Синдром Гийена-Барре (СГБ) - острое аутоиммунное заболевание периферической нервной системы, являющееся частой причиной острых периферических параличей [4, 6, 9]. СГБ встречается в любом возрасте, но чаще у людей трудоспособного возраста, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. По данным зарубежных исследователей [11, 19], заболеваемость СГБ составляет в среднем 1-2 случая на 100 тыс. населения в год. Официальные данные по заболеваемости СГБ в России отсутствуют. Имеется лишь единственное упоминание о его распространенности в одном из городов Красноярского края, которая в 2009 и 2011 г. составила 1,16 на 100 тыс. взрослого населения [5].

Уникальность СГБ заключается в ассоциации с благоприятным прогнозом на восстановление: вне зависимости от тяжести состояния в остром периоде подавляющее число пациентов восстанавливаются полностью или практически полностью, возвращаются в социум, к своим прежним профессиональным обязанностям. Однако восстановление при СГБ, особенно при тяжелых формах, характеризующихся развитием грубого двигательного дефицита, присоединением бульбарных и дыхательных нарушений (каждый 3-й случай), во многом зависит от сроков установления диагноза, своевременности и адекватности проводимой терапии [4, 13, 20]. Диагностика СГБ осуществляется на основе особенностей анамнеза, клинической картины и результатов исследования цереброспинальной жидкости. Дополнительно в диагностике и дифференциальной диагностике применяются электронейромиография (ЭМГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [4, 9].

По данным мультицентровых клинических исследований [4, 18], в лечении СГБ эффективны два метода - внутривенная иммунотерапия с применением препаратов иммуноглобулина человека (ВИГ) и плазмаферез (ПФ). Эффективность этих методов одинакова, комбинация не имеет преимуществ перед монотерапией [15, 16]. Кортикостероиды при СГБ не только не эффективны, но при длительном приеме усугубляют остаточные явления [17]. В процессе патогенетического лечения СГБ крайне важно соблюдение определенных стандартов и требований: объем удаленной плазмы за 2-недельный курс лечения должен составлять не менее 140 мл/кг, а курсовая доза ВИГ - 2 г/кг массы тела (вне зависимости от возраста больного). Известно, что возможности аппаратуры для проведения операций ПФ могут существенно различаться: только при использовании непрерывного центрифужного или фильтрационного методов возможно удаление необходимого объема плазмы, тогда как дискретный ПФ позволяет производить эксфузию только небольших объемов. Применяемые в терапии СГБ препараты стандартных ВИГ человека также должны соответствовать определенным требованиям, в частности содержать не менее 95% Ig класса G - основного действующего при данной патологии вещества.

Российская Федерация (РФ) - одно из крупнейших государств мира, занимающее 1-е место по территории и 8-е - по числу населения. По примерным подсчетам, в России СГБ ежегодно заболевают от 1,5 до 3 тыс. человек, однако на сегодняшний день еще нет четкого представления о диагностических и терапевтических возможностях лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) нашей страны для оказания современного эффективного лечения пациентам с СГБ, т.е. отсутствует информация о том, как в РФ оказывается медицинская помощь данной категории больных. Одним из 83 субъектов РФ является Яро­славская область, 96% жителей которой - русские, большинство (82,2%) - городские жители, больше половины (59,2%) - трудоспособное население [2]. Согласно данным Департамента здравоохранения и фармации Яро­славской области и Росстата, главные демографические и основные показатели состояния здоровья населения региона приближены к средним в нашей стране, а общие тенденции в демографическом развитии соответствуют таковым по России [3, 8]. Это позволяет рассматривать Ярославскую область в качестве модели региона РФ, на примере которой целесообразно рассмотреть и проанализировать отдельные аспекты оказания помощи пациентам с СГБ.

Цель исследования - получить сведения о заболеваемости СГБ, проанализировать диагностические и терапевтические возможности ЛПУ в вопросе оказания медицинской помощи пациентам с данным заболеванием в Ярославском регионе.

Метод исследования - госпитальный регистр. Объект исследования - муниципальные и ведомственные больничные учреждения Ярославля, оказывающие медицинскую помощь жителям города и области. Субъект исследования - специальная форма, разработанная в Научном центре неврологии РАМН и сотрудниками кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии, которая включала в себя три раздела. Первый - содержал вопросы о числе случаев СГБ. Второй раздел касался оснащенности больниц - наличия магнитно-резонансного томографа, электромиографа, а также наличия и возможностей аппаратуры, обеспечивающей проведение ИВЛ и плазмафереза. На основании этих данных проводили оценку диагностических и терапевтических возможностей ЛПУ в отношении больных с СГБ. В третьем разделе выяснялась общая тактика лечения данного заболевания, уточнялся опыт применения ВИГ и кортикостероидов, а также приоритеты в выборе методов патогенетической терапии при СГБ в каждой клинике.

