Сокращения:

АКР — Американская коллегия ревматологии

АНЦА — антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БА — бронхиальная астма

КТ — компьютерная томография

ПРС — полипозный риносинусит

СЧС — синдром Черджа—Стросс

ХПРС — хронический полипозный риносинусит

ХРС — хронический риносинусит

ЭГПА — эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Введение

За последнее 10-летие существенным образом поменялись представления об основных этиопатогенетических механизмах развития хронического риносинусита (ХРС). Данная патология стала рассматриваться более многогранно и дифференцировано. Прежде все это касается акцентуации на особенностях анатомической локализации воспалительного процесса, а также выделении превалирующих эндотипов и фенотипов ХРС. Последние играют определяющее значение в выборе тактики ведения пациентов.

В настоящее время наиболее полная и современная стратегия диагностики и лечения риносинуситов представлена в европейском консенсусе European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS-2020), разработанном и утвержденном Европейским и Международным ринологическим обществом и Европейской конфедерацией оториноларингологии и хирургии «Голова—Шея» [1]. В этом позиционном документе представлены результаты последних клинических исследований и разработок, а также предложена новая классификация ХРС и детально разобраны основные подходы для лечения вышеуказанной патологии [2].

Впервые авторами консенсуса EPOS-2020 рекомендовано разделение ХРС на первичный и вторичный синусит, что имеет важное значение при выборе стратегии ведения пациентов. В группу первичного риносинусита, согласно новой классификации, входит достаточно большой перечень наиболее распространенных заболеваний, развитие которых происходит непосредственно под действием разных патологических агентов, вызывающих воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазух одностороннего и двустороннего характера с превалированием либо Т2-воспаления, либо не-Т2-воспаления.

Вторичный ХРС в соответствии с согласительным документом EPOS-2020 развивается как один из компонентов другого основного заболевания. В данном случае воспалительный процесс со стороны полости носа и околоносовых пазух также может носить односторонний или двусторонний характер поражения внутриносовых структур. Однако принципиальным отличием вторичного ХРС от первичного является постепенное поражение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух в качестве органа-мишени на разных этапах течения ведущей патологии, которая в ряде случаев носит характер системного заболевания, существенно снижающего качество жизни пациента, и сокращает ее продолжительность. Среди подгруппы вторичного риносинусита особого внимания заслуживает эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), или синдром Черджа—Стросс (СЧС). Эта патология впервые как отдельная нозология была определена в 1990 г. ЭГПА представляет собой редкое мультисистемное иммуноопосредованное воспалительное заболевание. Данная патология гистологически характеризуется некротизирующим гранулематозным воспалением с большим количеством эозинофилов, васкулитом малых и средних сосудов, бронхиальной астмой (БА) с поздним началом, эозинофилией крови и гетерогенными клиническими проявлениям. Согласно данным публикаций, СЧС диагностируется у 6—8 человек на 1 млн населения, тогда как распространенность СЧС в мире оценивается как 1 случай на 3 млн населения [3]. Ежегодная заболеваемость ЭГПА составляет 0,5—4,2 случая на 1 млн населения [4]. В основном это заболевание поражает лиц трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. Средний возраст на момент постановки диагноза СЧС составляет 48 лет [4].

В практике врача-оториноларинголога и аллерголога-иммунолога подтвержденный СЧС встречается достаточно редко, поскольку пациенты, страдающие ЭГПА, преимущественно из-за системного характера поражения органов чаще наблюдаются у ревматологов.

Для течения ЭГПА характерна стадийность. Классическое течение СЧС подразумевает три фазы, которые могут перекрываться [5].

