Известно, что нарушения сна часто встречаются при разных формах неврологической патологии [10]. Так, в одном из исследований [8] было установлено, что среди больных неврологического отделения больницы 60% пациентов недовольны своим сном, а у 35% - изменены показатели анкеты субъективной оценки качества сна. При этом нарушения сна нельзя отнести только на счет внезапного изменения привычной обстановки, так как соответствующий опрос был проведен на 3-4-е сутки пребывания пациентов в стационаре, когда они уже имели возможность адаптироваться к новой ситуации. Кроме того, только 22% респондентов считали, что возникновение у них нарушений сна или их усугубление может быть связано с госпитализацией и в два раза большее их число связывали ухудшение сна с началом заболевания. Таким образом, авторы предполагают, что указанные нарушения сна связаны с основным неврологическим заболеванием.
По данным некоторых европейских исследователей [11], при мозговых инсультах частота нереспираторных нарушений сна встречается в 20-40%, респираторных - в 50-60%. По российским данным [4] больные мозговым инсультом предъявляют жалобы на нарушения сна в 45-70%. При этом мозговые инсульты, возникающие в ночное время, имеют более тяжелое течение и сопровождаются более выраженной инвалидизацией [20]. Наличие расстройств дыхания во сне сопровождается более низкими показателями восстановления при мозговом инсульте и уменьшением времени выживания при болезни двигательного нейрона [7].
При обследовании 138 201 человека с помощью логистического регрессионного анализа было выявлено [19], что продолжительность сна связана с ожирением (ОШ 1,18, р<0,0005), сахарным диабетом (ОШ 1,18, р<0,005), инфарктом миокарда (ОШ 1,36, р<0,0005), инсультом (ОШ 1,22, р<0,05) и ишемической болезнью сердца (ОШ 1,59, р<0,0005). Тем самым было установлено, что нарушения сна являются существенным фактором риска развития вышеперечисленных заболеваний, т.е. нарушения сна - потенциально модифицируемый фактор, которому необходимо уделять должное внимание, и своевременная коррекция влияния которого может существенно снизить риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и метаболических последствий.
Другая часто встречающаяся категория пациентов неврологического стационара - больные с дорсопатиями. По данным некоторых исследователей [9], распространенность нарушений сна среди этой категории больных достигает 88%.
Нарушения сна являются также одним из наиболее распространенных немоторных симптомов при болезни Паркинсона (БП). По некоторым оценкам они представлены у 65-95% пациентов с БП [15, 32], что негативно сказывается на качестве жизни таких больных [29].
При БП могут возникнуть самые разные нарушения сна: чрезмерная дневная сонливость, инсомния, ночные двигательные расстройства, нарушения дыхания во сне.
К основным их причинам относят следующие: во-первых, проблемы со сном могут быть первичным симптомом болезни и вызваны дегенерацией нейронов в областях головного мозга, регулирующих сон. В качестве примера можно привести чрезмерную дневную сонливость у пациентов с когнитивным дефицитом [33]; во-вторых, нарушения сна могут быть непосредственно симптомом БП. Например, ночные двигательные расстройства, такие как трудности поворота в постели в связи со скованностью, или вегетативная дисфункция, при наличии никтурии; в-третьих, многие лекарства, используемые для лечения БП, могут влиять на сон [14, 26]. Так, селегилин метаболизируется до метамфетамина и амфетамина, которые могут вызвать бессонницу [12].
Поэтому, чтобы составить суждение о наличии у пациента с БП нарушений сна и определить причину такого страдания необходимо прежде всего провести с больным клиническое интервью, примерная схема построения которого представлена на рисунке.
В исследовании, проведенном М.Г. Полуэктовым и соавт. [8], группа больных, которые жаловались на нарушения сна, оказалась старше по возрасту, что согласуется с представлениями о том, что с возрастом частота нарушений сна увеличивается, достигая значений распространенности в 50% [23]. Авторы связывают выявленные нарушения сна с увеличением уровня тревоги и наличием корреляционной связи между показателями субъективной оценки сна и выраженностью проявлений тревоги и депрессии, что соответствует данным других авторов [25] о роли этих состояний в генезе нарушений сна.
В конце прошлого столетия было установлено [16], что 40% респондентов с бессонницей и 46,5% респондентов с чрезмерной сонливостью страдали психическим расстройством по сравнению с 16,4% лиц без жалоб на сон, при этом было выявлено, что чаще всего при инсомнии отмечаются тревожные расстройства (23,9%).
В 2009 г. было проведено исследование [27], которое позволило констатировать, что около ⅔ пациентов с аффективными расстройствами (тревогой или депрессией) имеют нарушения сна. При тревожных расстройствах нарушения сна в 68% возникают одновременно с развитием тревоги, а в 15% - вслед за началом тревожного расстройства. При тревоге чаще выявляются пресомнические расстройства в виде трудности начала сна (процесс засыпания может затягиваться до двух часов и более) и формирования патологических «ритуалов отхода ко сну», «боязни постели» и «страха ненаступления сна» [3]. В связи с этим важно помнить, что у некоторых пациентов с тревожными расстройствами формируется зависимость от седативных и снотворных средств, которые усугубляют инсомнические расстройства.