Критерии включения больничного учреждения в исследование: отсутствие узкой специализации; наличие более 98% необходимой для анализа информации.

По официальным данным, в 2011 г. в Ярославской области насчитывалось 59 больничных учреждений всех типов [3]. В данное исследование были включены 9 больниц, территориально расположенных в Ярославле. Перечень больничных учреждений включает все клиники Ярославля, располагающие неврологическими отделениями: клиническая больница №8, больница №5, областной клинический госпиталь ветеранов войн, медсанчасти «Автодизель» и «ЯЗДА», клиническая больница РЖД, медсанчасть Управления внутренних дел, а также два ведущих ЛПУ региона - областная клиническая больница и областная детская клиническая больница, в которые гос­питализируются все больные с СГБ из центральных районных, районных и участковых больниц Ярославской области. Все указанные ЛПУ удовлетворяли критериям включения в исследование. Таким образом, полученные сведения о количестве случаев СГБ и возможностях больничных учреждений, оказывающих помощь страдающим этим синдромом жителям Ярославского региона, можно считать исчерпывающими.

Учетным документом для расчета заболеваемости СГБ являлась история болезни пациента. Диагноз СГБ устанавливали на основании критериев ВОЗ (1993) [4, 9]. Комплексный анализ терапевтических возможностей и полноценности оказываемой помощи осуществляли в сравнении с международными стандартами лечения СГБ [4, 10, 12, 18]. Оценку проводили для всех категорий больных с СГБ с учетом тяжести заболевания. Под легкой степенью тяжести подразумевалось развитие двигательного дефицита без существенного влияния на функцию ходьбы, что соответствует I и II стадиям по шкале двигательных нарушений R. Hughes [4]. Средняя степень тяжести соответствовала нарушению ходьбы с необходимостью в поддержке или опоре (III стадия). Тяжелая степень характеризовалась выраженной мышечной слабостью с потерей способности самостоятельно ходить вплоть до полной обездвиженности (IV стадия), в некоторых случаях с необходимостью в проведении ИВЛ (V стадия). Принималось во внимание, что пациенты с тяжелыми и средней тяжести формами СГБ в обязательном порядке должны были получить терапию в максимальном объеме. Только больные без нарушения ходьбы (I-II стадии по R. Hughes) в стадии спонтанного регресса могли обойтись без патогенетической терапии [4, 20].

Уровень оказания помощи разделялся на три категории: 1) отсутствие возможности ее оказывать, 2) возможность оказания помощи в неполном и 3) полном объеме. Объем медицинской помощи считался неполным в случае, если возможности клиники не удовлетворяли требованиям, предъявляемым к учреждению, в котором пациент с СГБ может получить лечение в соответствии с международными стандартами.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакетов прикладных программ Statistica v.10 («StatSoft», США). Описательная статистика для качественных учетных признаков в работе представлена в виде абсолютных значений и процентных долей. Данные для вариационных рядов с непараметрическим распределением представлены в виде медианы (Ме), 25-й и 75-й перцентилей [LQ; UQ]. При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывались современные международные требования к представлению результатов статистического анализа.

Заболеваемость СГБ в Ярославском регионе. В 2010 г. только в 2 из 9 клиник не было госпитализировано ни одного пациента с СГБ. Количество больных с СГБ в больничных учреждениях Ярославля варьировало от 1 до 9 человек (Ме=1 человек [1; 4]), что сопоставимо с данными похожего исследования, проведенного нами в 41 клинике других регионов РФ [5]. Общее число зарегистрированных в 2010 г. случаев СГБ в Ярославском регионе составило 24 человека. По данным предварительных результатов Всероссийской переписи населения 2010 г., численность населения в данном субъекте Федерации составила 1 272 485 человек [2]. Учитывая, что включенные в исследование больницы Ярославля полностью охватывают все население города, а также принимают на госпитализацию все случаи СГБ из Ярославской области, нами был произведен расчет заболеваемости в данном регионе: 1,9 на 100 тыс. населения.

Диагностические возможности больничных учреждений Ярославского региона. Полученные сведения продемонстрировали, что все 9 больниц оснащены компьютерным томографом, в 8 из них имеется магнитно-резонансный томограф. Только в 1 ЛПУ нет возможности провести пациенту электромиографию (ЭМГ), однако лишь в 4 (50%), оснащенных собственными электромиографами - это обследование оплачивается из бюджета больницы. В остальных случаях пациенту приходится оплачивать ЭМГ самостоятельно. Кроме того, проведение данного исследования часто сопряжено с необходимостью транспортировки больного в другое ЛПУ. Таким образом, имеющийся уровень оснащенности большинства клиник Ярославля позволяет не только установить диагноз и уточнить форму заболевания, но также провести дифференциальную диагностику (с миастенией, первично-мышечными синдромами, заболеваниями ЦНС и др.). Однако ЭМГ-исследование можно считать недостаточно доступным в данном регионе.