Наиболее часто при развитии СЧС наблюдается 1-я фаза — продромальная, которая может персистировать в течение нескольких лет. Среди симптомов отмечаются аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация, при этом периферическая эозинофилия в ряде случаев не выражена [6]. В соответствии с рядом наблюдений зарубежных коллег, полипозное поражение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух возникает у 50% пациентов с СЧС [7]. При этом гистологическая картина изолированного полипозного риносинусита (ПРС) и хронического полипозного риносинусита (ХПРС) на фоне ЭГПА не имеет принципиальных различий, так как деструктивное гранулематозное воспаление слизистой оболочки полости носа развивается на продромальной стадии редко [8]. Однако течение ПРС у пациентов с ЭГПА отличается высоким процентом рецидивирования после хирургического лечения и нередко совпадает с одновременным дебютом БА. Более редкими в клинической практике у пациентов с СЧС являются поражения среднего уха в виде рецидивирующих экссудативных отитов, нейросенсорной тугоухости и периферического пареза лицевого нерва [8, 9].

Вторая фаза течения СЧС может продолжаться до 8—10 лет и заключается в повышении числа эозинофилов в крови (более 1000 клеток/мкл), эозинофильной инфильтрации органов и тканей с вовлечением легких, сердца и желудочно-кишечного тракта, вызывая эозинофильную пневмонию, синдром Леффлера и эозинофильный гастроэнтнрит [10].

На следующей, 3-й фазе заболевания отмечается доминирование признаков системного васкулита. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления, которые, по статистике, при отсутствии своевременной диагностики и лечения у 50% пациентов приводят к летальному исходу в течение 3 мес с момента дебюта явлений васкулита [4, 8, 11, 12]. В ряде наблюдений четкая стадийность течения ЭГПА прослеживается не всегда: у одних пациентов наблюдается перекрытие этих фаз, а у других отсутствует либо «эозинофильная», либо «васкулитная» фаза.

Такие особенности развития и манифестации заболевания еще больше усложняют диагностику ЭГПА, особенно на 1-й и 2-й стадиях, которые могут протекать субклинически, а манифестация заболевания может происходить с любого симптомокомплекса [12]. В этой связи оценка состояния верхних и нижних дыхательные путей у пациентов при подозрении на СЧС приобретает важное значение [13].

Этиология СЧС точно не определена, хотя, вероятно факторы окружающей среды (инфекции, ингаляционные антигены) вместе с генетической предрасположенностью способствуют воспалению [14].

Патогенез ЭГПА связан с эозинофильным воспалением и воспалением опосредованным антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). При эозинофильном воспалении активируются Th-2- и ILC2-клетки с активации Т2-цитокинов, в частности интерлейкина (IL)-5 — ключевого цитокина при ЭГПА. IL-5 необходим для жизненного цикла эозинофилов, т.к. он стимулирует пролиферацию, дифференцировку и созревание предшественников эозинофилов. Кроме того, IL-5 играет важную роль в выходе эозинофилов из костного мозга в кровоток, служит хемотаксическим фактором и продлевает выживание эозинофилов в тканях, а IL-4 и IL-13 способствуют инфильтрации эозинофилами тканей. Активированные эозинофилы повреждают ткани за счет цитотоксических белков (основной белок, эозинофильный катионный белок, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный нейротоксин) и активных форм кислорода. Наряду с Th-2, -1 и -17, продуцирующие IL-17A, IL-17F или IL-22 также вовлечены в патогенез ЭГПА — способствуют хронизации воспаления, что сопровождается снижением Treg-клеток [8]. В патогенезе ЭГПА имеет значение активация гуморального иммунитета с продукцией IgE, IgG4 активированными В-клетками.

АНЦА-опосредованное воспаление связано с аномальным гуморальным ответом. АНЦА продуцируются аутореактивными В-клетками и обнаруживаются примерно у 40% пациентов с ЭГПА, они характеризуются перинуклеарным рисунком (пАНЦА) при иммунофлуоресцентном анализе. Провоспалительные цитокины индуцируют экспрессию нейтрофилами антигенов, таких как протеиназа-3. Циркулирующие АНЦА связываются с антигенами и активируют нейтрофилы. Активированные нейтрофилы высвобождают ферменты и оксиданты с активацией комплемента по альтернативному пути, вызывая повреждение эндотелия. Ключевой вклад в повреждение тканей также вносит образование и высвобождение внеклеточных ловушек нейтрофилов (NETs), связанных с апоптозом нейтрофилов (NETosis). Внеклеточные нейтрофильные ловушки представляют собой внеклеточные фибриллярные матрицы, содержащие ДНК. Образованные нейтрофильные ловушки повреждают мелкие сосуды, участвуют в активации комплемента и способствуют выработке АНЦА [5, 11].

ЭГПА характеризуется поражением многих органов [4, 8, 11]:

—Поражение дыхательной системы: наличие БА характерно для 95% пациентов. Нередко встречаются эозинофильная пневмония, эозинофильный плеврит. Поражение ЛОР-органов характеризируется аллергическим ринитом, ПРС, носовыми кровотечениями, нейросенсорной тугоухостью.

—Поражение почек: гломерулонефрит отмечается у 20—45% пациентов, нередко быстропрогрессирующий, который является фактором плохого прогноза.

— Поражение сердца: перикардит, эндомиокардит, коронариит, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма. Поражение сердца является частой причиной летального исхода.

— Поражение кожи характеризуется геморрагическими или язвенно- геморрагическими высыпаниями преимущественно на коже конечностей, реже уртикарными высыпаниями. Поражение кожи представляет собой клинический признак васкулитной фазы.

—Поражение периферической и центральной нервной системы: асимметричный сенсорно-моторный множественный мононеврит, неврит черепно-мозговых нервов, может проявляться острыми нарушениями мозгового кровообращения, очаговыми изменениями головного мозга, эписиндромом.

—Поражения органа зрения: характерен склерит и эписклерит.

—Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется эозинофильным гастроэнтеритом, васкулитом стенки кишечника, способным вызвать образование ишемических язв, перфорацию.

Диагностика эозинофильного гранулематоза с полиангиитом

На сегодняшний день не существует общепринятых диагностических критериев и надежных маркеров ЭГПА. Первые диагностические критерии были предложены J. Lanham и соавт. [15]. В 1990 г. классификационные критерии болезни Черджа—Стросс были утверждены Американской коллегией ревматологии (АКР). Они включают: наличие БА, эозинофилию крови более 1500 клеток/мкл, легочные инфильтраты, поражения околоносовых пазух, внесосудистые эозинофильные инфильтраты, моно- и полинейропатию. Диагноз считается достоверным при наличии у пациентов четырех и более из перечисленных признаков с чувствительностью 85% и специфичностью 99,7% [16]. Данные критерии продолжают использовать и сейчас в клинической практике. В 2022 г. АКР были предложены классификационные критерии для ЭГПА [17], но эти критерии были разработаны для того, чтобы отличать ЭГПА от других типов васкулита; поэтому их следует использовать только тогда, когда предложен диагноз «васкулит сосудов малого или среднего размера» для дифференциальной диагностики.

Лечение эозинофильного гранулематоза с полиангиитом

Лечение ЭГПА зависит от клинических проявлений и тяжести течения заболевания. Базисная терапия СЧС состоит из индукционной и поддерживающей фаз. Основу лечения при отсутствии системных проявлений составляют системные глюкокортикостероиды. Расчет препаратов проводится исходя из тяжести состояния пациента. Начальная рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг/сут эквивалента преднизолона с максимальной дозой 60 мг/кг/сут в течение 2—3 нед с последующим постепенным снижением до минимальной эффективной дозы или, по возможности, до отмены [18].

При более тяжелом течении для индукции ремиссии применяют циклофосфамид, предпочтительно внутривенно, дозу корректируют с учетом возраста и функции почек. В дальнейшем как поддерживающую терапию используют азатиоприн в дозе 2—3 мг/кг/сут, затем метотрексат в дозе 0,3 мг/кг/нед в течение 18—24 мес [8].