Тревожные расстройства могут развиваться при разных заболеваниях. Наиболее часто они представлены генерализованным тревожным расстройством и паническими атаками, дневными и ночными. Эти формы патологии обычно лечатся психиатром, но первоначально пациент чаще попадает к неврологу и ему ставится ошибочный диагноз - «синдром вегетативной дистонии».
В клинической картине генерализованного тревожного расстройства отмечаются неусидчивость, чувство «нервозности», быстрая утомляемость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, мышечное напряжение, затрудненное засыпание, прерывистый, либо беспокойный сон, не приносящий удовлетворения [1, 17]. При полисомнографии выявляют неспецифические изменения - повышение латентности сна, снижение эффективности сна, увеличение 1-й и 2-й стадий NREM сна, редукцию SWS сна, повышенную частоту и длительность пробуждений, нормальную или повышенную REM латентность, снижение процентной доли REM сна [28]. Установлены позитивные корреляты между уровнем тревоги и количеством пробуждений, латентностью 1-й стадии NREM сна и процентной долей 2-й стадии NREM сна [30].
Для панического расстройства достаточно типичны ночные панические атаки, которые развиваются у 44-71% пациентов, проявляясь внезапным пробуждением и развитием характерных для больного панических атак [13]. Наряду с инсомнией при паническом расстройстве наблюдаются и другие нарушения сна: паралич во время сна, гипнагогические галлюцинации, ночные кошмары, сомнамбулизм [18].
В сравнительном исследовании показателей вариабельности сердечного ритма (HRV) в ответ на провокацию лактатом натрия у пациентов с дневными паническими атаками, пациентов с ночными паническими атаками и здоровых испытуемых выраженная субъективная вегетативная реакция наблюдалась только у больных с паническим расстройством. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма были выявлены во всех трех группах обследуемых, но более выраженными они были в группе больных. При полисомнографии во время NREM сна показатель общей мощности был достоверно выше у пациентов с ночными паническими атаками. Вся группа пациентов отличалась более высокими значениями общей мощности и мощности низкочастотных колебаний во время REM сна в сравнении со здоровыми испытуемыми. У пациентов с паническим расстройством имелось снижение эффективности сна и сокращение 4-й стадии сна [31]. Различий в архитектуре сна между пациентами с дневными и ночными паническими атаками отмечено не было. При полисомнографии у пациентов с паническим расстройством обнаружены маргинальное увеличение сна, редукция эффективности сна, внезапные пробуждения с чувством паники во время перехода от 2-й стадии NREM сна к SWS сну [1].
Достаточно сложными являются отношения между сном и эпилепсией. Установлено, что, с одной стороны, некоторые феномены в период сна являются антиэпилептическими - в большинстве случаев это δ-сон и фаза быстрого сна, с другой - сон может провоцировать эпилептическую активность во 2-ю стадию фазы медленного сна, особенно с учетом того, что у здорового человека эта стадия представляет собой комплекс пароксизмальных явлений: вертексные острые потенциалы, позитивные затылочные острые волны сна (λ-волны сна), К-комплексы и др. [21].
При полисомнографии у больных эпилепсией сна выявляется увеличение общей длительности сна и представленности 2-й стадии в структуре сна, увеличение количества «сонных веретен» и их большая синхронизация (амплитуда, длительность) по сравнению с больными эпилепсией бодрствования. Структура сна больных эпилепсией бодрствования отличается увеличением представленности δ-сна и уменьшением частоты спонтанных активационных сдвигов в этом периоде. При качественном анализе δ-сна была выявлена большая синхронизация этого ритма (δ-индекс, амплитуда) у этой группы больных. Были обнаружены также характерные особенности функционирования неспецифических систем мозга при эпилепсии сна и бодрствования. При эпилепсии бодрствования обнаружена недостаточность активирующих влияний, проявляющаяся во всех функциональных состояниях в бодрствовании и во сне. У больных эпилепсией сна отмечается усиление таламокорковой синхронизации во время сна. Помимо нейрофизиологических выявлены и клинические особенности эпилептических приступов, возникающих в разных функциональных состояниях мозга. Эпилепсия бодрствования чаще характеризуется левополушарным расположением очага либо идиопатическими генерализованными формами эпилепсии, в приступе отмечаются двигательные феномены. Эпилепсия сна проявляется чаще парциально-генерализованными приступами и сенсорными феноменами в приступе, отражающими расположение очага в правом полушарии. Прогноз заболевания при приступах, возникающих во сне, более благоприятен в случае генерализованных тонико-клонических приступов, чем в случае парциальных. Эпилепсия бодрствования одинаково часто встречается у мальчиков и девочек, тогда как эпилепсия сна - бодрствования (асинхронные приступы) в 1,5 раза чаще возникает у лиц мужского пола [4].