Терапевтические возможности и общепринятая тактика лечения СГБ в Ярославском регионе. Стоит отметить, что 8 из включенных в исследование больниц имеют реанимационное отделение, однако только в 4 из них есть все условия для проведения длительной ИВЛ. Аппаратура для проведения операций плазмафереза есть в 4 из 9 больничных учреждений, при этом в 3 из них используется дискретный метод (все эти больницы обслуживают взрослое население), и только в 1 - высокообъемный (детская больница). Таким образом, можно констатировать, что в Ярославском регионе никому из взрослых пациентов с СГБ плазмаферез в полном объеме не проводится. При этом терапия детей с СГБ осуществляется адекватно.

Анализ общей тактики ведения пациентов в ЛПУ показал, что для лечения обсуждаемого заболевания приоритет отдается плазмаферезу в тех клиниках, где есть необходимая аппаратура (4 больницы). Между тем опыт применения ВИГ при СГБ имеется в большинстве (7 из 9) учреждений. Дальнейший анализ показал, что в списке применяемых для внутривенной иммунотерапии препаратов специалистами из подавляющего большинства (6 из 7) клиник были перечислены не только препараты, содержащие внутривенный IgG>95%, но и другие стандартные иммуноглобулины человека, применение которых в терапии СГБ нецелесообразно из-за крайне низкого содержания IgG (см. рисунок).

Следует отметить, что во всех включенных в исследование учреждениях международные и отечественные рекомендации по выбору метода иммунотерапии СГБ соблюдаются в точности: кортикостероиды в качестве терапии первой линии никогда не применяются. Однако полного отказа от данного вида лечения в 4 (44%) из 9 клиник не наблюдается: кортикостероиды назначаются при отсутствии возможности проведения ПФ или внутривенной иммунотерапии либо неэффективности этих методов. Очевидно, что первые две причины вновь напрямую связаны с финансовыми ограничениями и недостаточными возможностями клиник региона осуществления необходимой при СГБ терапии, а последняя - с попыткой врачей решить проблему лечения резистентных форм данного заболевания (следует напомнить, что, по данным международных и собственных исследований, до ⅓ больных не реагируют ни на ПФ, ни на иммунотерапию ВИГ) [4, 9].

Комплексный анализ терапевтических возможностей клиник Ярославского региона в вопросе оказания помощи пациентам с СГБ. Исходя из требований, предъявляемых к клинике, способной оказывать необходимую помощь пациентам с СГБ в максимально возможном объеме, мы проанализировали сведения из каждой включенной в исследование больницы. Оказалось, что полностью не удовлетворяют требованиям, т.е. не могут оказывать помощь взрослым пациентам с СГБ, 5 из 9 клиник, поскольку в них не проводится патогенетическая терапия (нет ПФ и/или возможности применения высокодозных ВИГ). Всем взрослым пациентам с СГБ, находящимся в других 3 больничных учреждениях, обслуживающих население в возрасте 18 лет и старше, патогенетическая терапия проводится в частичном объеме, так как в них при отсутствии ВИГ выполняется только дискретный ПФ, причем в одном из этих ЛПУ также отсутствует реанимационное отделение.

Комплексная оценка терапевтических возможностей клиник в зависимости от тяжести течения СГБ показала, что в 5 (55%) больницах могут безопасно находиться только взрослые пациенты легкой степени тяжести в стадии регресса симптоматики, поскольку только у этой категории больных можно пренебречь проведением патогенетической терапии. В 1 клинике могут проходить лечение только взрослые пациенты не тяжелее III стадии по R. Hughes (средняя тяжесть заболевания), так как нет возможности проведения длительной ИВЛ. Только в 2 больницах могут проходить лечение пациенты с тяжелой формой СГБ, однако в них терапия также проводится в неполном объеме (дискретный метод ПФ).

Таким образом, в целом можно отметить, что в Яро­славском регионе полноценная помощь оказывается только детям с СГБ. Взрослые же пациенты, в том числе наиболее уязвимая категория с тяжелыми формами СГБ, не получают патогенетическую терапию в полном объеме (см. таблицу).

Учитывая то, что ведущим в симптомокомплексе СГБ является синдром прогрессирующей мышечной слабости, подавляющее большинство больных в остром периоде гос­питализируются. Диагностика этого заболевания не вызывает сложностей, и вероятность диагностических ошибок невелика. Это дало основание в рамках нашей работы определить заболеваемость СГБ в 2010 г. с использованием метода госпитального регистра. Впервые проведенное исследование показало, что заболеваемость СГБ в Ярославском регионе составляет 1,9 на 100 тыс. населения, что полностью совпадает с зарубежными эпидемиологическими данными и сопоставимо с данными по заболеваемости в других городах и субъектах РФ (0,35-2,4 на 100 тыс.) [5, 11, 14, 19].