Принципиально новым направлением для лечения заболеваний, сопровождающихся эозинофилией, в том числе у больных ЭГПА, стало применение моноклональных антител. Основной фокус препаратов этой группы направлен на T2-зависимые воспалительные реакции, и IL-5 является ключевым цитокином T2-воспаления. В этой связи таргетное действие биологической терапии в отношении подавления продукции IL-5 приобретает важное значение [19]. На сегодняшний день прямым ингибирующим воздействием на IL-5 обладают моноклональные антитела меполизумаб и реслизумаб. Первый опыт успешного применения меполизумаба при рефрактерном ЭГПА был описан еще в 2010 г. J.E. Kahn и соавт. [20]. Меполизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, ингибирует связывание IL-5 с его рецептором, тем самым предотвращая созревание и выживание эозинофилов. В настоящее время меполизумаб считается потенциальным средством лечения нетяжелого, рецидивирующего и/или рефрактерного ЭГПА, при этом имеются ограниченные данные о его влиянии на «васкулитные» проявления [21]. В исследовании MIRRA было показано, что применение ингибитора IL-5 на фоне стандартной иммуносупрессивной терапии по сравнению с плацебо позволило достичь ремиссии заболевания, снизить частоту его обострений и уменьшить потребность в системных кортикостеоридах, по сравнению с плацебо [22].

В 2017 г. меполизумаб (Нукала) в виде подкожного введения был одобрен для лечения ЭГПА в США, а в 2019 г. — в Российской Федерации. В 2021 г. после получения успешных результатов исследования III фазы SYNAPSE показания к назначению меполизумаба расширились в отношении лечения ХПРС [23].

Как уже описано выше, полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазух дебютирует у пациентов ЭГПА на начальной стадии развития заболевания и выявляется в среднем у ½ больных с СЧС [24]. При этом течение полипозного процесса у больных с СЧС отличается более выраженными полипозными изменениями слизистой оболочки носа, околоносовых пазух и рецидивами ХПРС в короткие сроки после хирургического лечения. В этой связи предпочтение при лечении ПРС, диагностированного у пациента с СЧС, отдается преимущественно консервативному лечению [25]. В соответствии с последними рекомендациями EPOS-2020, назначение моноклональных антител, направленных против основных цитокинов, участвующих в формировании механизма T2-воспаления, в том числе ингибирующих IL-5 у пациентов с тяжелым и неконтролируемым ПРС стало современной и эффективной стратегией с обширной доказательной базой [1].

Согласно ряду публикаций, среди препаратов биологической терапии, применяемых у больных с ЭГПА, описано положительное влияние лечения с помощью анти-CD20 химерного моноклонального антитела (ритуксимаб) в отношении индукции ремиссии СЧС. Механизм действия препарата нацелен на поверхностный антиген CD20 В-лимфоцитов, что приводит к подавлению В-клеток.

В отдельных сообщениях зафиксированы положительные результаты применения гуманизированного моноклонального антитела, нацеленного на IgE (омализумаб), который ингибирует вызванную IgE дегрануляцию эозинофилов и может способствовать апоптозу эозинофилов. Однако данные о применении омализумаба противоречивы и скудны и в основном получены из отчетов о случаях или сериях случаев [8, 26].

Поражение ЛОР-органов при ЭГПА характеризируется выраженными полипозными изменениями слизистой носа и околоносовых пазух. В отличие от других АНЦА-ассоциированных васкулитов, эрозивных изменений при ЭГПА не наблюдается. На сегодняшний день функциональная эндоскопическая хирургия пазух носа (FESS) не рекомендуется как лечение первого выбора. Более оптимальной является максимальная консервативная терапия [25].

Таким образом, применение моноклональных антител на сегодняшний день у пациентов с ЭГПА и ПРС как проявления одного из компонентов симптомокомплекса СЧС имеет патогенетическое и клиническое обоснование и представляет собой новый перспективный подход в организации консервативной терапии.

В качестве иллюстрации приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент С., мужчина 37 лет, обратился в 2023 г. в Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России с жалобами на выраженное затруднение носового дыхания, резкое снижение обоняния, слизистое отделяемое из полости носа, приступы удушья при физических нагрузках, одышку при умеренной ходьбе или подъеме на второй этаж, несмотря на ежедневный прием фиксированной комбинации будесонид-формотерол 160/4,5 мкг 2 раза в сутки.