В настоящее время для лечения инсомнии используют широкий спектр лекарственных препаратов, при этом идеальным препаратом считается средство, действие которого начинается быстро, позволяя уменьшить латентность сна, сохраняется продолжительное время сна, предотвращая раннее пробуждение утром, и оказывает минимальные побочные эффекты. При этом необходимо использовать минимальную эффективную дозу препарата в течение короткого периода (от 2 до 4 нед). К такому средству приближается доксиламин (донормил).
Донормил (доксиламина сукцинат) - антигистаминный препарат с седативным эффектом для кратковременного (не более 10 дней) применения. В терапии инсомнии он с успехом применяется более 50 лет [34]. Важными преимуществами донормила перед другими снотворными препаратами являются сохранение естественной структуры сна, отсутствие привыкания и зависимости (нет синдрома отмены), применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций, что особенно важно при цереброваскулярных заболеваниях [2].
В одном из плацебо-контролируемых исследований [5] изучалось влияние донормила на здоровых. Было установлено, что при его приеме значительно снижается продолжительность первой фазы сна и возрастает продолжительность второй фазы сна, при этом препарат не влияет на продолжительность других фаз сна и на его фоне уменьшается общая продолжительность пробуждений во время сна и не отмечается каких-либо изменений памяти и скорости реакций в течение 18 ч после приема донормила. В то же время при исследовании 50 пациентов с инсомнией в возрасте от 24 до 60 лет было установлено, что прием доксиламина по 15 мг за 15 мин до сна в течение 10 дней оказывает положительное влияние на динамику субъективных характеристик сна, результатов анкеты скрининга «апноэ во сне». Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждались исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивали такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до»; 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до»; 21,1 мин «после»), фаза быстрого сна (43,1 мин «до»; 56,7 мин «после»). Было отмечено, что донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. В конечном итоге, авторы пришли к заключению, что с учетом высокой эффективности и безопасности, донормил может быть рекомендован широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии.
В литературе имеется также исследование эффективности применения антидепрессантов [6], проведенное на примере антидепрессанта пароксетина из группы ингибиторов обратного захвата серотонина, обладающего выраженным противотревожным эффектом. Он применяется в сочетании с донормилом при лечении нарушений сна у больных с постинсультной депрессией. Авторы наблюдали 49 больных, 24 женщины и 25 мужчин, перенесших 2-3 нед назад инсульт. Средний балл по шкале депрессии CES-D составил 26,4±1,9, что соответствует легкой и умеренной степени депрессии. У всех пациентов с депрессией отмечались выраженные расстройства сна - сумма баллов по анкете субъективной характеристики сна составила 16,1±0,6. Пациенты были разделены на две группы: основную (27 человек) - получавшую по 20 мг пароксетина в сочетании с 15 мг донормила на ночь, и контрольную - лечившихся только пароксетином. Динамика состояния оценивалась через 14 и 21 день. Было установлено, что применение указанной комбинации препаратов способствовало достоверному улучшению показателей сна у больных основной группы на 30% с одновременным уменьшением выраженности депрессивных расстройств на 26,1% уже к концу 2-й недели лечения. В контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 3 нед установило, что в основной группе общий балл по шкале субъективной характеристики сна составил 26,6±0,5, средний балл по шкале депрессии CES-D на фоне редукции депрессии - 16,2±1,7 балла; в контрольной группе улучшение показателей сна до 21,0±0,7 балла, уменьшение показателей депрессии до 17,1±1,6 балла. Таким образом, учитывая высокую степень коморбидности депрессии и тревоги, можно с уверенностью сказать, что сочетанное применение пароксетина и донормила будет столь же эффективным у пациентов с тревожными расстройствами.
При лечении нарушений сна используются и немедикаментозные методы. Они считаются эффективными, если уменьшается задержка начала сна или увеличивается общее время сна на 30 мин. К таким методам относятся разные виды поведенческой терапии и мышечная релаксация. Достаточно эффективны в таких случаях и умеренные регулярные физические упражнения, особенно по утрам, если при этом не усиливается слабость, которая часто беспокоит этих пациентов. Пользу могут приносить и регулярные водные процедуры. Следует помнить, что инсомнию усугубляет нарушение правил гигиены сна. Соблюдение правил гигиены сна при легкой инсомнии включает в себя: умение расслабляться; спать только тогда, когда устал; использовать спальни только для сна и сексуальной активности; избегать употребления перед сном кофеина, никотина и алкоголя (за 4-6 ч перед сном); уменьшать потребление жидкости перед сном; а также стараться не употреблять тяжелую пищу и не заниматься возбуждающей деятельностью поздно вечером; устранять источники звуков в спальне (иногда таким источником может быть тиканье часов). Но к сказанному можно добавить, что в исследованиях 10-15 летней давности [24] было показано, что умеренные упражнения перед сном улучшают его качество у пожилых людей, при этом влияние таких упражнений сопоставимо с эффектом бензодиазепинов.