Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сварич В.Г.

ГУ «Республиканская детская клиническая больница»;
ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. Питирима Сорокина»

Сварич В.А.

ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми»

Лечение выпадения прямой кишки после проктопластики у ребенка с атрезией прямой кишки

Авторы:

Сварич В.Г., Сварич В.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 760 раз


Как цитировать:

Сварич В.Г., Сварич В.А. Лечение выпадения прямой кишки после проктопластики у ребенка с атрезией прямой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(9):106‑109.
Svarich VG, Svarich VA. Treatment of rectal prolapse after proctoplasty in a child with rectal atresia. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2024;(9):106‑109. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2024091106

Рекомендуем статьи по данной теме:
Рос­сий­ский кон­сен­сус по ле­че­нию внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):7-20
Мес­то ин­тер­вен­ци­он­ных лу­че­вых и эн­дос­ко­пи­чес­ких тех­но­ло­гий в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии хро­ни­чес­ко­го пан­кре­ати­та (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):84-93
Ана­лиз ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­кой кор­рек­ции врож­ден­но­го су­ба­ор­таль­но­го сте­но­за в от­да­лен­ном пос­ле­опе­ра­ци­он­ном пе­ри­оде. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):60-66
Труд­нос­ти хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния фик­си­ро­ван­ной кар­ди­офун­даль­ной ак­си­аль­ной гры­жи пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):105-108
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с си­но­ви­аль­ны­ми кис­та­ми фа­се­точ­ных сус­та­вов по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):38-45
Роль эс­тро­ге­нов в под­дер­жи­ва­ющей те­ра­пии боль­ных с про­лап­сом та­зо­вых ор­га­нов. Сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):49-57
Оп­ти­ми­зи­ро­ван­ный меж­дис­цип­ли­нар­ный под­ход в ле­че­нии пе­ре­ло­мов вер­хней стен­ки вер­хне­че­люс­тной па­зу­хи у де­тей. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(5):29-34
Син­дром «тя­же­ло­го» гла­за: кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния, ди­аг­нос­ти­ка и ле­че­ние. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(5):112-117
Ги­гантский пе­рик­ра­ни­аль­ный си­нус с об­ра­зо­ва­ни­ем об­шир­но­го де­фек­та кос­ти сво­да че­ре­па за­ты­лоч­ной об­лас­ти. Кли­ни­чес­кий слу­чай и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(6):77-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние рас­сло­ения вос­хо­дя­щей аор­ты пос­ле пред­шес­тву­юще­го стен­ти­ро­ва­ния груд­ной аор­ты и раз­ры­ва ее стен­ки по прок­си­маль­но­му краю стент-граф­та. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(6):682-685

Введение

Выпадение прямой кишки является довольно распространенной болезнью у детей и наблюдается преимущественно в возрасте от одного года до четырех лет (до 95% случаев заболевания). К производящей причине, манифестирующей данное заболевание, относится повышение внутрибрюшного давления при беспокойстве ребенка, запоре, диарее, кашле, длительном нахождении на горшке. Анатомические причины более многообразны: невыраженность физиологических изгибов прямой кишки, недостаточная фиксация прямой кишки окружающими тканями, слабо выраженный лордоз, низкое стояние пузырно-прямокишечного углубления брюшины, легкая смещаемость слоев прямой кишки. Предложенная А.И. Ленюшкиным [1] классификация выпадения прямой кишки позволяет выбрать правильную лечебно-диагностическую тактику в зависимости от формы, степени и стадии заболевания. Обычно лечение начинается с применения консервативных методов [2]. В случае отсутствия эффекта от них применяют различные методы оперативного лечения [3—5]. В подавляющем большинстве случаев авторы сообщают о коррекции выпадения прямой кишки у детей, ранее не переносивших операции в аноректальной области, в возрасте старше года. Имеется единичное сообщение только об обследовании пациентов в возрасте от 4 до 16 лет после оперативной коррекции аноректальных мальформаций, с возникшим в послеоперационном периоде выпадении прямой кишки [6].

Приводим пример диагностики и успешного оперативного лечения выпадения прямой кишки в сложной клинической ситуации у ребенка в грудничковый период, перенесшего промежностную проктопластику по поводу свищевой формы аноректальной мальформации.

Клинический случай

Ребенок П., женского пола, родилась 24.05.2023 в республиканском перинатальном центре, от седьмых срочных родов в 39 нед с весом 2460 гр, ростом 44 см. При осмотре были выявлены множественные врожденные пороки развития: синдром Пьера Робена, атрезия прямой кишки и ануса с ректовестибулярным свищем. После осмотра детского хирурга для дальнейшего лечения пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации республиканской детской клинической больницы в эти же сутки. При проведении обследования выявлен врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки и проведена консультация кардиолога. 25.05.2023 и 29.05.2023 выполнено бужирование ректовестибулярного свища до бужа №11 по Гегару. 25.05.2023 ребенок осмотрен челюстно-лицевым хирургом с рекомендацией радикальной оперативной коррекции в плановом порядке в возрасте одного года. Ввиду выраженных респираторных проблем и анатомической сложности порока развития, для наложения трахеостомы пациентка была переведена в федеральное клиническое учреждение. После наложения трахеостомы 14.06.2023 ребенок возвратился 21.07.2023 в отделение интенсивной терапии и реанимации республиканской детской клинической больницы. После проведенной подготовки 16.08.2023 больной выполнена операция промежностной проктопластики по Риццолли (рис. 1).

Рис. 1. Фотография ребенка после промежностной проктопластики по Риццолли.

В послеоперационном периоде с 28.08.2023 начались ежедневные выпадения прямой кишки длиной до 3—4 см (IIб степень) на фоне симптоматических судорог, кашля и поперхивания ребенка, вправлявшиеся только ручным способом, после чего ягодицы сводились и фиксировались полоской лейкопластыря. Измерение внутрибрюшного давления непрямым способом через мочевой пузырь с помощью аппарата для измерения низких давлений «Тритон» показало повышение давления в покое до 36, а при беспокойстве — до 400 мм вод. ст. (при норме 8—20 мм вод. ст.) [7]. Ввиду респираторных проблем ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких. С целью купирования судорожного синдрома был назначен поглюферал в дозе 12 мг/кг/сутки. По поводу выпадения прямой кишки 18.09.2023 проведена телемедицинская консультация с федеральным клиническим учреждением. Рекомендовано продолжение консервативной терапии с консультацией невропатолога для коррекции дозы поглюферала. 23.09.2023 в 19 ч 59 мин зафиксировано выпадение прямой кишки длиной 12 см (IIIб степень), которое удалось вправить только под наркозом. В дальнейшем, несмотря на проводимую консервативную терапию, ежедневно повторялись эпизоды выпадения прямой кишки. 26.09.2023 вновь отмечен эпизод выпадения прямой кишки длиной 10 см. Проведено поднаркозное вправление выпадения, и в 12 ч этого дня по срочным показаниям выполнена операция заднесагиттальной проктопластики, в ходе которой была обнажена задняя стенка прямой кишки и произведена ее пликация на протяжении 3 см отдельными узловыми швами с вворачиванием на 1/4 просвета прямой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидива выпадений прямой кишки не отмечалось (рис. 2).

Рис. 2. Фотография промежности после заднесагиттальной проктопластики.

12.10.2023 ребенок был переведен в отделение недоношенных новорожденных, где получал лечение и реабилитацию по поводу других имеющихся заболеваний. Выписана 20.12.2023 под наблюдение детского хирурга, педиатра и невропатолога по месту жительства.

Обсуждение

Выпадение прямой кишки преимущественно манифестирует в возрасте трех лет и основная его производящая причина заключается в повышении внутрибрюшного давления на фоне хронического запора [8]. Обычно лечение начинают с назначения консервативной терапии, которая проводится достаточно длительное время при выпадении прямой кишки Iа—Iб степени [9]. Неэффективность сугубо неинвазивной консервативной терапии заставляет прибегать к проведению склеротерапии, хотя в настоящее время большинство авторов из-за возможных осложнений и невысокой эффективности данного метода относятся к нему сдержанно [10]. В старшем возрасте при неэффективности вышеуказанных методов предложен ряд оперативных вмешательств. В классическом исполнении и модификации применяется операция Тирша [11]. В немодифицированном варианте она чревата рецидивом заболевания. У детей не младше одного года предложены открытые и лапароскопические методы коррекции выпадения прямой кишки. К открытым методам относится операция Экехорна [12]. При ее выполнении швы на прямую кишку накладываются вслепую, что сопряжено с риском серьезных послеоперационных осложнений. Много общего с ней у операции закрытой ректосакропексии [13]. К другим вариантам уже открытых вмешательств относится задняя ректопексия. Предлагается фиксация прямой кишки узловыми швами к крестцу или копчику [14, 15]. На наш взгляд, фиксация в натяжении прямой кишки к костным структурам чревата прорезыванием швов с рецидивом заболевания. С целью исключения вышеуказанных рисков в последнее время используется достаточно сложный в техническом исполнении метод лапароскопической ректопексии с использованием синтетических материалов [16—18]. Во всех случаях приводятся данные пациентов в возрасте от 1 до 12 лет, до этого не переносивших каких-либо оперативных вмешательств на промежности. Рецидив заболевания и осложнения в послеоперационном периоде в зависимости от типа медицинского вмешательства варьировали от 20 до 61% [19].

В предлагаемом для рассмотрения клиническом случае выпадение прямой кишки возникло у ребенка в грудничковом периоде с множественными врожденными пороками развития после оперативной коррекции свищевой формы аноректальной мальформации. Неэффективность и ограниченные возможности консервативной терапии в данном возрасте и сложной клинической ситуации вынудили провести наиболее простой вариант открытого внебрюшинного оперативного вмешательства с отличным эффектом. Вышеописанный опыт, надеемся, поможет при возникновении подобных послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, выпадение прямой кишки после оперативного лечения аноректальной мальформации у детей является крайне редким, но потенциальным возможным осложнением, практически не встречающимся в грудничковом возрасте. При неэффективности консервативного лечения в сложной клинической ситуации наиболее простым хирургическим методом оказалась заднесагиттальная пликация прямой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.