Из анамнеза известно, что в детстве у пациента имели место частые рецидивы двустороннего среднего отита и, со слов мамы, отмечалась лекарственная гиперчувствительность на аспирин или пенициллин в виде острого ангиоотека. Стойкие явления ринита возникли в последние 7 лет. По этой причине обращался к ЛОР-врачу по месту жительства — патологии не было выявлено, обследование у врача — аллерголога-иммунолога также не выявило значимой сенсибилизации. Периодически пациент самостоятельно применял короткими курсами (по 1 мес) топические деконгестанты для улучшения носового дыхания. С декабря 2020 г. отметил резкое ухудшение состояния, которое наступило без каких-либо объективных причин и проявлялось выраженной одышкой, практически в покое, выраженным затруднением носового дыхания, отсутствием обоняния, отеками в области лица, общей слабости.

В 2021 г. пациенту было выполнено комплексное обследование по месту жительства. Результаты клинического анализа крови от 04.03.21: гемоглобин — 159 г/л, лейкоциты — 11,2∙10⁹/л, тромбоциты — 265∙10⁹/л, эозинофилы — 985 клеток/мкл (8,8%), СОЭ — 2 мм/ч. Данные общего анализа мокроты от 04.03.21: эозинофилы «густо» покрывают все поле зрения. Общий анализ мочи от 04.03.21: без патологии.

Больному была проведена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки 22.03.21 (снимки не предоставлены), согласно заключению, очаговых изменений в легких не выявлено. Обнаружен локальный фиброз (поствоспалительный) в нижней доле левого легкого.

Пациент был консультирован пульмонологом (20.04.21), ему был установлен диагноз БА и назначена терапия фиксированной комбинацией будесонид/формотерол 160/4,5 мкг 2 раза в сутки. На фоне лечения больной отметил улучшение общего состояния.

В марте 2023 г. пациент был повторно консультирован ЛОР-врачом, после чего был установлен диагноз ПРС, назначен мометазон фуроат 200 мкг/сут, на фоне приема которого был отмечен положительный эффект. Далее пациенту было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался.

На фоне базисной терапии БА и применения интраназальных кортикостероидов было зафиксировано некоторое улучшение носового дыхания, уменьшение одышки. Очередное ухудшение общего состояния, усиление одышки началось в августе 2021 г.

По месту жительства больному была выполнена КТ органов грудной клетки от 26.10.21 (снимки не предоставлены). Данные КТ: инфильтрация в нижней доле правого легкого. В сегменте 6, 8 правого легкого — снижение пневматизации по типу «матового стекла», с признаками консолидации.

Результаты клинического анализа крови от 01.11.21: гемоглобин — 162 г/л, лейкоциты — 9,7∙10⁹/л, тромбоциты — 281∙10⁹/л, эозинофилы — 700 клеток/мкл (7,3%), СОЭ — 2 мм/ч. Иммуноглобулин Е общий — 20 Е/мл (норма до 100).

Пациент наблюдался терапевтом амбулаторно. Ему был назначен короткий курс дексаметазона 8 мг/сут внутримышечно, на фоне приема которого отмечался выраженный положительный эффект в отношении БА и ПРС. После завершения курса пациент стал самостоятельно вводить дексаметазон 4 мг внутримышечно 1 раз в 3 сут.

Пациент вновь был консультирован пульмонологом 09.11.22, был установлен диагноз: БА, неконтролируемое течение. Аспириновая триада (в детстве острый ангиоотек при приеме аспирина). Рекомендована терапия комбинацией будесонид/формотерол 160/4,5 мкг 4 раза в сутки. На фоне лечения не отмечалось значимой положительной динамики, сохранялись одышка при умеренной физической нагрузке, затруднение носового дыхания, появилась слабость в верхних конечностях.

Сопутствующие заболевания: врожденный порок сердца — дефект межпредсердной перегородки, сброс из левого предсердия в левый желудочек. Данные эхокардиографии от 31.10.22: левый желудочек не увеличен. Миокард не утолщен. Локальных нарушений сократимости не выявлено. Аорта не расширена, стенки не уплотнены. Клапан обычный, нарушений кровотока не выявлено. Створки митрального клапана не уплотнены, Митральная регургитация 1-й степени. Нарушений кровотока не выявлено, правые отделы сердца не расширены, признаков систолической дисфункции правого желудочка не выявлено. Трехстворчатые и пульмональные клапаны обычные. Трикуспидальная регургитация 1-й степени. Легочный ствол не расширен. Систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт.ст. Количество жидкости в полости перикарда не увеличено. При цветном допплеровском картировании в парастернальной позиции в средней трети выявлен дефект межпредсердной перегородки (4 мм) со сбросом из левого предсердия в левый желудочек, в связи с чем пациент наблюдался кардиологом.

