Известно, что миастения относится к тяжелым аутоиммунным нервно-мышечным синаптическим заболеваниям, при которых в результате поражения постсинаптической мембраны развивается мышечная слабость и патологическая мышечная утомляемость. Заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, им чаще болеют женщины. Распространенность миастении составляет 5-10 человек на 100 000 населения [1, 4]. Прогрессирование болезни приводит к ограничению трудовой деятельности и ранней инвалидности, подвергается риску и сама жизнь пациента [3, 10].

Комплексное лечение пациентов с миастенией включает хирургические (тимомтимэктомия) и консервативные методы лечения (базисная антихолинэстеразная, кортикостероидная, иммуносупрессивная, иммуномодулирующая, лучевая терапия), методы экстракорпоральной гемокоррекции и энтеросорбции. Длительный прием и побочные действия лекарств осложняют клиническую картину заболевания, приводя к развитию миастенических кризов и летальным исходам. Требуется оптимизация базисной терапии и поиск альтернативных методов лечения, имеющих минимальное количество противопоказаний и осложнений [6-8].

Оптимизация базисной терапии миастении возможна на основе включения в нее цитофлавина - агониста пуринергических систем с метаболотропным компонентом действия, ориентированным на промежуточный обмен веществ. В этих случаях показана также озонотерапия - метод лечения, основанный на насыщении тканей кислородом, с применением медицинского озона [1, 11, 12]. Многообразие клинических эффектов дает возможность использовать озонотерапию как перспективный метод воздействия на различные звенья патогенеза миастении. В лечении миастении озонотерапия до сих пор не применялась [2, 3, 5, 7].

Совместное применение цитофлавина и озона определяет энергетическую эффективность окислительных процессов в миоците [9, 11, 12].

Цель настоящего исследования - клиническая оценка эффективности применения цитофлавина и озонотерапии в комплексном лечении миастении.

Исследование проводилось в соответствии с Правилами проведения качественных клинических испытаний (GCP) (ОСТ №42-511-99 от 29.12.1998) и принципами Хельсинкской декларации.

В исследование были включены 45 пациентов (19 (63,3%) женщин и 11 (36,7% мужчин), в возрасте от 24 до 78 лет. Продолжительность заболевания была от 1 года до 39 лет. В 1-ю группу вошли 24 (53,3%) пациента с генерализованной формой и 21 (46,7%) - с локальной формой миастении. Во 2-й группе у 14 (31,1%) пациентов наблюдалась глазная форма заболевания, а у 7 (15,5%) - глоточно-лицевая. Критерии диагноза миастении у пациентов соответствовали характеристикам, предложенным в рекомендациях Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Обследование включало общеклинические и неврологические результаты с углубленным изучением рефлекторно-двигательной сферы. Для подтверждения диагноза миастении всем пациентам была проведена прозериновая проба: оценка выполнена через 15-30 мин после подкожного введения 2,0 мл 0,5% раствора прозерина.

В группе с генерализованной формой заболевания было 10 пациентов, получавших базисную терапию - антихолинэстеразные (АХЭП) препараты (пиридостигмина бромид в дозе 180-360 мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания), 9 пациентов, получавших АХЭП (пиридостигмина бромид в дозе 240-480 мг в сутки) и гормональные препараты (преднизолон в дозе 60-80 мг в сутки); 5 пациентов наряду с АХЭП и гормональной терапией получали иммуносупрессивную терапию (азатиоприн в дозе 50-150 мг в сутки). В группе с глазной формой миастении все пациенты получали только АХЭП (пиридостигмина бромид в дозе 180-360 мг в сутки), а пациенты с глоточно-лицевой формой дополнительно к АХЭП принимали гормональные препараты (преднизолон в дозе 60-80 мг в сутки).

Контрольную группу составили 15 здоровых лиц, которые были обследованы таким же образом. Продолжительность клинического исследования составила 2 мес.

На 10-й день исследования всем пациентам с генерализованной и локальной формой заболевания была назначена оптимизированная терапия, включавшая базисную терапию и цитофлавин в дозе 600 мг (2 таблетки) 2 раза в сутки за 30 мин до еды, курс лечения составил 40 дней. Всем пациентам с 50-го дня во всех случаях была начата комбинированная терапия, состоящая из базисных препаратов, цитофлавина и ежедневных внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора в стандартных флаконах по 200 мл с концентрацией озона 2000 мкг/л озоно-кислородной смеси. Время насыщения 0,9% физиологического раствора составляло 10 мин. Курс состоял из 10 процедур. Противопоказаниями для проведения лечения являлись геморрагические инсульты, снижение свертываемости крови, острое алкогольное отравление, индивидуальная непереносимость озона.

Для оценки эффективности и безопасности базисной, оптимизированной и комбинированной терапии миастении всем 45 пациентам на 10-й, 50-й и 60-й дни были проведены оценка нарушений функции мышц туловища, шеи и конечностей по стандартной 6-балльной шкале, электронейромиография, масс-спектрометрия с лазерной десорбцией и ионизацией, которые позволили выявить молекулярный паттерн сыворотки крови пациентов и его динамику на фоне различных режимов терапии. Разделение белков сыворотки крови производилось с помощью стандартных наборов, включающих 3 вида хроматографического разделения (MB-HIC C8 Kit, MB-IMAC Cu, MB-Wax Kit, производство «Bruker», США). Условием включения белка-маркера в диагностический профиль являлся показатель «покрытия сиквенса» при анализе масс-спектрограмм более 15%.

