В обеих группах отмечено уменьшение двигательных нарушений, причем улучшение было более выраженным в группе с ранним началом терапии нейромидином, независимо от степени двигательного дефекта до начала лечения.

Черепно-мозговая и спинно-мозговая травма

В.А. Бронников и соавт. [5] в открытом исследовании изучали эффективность нейромидина у 16 больных с последствиями спинальных травм (давность травмы от 3 до 5 лет). Было отмечено улучшение двигательных функциональных возможностей и уменьшение тазовых нарушений у большинства больных.

В другом открытом исследовании [24] сравнение эффективности нейромидина и церебролизина было проведено в группах больных, перенесших черепно-мозговые травмы (ЧМТ). Время от момента ЧМТ до включения больных в исследование составляло 2,5 месяца. У большинства больных после ЧМТ был поставлен диагноз сотрясения головного мозга, у оставшихся - ушиб головного мозга легкой степени тяжести. У всех больных в клинической картине доминировал астенический синдром (повышенная утомляемость, раздражительность, сниженная работоспособность, нарушения сна, жалобы на снижение памяти) и рассеянная неврологическая симптоматика. Больные были разделены на две группы. 1-я группа получала базовое лечение (вазоактивные, ноотропные препараты, витамины группы В) и ежедневно внутримышечно препарат нейромидин в дозе 15 мг в течение 10 дней, 2-я группа дополнительно к базовой терапии получала ежедневно внутривенно струйно церебролизин в дозе 10,0 мл также в течение 10 дней. Отмечено достоверно более выраженное уменьшение астенического синдрома в группе лечения нейромидином по сравнению с группой лечения церебролизином. Кроме того, в группе леченных нейромидином было выявлено достоверное улучшение времени проведения возбуждения по афферентным и эфферентным проводникам ЦНС и увеличение амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов (волны N20 и Р25) при проведении магнитной стимуляции. Аналогичных изменений в структурах ЦНС при лечении церебролизином замечено не было. Установлено [25], что нейромидин может быть эффективным и при лечении тяжелых травм мозга: на ранних стадиях препарат способствует восстановлению сознания и ориентации, а на более поздних - улучшает когнитивные функции.

Алкогольная энцефалопатия

Нарушения когнитивных функций отмечаются более чем у 50% больных с хроническим алкоголизмом, причем у 10% пациентов может быть диагностирована деменция. Патогенез когнитивных нарушений при хроническом алкоголизме сложен. Кроме непосредственного действия этанола на нейроны головного мозга может иметь значение дефицит тиамина, токсическое действие печеночных ферментов при алкогольном поражении печени и ряд других факторов. Когнитивные расстройства при хроническом алкоголизме часто сочетаются с мозжечковой симптоматикой, нарушением речи, тревогой, депрессией. При нейровизуализации выявляется атрофия мозговых структур [15, 17]. Не вызывает сомнения, что первым шагом в лечении этой группы больных является отказ от употребления алкоголя. Что касается фармакологической терапии неврологических нарушений при алкоголизме, то в этой области еще нет четко разработанного алгоритма.

В связи со сказанным представляет интерес открытое сравнительное исследование Е.Р. Баранцевича и соавт. [2], которые использовали нейромидин для лечения больных с алкогольной энцефалопатией. Типичными жалобами таких больных были нарушение внимания, забывчивость, тревожность, головные боли, головокружение и пошатывание при ходьбе. В неврологическом статусе - горизонтальный нистагм, интенционное дрожание, неустойчивость в позе Ромберга, полинейропатический синдром (дистальные нарушения чувствительности, снижение рефлексов). Нейромидин в этих случаях назначали на фоне базовой терапии (вазоактивные и антиоксидантные препараты). В течение 10 дней препарат вводили вн

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail