Хирургическое лечение больных с экстравазальной компрессией позвоночных артерий

Наряду с атеросклерозом, неспецифическим аортоартериитом, фиброзно-мышечной дисплазией, патологической извитостью брахиоцефальных артерий, приводящими к нарушению мозгового кровообращения, возможна экстравазальная компрессия позвоночных артерий (ЭВКПА) соединительной, лимфоидной тканями, костными структурами [19, 20]. Нередко ЭВКПА может быть обусловлена гипертрофией лестничных мышц [16, 17, 21]. Причиной соединительнотканных разрастаний является воспалительный процесс в расположенных вблизи органах, от которых лимфа собирается в коллектор, оплетающий устье позвоночных артерий (ПА) [2, 6, 7, 9, 13]. В России выполняется около 21 операции на 1 млн населения по поводу нарушения мозгового кровообращения, тогда как потребность составляет не менее 75. Из этих операций 77,6% проводятся на сонных артериях и только 5,2% — на ПА [3—5, 12]. При гиперлордотическом варианте развития шейного отдела позвоночника, который встречается в 6—8% случаев, ЭВКПА может быть обусловлена разгибательным подвывихом позвоночника [6]. Инсульт при ЭВКПА на уровне C_II—С_I некоторые авторы называют «bow hunter's stroke» — «инсультом лучника» [14, 15, 18]. Важным патологическим фактором является фиброзная ткань, окружающая ПА, которая при различных патологических состояниях подвергается уплотнению и является причиной фиксации ПА к костным и связочным структурам, проявления ЭВКПА [10, 12].

Ежегодно в России регистрируется 400—450 тыс. новых случаев мозгового инсульта (МИ), смертность от которого в России — одна из наиболее высоких в мире. Ранняя 30-дневная летальность после МИ составляет 34,6%, а в течение года умирают около половины больных; после перенесенного МИ только 20% пациентов возвращаются к прежней работе. Растет распространенность МИ у лиц работоспособного возраста [1, 8, 10, 11].

Цель работы — изучение эффективности хирургического лечения больных с ЭВКПА.

В отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1985 по 2011 г. по поводу ЭВКПА выполнено 183 операции у 137 (74,8%) мужчин и 46 (25,2%) женщин. Средний возраст больных составил 54,6±5,6 года (табл. 1).

Таблица1

Обследование включало подробный анализ жалоб, анамнеза, соматического, неврологического статуса. Всем больным проводили дуплексное сканирование, ультразвуковую допплерографию ПА на аппарате Vivid-3 (Швеция), обзорную шейную спондилографию. Структурные изменения мозгового вещества подтверждались данными КТ и МРТ.

У 80 (43,7%) из 183 больных при выделении I сегмента ПА из окружающих тканей была удалена соединительнотканная муфта по всей окружности артерии (табл. 2).

Таблица2

]]>

Декомпрессия ПА у 24 пациентов была выполнена справа и у 16 — слева путем рассечения фасциальных тяжей, что привело к выпрямлению устья ПА во всех случаях. У 36 больных, прооперированных по поводу извитости ПА, при ее выделении была обнаружена экстравазальная компрессия отростками звездчатого ганглия, у 34 (94,4%) — один перегиб ПА под острым углом, у 2 больных — Z-образная извитость. В 32 случаях после пересечения нервных отростков восстановился нормальный диаметр и ход ПА.

Из 36 больных с деформацией ПА, обусловленной ЭВК отростками звездчатого ганглия, у 4 была выполнена резекция извитого участка и имплантация ПА в ПкА.

У 6 больных причиной ЭВК послужили гипертрофированные лимфатические протоки. Несмотря на то что давление в ПА значительно выше, чем в лимфатическом коллекторе, и теоретически артерия не может быть пережата лимфатическим протоком, других причин ЭВК на операции не было найдено. После пересечения лимфатических протоков стенозированный участок ПА расправлялся.