Данные о взаимодействиях и функциональных особенностях белков были получены с помощью программ STRING 8.1 и STITCH.

Оценка эффективности и безопасности лечения выполнялась в день включения больных в исследование (день 0), на 3-й и 60-й дни.

Исследование клинико-неврологического статуса на 10-й день исследования у 24 пациентов с генерализованной формой миастении показало наличие глазодвигательных симптомов у 17 больных, слабости мимической мускулатуры - у 19, бульбарного синдрома - у 20, слабости мышц туловища и шеи - у 18, слабости мышц конечностей - у 17, слабости дыхательной мускулатуры - у 11, слабости жевательной мускулатуры - у 9, общей мышечной слабости - у 12. В 43 случаях прозериновая проба оказалась положительной, у 1 пациента с глазной формой и 1 пациента с генерализованной формой заболевания - слабоположительной. Исследование клинико-неврологического статуса на 10-й день исследования у 21 пациента с локальной формой миастении выявило двоение и птоз, уменьшение объема движения глаз (глазная форма), а также снижение силы мимической мускулатуры и глоточные нарушения (глоточно-лицевая форма).

На фоне оптимизированного и комбинированного лечения зарегистрирована следующая динамика клинико-неврологического статуса пациентов: в 1-й группе отмечена полная компенсация двигательных расстройств (у 9 больных - при оптимизированной и 12 - при комбинированной терапии), неполная (у 5 - при оптимизированной и 10 - при комбинированной терапии), частичная компенсация (у 1 - при оптимизированной и 2 - при комбинированной терапии); глазодвигательные нарушения регрессировали у 9 и 12 пациентов, частичный регресс был у 4 и 5 пациентов соответственно. Слабость мимической мускулатуры полностью восстановилась у 9 и 11 пациентов, находившихся на оптимизированной и комбинированной терапии, частично - у 4 и 8 пациентов соответственно, осталась без изменений у 1 пациента при приеме оптимизированной терапии. Бульбарный синдром регрессировал у 8 и 12 пациентов, принимавших оптимизированную и комбинированную терапию соответственно, частично - у 4 и 7 пациентов, а остался без динамики - у 1 пациента в каждой из групп. Сила дыхательной мускулатуры увеличилась у 8 и 11 пациентов; слабость жевательной мускулатуры уменьшилась у 4 и 8 пациентов, у остальных больных она осталась без положительной динамики. В группе с глазной формой миастении у 8 и 17 пациентов, принимавших оптимизированную и комбинированную терапию соответственно, полностью регрессировали все симптомы; у 6 и 9 пациентов в каждой группе терапии соответственно уменьшились двоение и птоз, увеличился объем движения глаз. У 4 и 6 пациентов с глоточно-лицевой формой заболевания на фоне приема оптимизированной и комбинированной терапии отмечалась положительная динамика в виде улучшения силы мимической мускулатуры и регресса глоточных нарушений.

Общую положительную динамику показателей ЭНМГ и профиля белков - маркеров миастении в сыворотке крови пациентов контрольной и исследуемой групп отражают данные в табл. 1 и 2.

Неблагоприятных побочных реакций на фоне применения цитофлавина и озонированного физиологического раствора не отмечалось. При комбинированной терапии у пациентов с локальными формами миастении была снижена среднесуточная доза АХЭП до 180-240 мг в сутки, у пациентов с глоточно-лицевой формой была снижена среднесуточная доза гормональных препаратов до 20-30 мг в сутки. У 5 пациентов с генерализованной формой миастении удалось исключить иммуносупрессорную терапию, снизить дозу гормональных препаратов до 30 мг в сутки и АХЭП до 180-360 мг в сутки; у 9 пациентов исключили из приема преднизолон и снизили дозу пиридостигмина бромида до 180-360 мг в сутки в комплексном приеме; 12 пациентам доза пиридостигмина бромида была снижена с 360 до 180 мг в сутки.

Биоинформационный анализ молекулярного профиля крови показал, что механизмы действия цитофлавина и озонотерапии связаны с межмолекулярными взаимодействиями 3 функциональных групп белков: 1) мембранными белками (рецептор тирозинкиназы в миоците); 2) внутриклеточными белками (цитоплазматический актин 1, АТФ-зависимая РНК-хеликаза DDX1, короткая изоформа РНК-связывающего белка, изоформа А1-В гетерогенного ядерного рибонуклеопротеина А1, изоформа В1 гетерогенного ядерного рибонуклеопротеина А2/В1, митохондриальный стресс-белок 70, тяжелая цепь иммуноглобулина G4, фактор 2-переносчик интерлейкина, бета-цепь тубулина); 3) белками клеточных структур (цитоплазматический актин 2, тяжелая цепь иммуноглобулина G1, пероксиредоксин 4, бета2С-цепь тубулина, виментин).

Полученные результаты показывают, что оптимизация терапии миастении и применение режимов метаболической биорегуляции на основе приема комплексного препарата цитофлавин и внутривенных капельных инфузий озонированного физиологического раствора могут служить основой для разработки новых средств лечения этого тяжелого заболевания.