В 2023 г. пациент был консультирован в СПб НИИ ЛОР врачом-оториноларингологом и врачом — аллергологом-иммунологом.

Результаты общего оториноларингологического осмотра: до данным риноскопии, наружный нос не деформирован, слизистая оболочка бледно-розового цвета, в полости носа с двух сторон — множественные слизистые полипы, слизистое отделяемое, нижние носовые раковины умеренно отечные. Перегородка носа искривлена вправо. Другие ЛОР-органы — без особенностей.

Данные видеоэндоскопии полости носа и носоглотки: слизистая оболочка бледно-розового цвета, в средних носовых ходах с двух сторон множественные слизистые полипы, распространяющиеся в нижний носовой ход, нижние носовые раковины умеренно отечные. В полости носа скудное слизистое отделяемое. Перегородка носа искривлена вправо. В носоглотке — скудное количество слизистого отделяемого. Слизистая оболочка задней стенки бледно-розовая. Передние и задние трубные валики обычных размеров, глоточные отверстия слуховой трубы широкие, проходимы, отделяемого нет. Распространение полипов в полости носа по сумме баллов правого и левого носовых ходов составило 6 баллов (рис. 1) [27].

Рис. 1. Результаты видеоэндоскопии полости носа пациента С. до начала биологической терапии.

Результаты клинического анализа крови от 20.12.22: гемоглобин — 153 г/л, лейкоциты — 8,7∙10⁹/л, тромбоциты — 250∙10⁹/л, эозинофилы — 700 клеток/мкл (7,8%), СОЭ — 2 мм/ч.

Данные КТ околоносовых пазух от 25.01.23: тотальное затенения обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта с двух сторон, клиновидной пазухи, субтотальное затенение правого лобно-носового кармана и правой половины лобной пазухи, тотальное затенения левой лобной пазухи, общие носовое ходы тотально затенены с двух сторон, искривление перегородки носа. Зон деструкции не выявлено (рис. 2 а, б).

Рис. 2. Результаты компьютерной томографии околоносовых пазух пациента С. до начала биологической терапии.

а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

Данные анамнеза пациента и результаты дополнительных методов исследования были проанализированы по критериям рекомендаций EUFOREA [28]. У пациента были установлены признаки T2-воспаления (эозинофилия крови до 700 клеток/мкл, нарушение обоняния, бронхиальная астма), применение системных кортикостероидов (≥2 курсов за прошедший год), существенное ухудшение качества жизни, потеря обоняния и наличие БА в качестве сопутствующего заболевания. Проведена оценка тяжести и степени контроля ПРС, после чего пациенту поставлен диагноз: ЭГПА (?). БА смешанная, среднетяжелое, неконтролируемое течение (АСТ-тест 16). ПРС, тяжелое, неконтролируемое течение, обострение. Искривление перегородки носа. Нейропатия верхних конечностей. Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, сброс из левого предсердия в левый желудочек, НК0.

Пациенту было рекомендовано определение уровня АНЦА, консультация ревматолога, повторная КТ органов грудной клетки и продолжение базисной терапии БА: будесонид/формотерол 160/4,5 мкг 4 раза в сутки, а также по требованию. В нос — мометазона фуроат 200 мкг/сут.

Повторный визит пациента в СПб НИИ ЛОР состоялся 28.03.23.

Результаты лабораторной диагностики: АНЦА IgG <1:40 (норма)

Данные КТ органов грудной клетки от 25.03.23 (рис. 3): в сегменте 6, 8 правого легкого уплотнение паренхимы по типу «матового стекла», в правом и левом легком единичные фиброзные очаги. Проходимость трахеи и бронхов не нарушена. Аксиллярные и внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Рис. 3. Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки пациента С. от 25.03.23 (до начала биологической терапии).