Результаты исследования показали, что пациенты с этим синдромом для неврологов Ярославского региона, работающих в практическом здравоохранении, не являются казуистикой - ежегодно как минимум 1 такой больной госпитализируется в неврологические отделения.

В связи с этим подтверждается необходимость в постоянном информировании практических неврологов об особенностях течения СГБ, способах диагностики и особенностях лечения данного заболевания, особенно учитывая то, что при неправильном ведении пациентов с тяжелыми формами высока частота летальных исходов вследствие параличей дыхательной мускулатуры, тогда как своевременное и адекватное оказание помощи данному контингенту больных ведет к полному восстановлению здоровья и возвращению человека семье, обществу, продолжению полноценной жизни.

Полученные результаты показали достаточно высокий уровень возможностей клиник Ярославского региона в отношении диагностики и дифференциальной диагностики СГБ: большинство из них оснащено магнитно-резонансным томографом и электромиографом, что демонстрирует достижения региональной программы модернизации системы здравоохранения Ярославской области [9]. Однако следует отметить, что ЭМГ-обследование доступно не для каждого пациента с СГБ (в половине клиник оно проводится на коммерческой основе, и, как правило, в другом ЛПУ), что требует принятия соответствующих организационных решений на региональном уровне. Необходимо, чтобы пациенты с подозрением на СГБ могли быть беспрепятственно обследованы в кратчайшие сроки.

Анализ тактики лечения СГБ в отечественных клиниках, в том числе ЛПУ Ярославского региона показал, что в отличие от стран Европы и США, в России по-прежнему приоритеты отдаются плазмаферезу: этот метод используется в подавляющем большинстве учреждений. С удовлетворением можно отметить, что детям с СГБ, живущим в Ярославле и Ярославской области, патогенетическая терапия проводится в полном объеме, однако возможности больниц, оказывающих помощь взрослому населению, заметно хуже: ни в одной из них лечение не проводится в соответствии с международными стандартами. Это также требует привлечения органов здравоохранения региона с целью включения в реализацию программы модернизации здравоохранения в части улучшения оснащения ЛПУ закупку аппаратуры для проведения высокообъемного ПФ. Кроме того, в рамках реализации «Программы обес­печения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан» следует рассмотреть возможности обеспечения закупок препаратов ВИГ человека с содержанием IgG>95%, исходя из расчета на 1 пациента в год в ЛПУ, где будет проводиться высокообъемный ПФ, и из расчета на 4 пациента в год в клиниках, где ПФ выполняется дискретным методом или вовсе не проводится.

Проведенный анализ выявил и ряд других недостатков в тактике ведения данной категории больных, в частности в каждой второй клинике применяются кортикостероиды (в качестве терапии второй линии), а для внутривенной иммунотерапии используются препараты с низким содержанием IgG. Последнее приводит к тому, что у лечащих врачей создается ложное впечатление о неэффективности проводимого лечения, и больному впоследствии назначают стероиды, вместо того, чтобы найти способ провести терапию методом с доказанной эффективностью. Данный факт требует пристального внимания и дополнительного напоминания специалистам о пагубном влиянии стероидов на течение и исходы СГБ [17].

В ходе исследования было выявлено, что в большинстве больничных учреждений Ярославского региона может быть оказана помощь только пациентам с СГБ легкой степени тяжести в стадии стабилизации или регресса симптоматики. Из 3 ЛПУ, имеющих возможность проводить плазмаферез, только в 2 могут безопасно находиться пациенты с тяжелыми формами, имеющие риск развития дыхательной недостаточности либо требующие проведения длительной ИВЛ, что обусловлено исключительно наличием соответствующей реанимационной помощи в больнице. Лишь в 1 клинику, где нет отделения реанимации, могут быть госпитализированы больные с СГБ средней тяжести, где им будет проведена патогенетическая терапия, но, к сожалению, тоже в неполном объеме.

Полученные сведения об уровне диагностических и лечебных возможностей медицинских учреждений Яро­славского региона, в которые госпитализируются пациенты с СГБ, диктуют необходимость создания алгоритма госпитализации этой категории пациентов, основанного на оценке тяжести заболевания и имеющихся терапевтических возможностях клиник в регионе. Предложенные меры позволят снизить показатели летальности и инвалидности взрослого населения, в том числе трудоспособного возраста, и повысить качество медицинской помощи пациентам с СГБ, поскольку данное заболевание является одним из немногих, когда своевременное и адекватное лечение способно даже реанимационного больного, находящегося на ИВЛ и полностью парализованного, спустя несколько недель не просто вернуть обществу, но и обеспечить практически полное восстановление всех его функций, что происходит в более чем 90% всех наблюдений [1].