В 20 случаях декомпрессия ПА была завершена пересечением сухожильных волокон передней лестничной мышцы. У 6 пациентов ЭВКПА лестничной мышцей сочеталась с наличием выраженной соединительнотканной муфты в области устья ПА.

У 2 больных сужение левой ПА было вызвано ЭВКПА щитошейным стволом (ЩШС) и произведены ее резекция и артериолиз ПА. У 1 больной имело место сдавление ПкА и ПА между сухожильными отделами лестничных мышц, ключицей и вертикально стоящим первым ребром, что потребовало резекции I ребра, скаленотомии и выделения ПА из фасциального ложа.

У 164 (90,1%) больных ведущим симптомом были боли, локализующиеся в шее или затылке, иррадиирующие в теменную, аурикулярную, височную или лобно-орбитальную области, чаще постоянного характера, реже со «светлыми» промежутками. В 49,8% наблюдений головные боли отмечались только днем, реже утром при пробуждении, вечером или ночью. Характерными были нарастания головных болей после длительного вынужденного положения головы, физических и умственных нагрузок (особенно в положении сидя с наклоненной вперед головой).

У 162 (88,8%) больных имелось системное головокружение с ощущением вращения предметов в горизонтальной плоскости. Реже наблюдалось ощущение проваливания, раскачивания. У 88 (48,4%) пациентов головокружения сочетались с тошнотой, усиливающейся при перемене положения тела. У 66 (36,3%) больных эпизоды головокружения развивались ночью или в момент пробуждения, что возникало при неправильном положении головы во время сна: вынужденная поза головы и шеи в положении на животе, неудобная подушка и др. Кохлеарные нарушения в виде шума или звона, заложенности в ухе и снижения слуха были отмечены у 27 (15,1%) больных. Указанные симптомы усиливались приступообразно, никогда не исчезая полностью.

Зрительные нарушения в виде ощущения мелькания мушек перед глазами, появления радужных кругов, потемнения в глазах, мерцания искрящихся точек и появления необычной окраски окружающих предметов наблюдались у 133 (72,7%) больных. Фотопсии усиливались при наклоне туловища вперед, запрокидывании головы, при резкой смене положения туловища из горизонтального на вертикальное.

У 27 (15,1%) больных имели место эпизоды преходящего тетрапареза без потери сознания и с сохранением речи, возникавшие при резком запрокидывании головы. У 11 (6,0%) больных имелись приступы кратковременной потери сознания в виде синкопальных состояний.

В результате проведенного лечения большинство пациентов отмечали значительное улучшение состояния (см. рисунок).

Частота (в%) жалоб в послеоперационном периоде.

]]>

Примечание. Светлые стобики — до операции; темные — после.

Наиболее часто регрессировали головокружение, головные боли, атаксия, фотопсии, диплопия. Полностью исчезли потери сознания, амавроз, дисфония. В меньшей степени уменьшалась выраженность шума в голове и ушах, снижение памяти.

У 4 (2,2%) больных в послеоперационном периоде наблюдалась лимфорея без нагноения послеоперационных ран, одному пациенту потребовалась ревизия операционного поля с прошиванием лимфатических сосудов. Случаев наступления летального исхода в интра- и ближайшем послеоперационном периоде не было. Причинами смерти в отдаленном периоде были геморрагический инсульт у 2 (1,1%), инфаркт миокарда у 5 (2,7%), онкологические заболевания у 6 (3,3%) больных.

В отдаленном (через 20 лет) послеоперационном периоде возобновление вертебрально-базилярной недостаточности в виде редких транзиторных ишемических атак было отмечено у 15 (8,2%) больных. У 5 (2,7%) больных в отдаленном периоде имелось развитие асимптомных, гемодинамически не значимых рестенозов реконструированных артерий.

Таким образом, оперативное вмешательство при ЭВКПА улучшает состояние больных. Несмотря на значительные достижения в хирургическом лечении таких пациентов, остается большое количество вопросов, требующих дальнейшего изучения. Необходимы скрининг больных с малосимптомными формами ЭВКПА, разработка методов лечения и профилактики рестенозов реконструированных артерий.