Заключение ревматолога: системный васкулит — ЭГПА с поражением легких (БА, инфильтраты), ЛОР-органов, периферической нервной системы (нейропатия верхних конечностей). Рекомендовано дообследование: проведение электронейромиографии верхних конечностей.

Рекомендации по лечению: метилпреднизолон 4 мг 2 таблетки утром, 1 таблетка в обед в течение принимать 3 нед, далее снижение дозы препарата на ¹/₂ таблетки 1 раз в 3 нед, начиная с обеденной дозы; биологическая терапия препаратом меполизумабом по 300 мг подкожно 1 раз в 30 сут.

Таким образом, у пациента был подтвержден диагноз ЭГПА. Начато лечение по вышеуказанной схеме с одновременным продолжением применения интраназальных кортикостероидов.

Следующая явка пациента в СПб НИИ ЛОР состоялась через 2 мес после начала комбинированного лечения.

На фоне лечения у пациента отмечалась выраженная положительная динамика: улучшение обоняния, носового дыхания и исчезновение приступов удушья на фоне нагрузки и без нее.

Результаты риноскопии и видеоэндоскопии полости носа: наружный нос не деформирован, слизистая оболочка бледно-розового цвета, полипозная ткань значительно сократилась в размерах, в обоих средних носовых ходах визуализируются единичные полипы, контурируются средние носовые раковины, скудное слизистое отделяемое, нижние носовые раковины незначительно отечные. Перегородка носа искривлена вправо. Другие ЛОР-органы — без особенностей. Распространение полипов в полости носа по сумме баллов правого и левого носовых ходов составило 4 балла (рис. 4). Пациенту продолжено лечение в соответствии с запланированной схемой лечения.

Рис. 4. Результаты видеоэндоскопии полости носа пациента С. через 2 мес после начала биологической терапии.

Обсуждение

ЭГПА — редкое заболевание, которое объединяет васкулит и гиперэозинофильный синдром, характеризуется гетерогенными клиническими проявлениями, что часто вызывает сложности в диагностике и лечении. БА и ПРС, как правило, сохраняются или рецидивируют еще долгое время после разрешения васкулита [29]. Осложнения наблюдаются у 80% пациентов с ЭГПА: стойкая полинейропатия (45%), остеопороз (30%), тяжелое заболевание легких (17%), хроническое заболевание почек (13%) и хроническая сердечная недостаточность (11%) [30, 31].

В представленном клиническом наблюдении между появлением значимых клинических симптомов и моментом постановки диагноза ЭГПА прошло 2 года. Это объясняется отсутствием специфических клинических проявлений, лабораторных маркеров, рентгенологических признаков у пациентов с ЭГПА. Наличие БА, ПРС, стойкой эозинофилии крови (желательна оценка эозинофилов в динамике), наличие изменений на КТ органов грудной клетки требуют повышенного внимания и мультидисциплинарного подхода в отношении постановки диагноза. Своевременная диагностика и понимание особенностей клинического течения ЭГПА позволили выбрать оптимальный терапевтический подход, избежать бесперспективного хирургического лечения по поводу ПРС и купировать основные симптомы со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Однако для рекомендательного характера в отношении целесообразности назначения системной кортикостероидной терапии в сочетании введением меполизумаба у пациентов в продромальной стадии ЭГПА требуется долгосрочный период наблюдения и проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.

Заключение

ЭГПА является редким мультисистемным воспалительным заболеванием и остается сложным для диагностики и выбора тактики лечения. Своевременная диагностика позволяет начать лечение в более ранние сроки и значимо улучшить прогноз заболевания. При этом точность диагноза напрямую зависит от комплексного и персонализированного подхода к пациентам и взаимодействия между врачами разных специальностей (оториноларингологов, аллергологов-иммунологов, ревматологов, пульмонологов).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Будковая, С.А. Реброва

Сбор и обработка материалов — М.А. Будковая, С.А. Реброва

Анализ данных — М.А. Будковая, С.А. Реброва

Написание текста — М.А. Будковая, С.А. Реброва

Редактирование — М.А. Будковая, С.А. Реброва

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.