Введение

Выпадение прямой кишки является довольно распространенной болезнью у детей и наблюдается преимущественно в возрасте от одного года до четырех лет (до 95% случаев заболевания). К производящей причине, манифестирующей данное заболевание, относится повышение внутрибрюшного давления при беспокойстве ребенка, запоре, диарее, кашле, длительном нахождении на горшке. Анатомические причины более многообразны: невыраженность физиологических изгибов прямой кишки, недостаточная фиксация прямой кишки окружающими тканями, слабо выраженный лордоз, низкое стояние пузырно-прямокишечного углубления брюшины, легкая смещаемость слоев прямой кишки. Предложенная А.И. Ленюшкиным [1] классификация выпадения прямой кишки позволяет выбрать правильную лечебно-диагностическую тактику в зависимости от формы, степени и стадии заболевания. Обычно лечение начинается с применения консервативных методов [2]. В случае отсутствия эффекта от них применяют различные методы оперативного лечения [3—5]. В подавляющем большинстве случаев авторы сообщают о коррекции выпадения прямой кишки у детей, ранее не переносивших операции в аноректальной области, в возрасте старше года. Имеется единичное сообщение только об обследовании пациентов в возрасте от 4 до 16 лет после оперативной коррекции аноректальных мальформаций, с возникшим в послеоперационном периоде выпадении прямой кишки [6].

Приводим пример диагностики и успешного оперативного лечения выпадения прямой кишки в сложной клинической ситуации у ребенка в грудничковый период, перенесшего промежностную проктопластику по поводу свищевой формы аноректальной мальформации.

Клинический случай

Ребенок П., женского пола, родилась 24.05.2023 в республиканском перинатальном центре, от седьмых срочных родов в 39 нед с весом 2460 гр, ростом 44 см. При осмотре были выявлены множественные врожденные пороки развития: синдром Пьера Робена, атрезия прямой кишки и ануса с ректовестибулярным свищем. После осмотра детского хирурга для дальнейшего лечения пациентка была переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации республиканской детской клинической больницы в эти же сутки. При проведении обследования выявлен врожденный порок сердца — дефект межжелудочковой перегородки и проведена консультация кардиолога. 25.05.2023 и 29.05.2023 выполнено бужирование ректовестибулярного свища до бужа №11 по Гегару. 25.05.2023 ребенок осмотрен челюстно-лицевым хирургом с рекомендацией радикальной оперативной коррекции в плановом порядке в возрасте одного года. Ввиду выраженных респираторных проблем и анатомической сложности порока развития, для наложения трахеостомы пациентка была переведена в федеральное клиническое учреждение. После наложения трахеостомы 14.06.2023 ребенок возвратился 21.07.2023 в отделение интенсивной терапии и реанимации республиканской детской клинической больницы. После проведенной подготовки 16.08.2023 больной выполнена операция промежностной проктопластики по Риццолли (рис. 1).

Рис. 1. Фотография ребенка после промежностной проктопластики по Риццолли.

В послеоперационном периоде с 28.08.2023 начались ежедневные выпадения прямой кишки длиной до 3—4 см (IIб степень) на фоне симптоматических судорог, кашля и поперхивания ребенка, вправлявшиеся только ручным способом, после чего ягодицы сводились и фиксировались полоской лейкопластыря. Измерение внутрибрюшного давления непрямым способом через мочевой пузырь с помощью аппарата для измерения низких давлений «Тритон» показало повышение давления в покое до 36, а при беспокойстве — до 400 мм вод. ст. (при норме 8—20 мм вод. ст.) [7]. Ввиду респираторных проблем ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких. С целью купирования судорожного синдрома был назначен поглюферал в дозе 12 мг/кг/сутки. По поводу выпадения прямой кишки 18.09.2023 проведена телемедицинская консультация с федеральным клиническим учреждением. Рекомендовано продолжение консервативной терапии с консультацией невропатолога для коррекции дозы поглюферала. 23.09.2023 в 19 ч 59 мин зафиксировано выпадение прямой кишки длиной 12 см (IIIб степень), которое удалось вправить только под наркозом. В дальнейшем, несмотря на проводимую консервативную терапию, ежедневно повторялись эпизоды выпадения прямой кишки. 26.09.2023 вновь отмечен эпизод выпадения прямой кишки длиной 10 см. Проведено поднаркозное вправление выпадения, и в 12 ч этого дня по срочным показаниям выполнена операция заднесагиттальной проктопластики, в ходе которой была обнажена задняя стенка прямой кишки и произведена ее пликация на протяжении 3 см отдельными узловыми швами с вворачиванием на 1/4 просвета прямой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидива выпадений прямой кишки не отмечалось (рис. 2).

Рис. 2. Фотография промежности после заднесагиттальной проктопластики.

12.10.2023 ребенок был переведен в отделение недоношенных новорожденных, где получал лечение и реабилитацию по поводу других имеющихся заболеваний. Выписана 20.12.2023 под наблюдение детского хирурга, педиатра и невропатолога по месту жительства.

Обсуждение

Выпадение прямой кишки преимущественно манифестирует в возрасте трех лет и основная его производящая причина заключается в повышении внутрибрюшного давления на фоне хронического запора [8]. Обычно лечение начинают с назначения консервативной терапии, которая проводится достаточно длительное время при выпадении прямой кишки Iа—Iб степени [9]. Неэффективность сугубо неинвазивной консервативной терапии заставляет прибегать к проведению склеротерапии, хотя в настоящее время большинство авторов из-за возможных осложнений и невысокой эффективности данного метода относятся к нему сдержанно [10]. В старшем возрасте при неэффективности вышеуказанных методов предложен ряд оперативных вмешательств. В классическом исполнении и модификации применяется операция Тирша [11]. В немодифицированном варианте она чревата рецидивом заболевания. У детей не младше одного года предложены открытые и лапароскопические методы коррекции выпадения прямой кишки. К открытым методам относится операция Экехорна [12]. При ее выполнении швы на прямую кишку накладываются вслепую, что сопряжено с риском серьезных послеоперационных осложнений. Много общего с ней у операции закрытой ректосакропексии [13]. К другим вариантам уже открытых вмешательств относится задняя ректопексия. Предлагается фиксация прямой кишки узловыми швами к крестцу или копчику [14, 15]. На наш взгляд, фиксация в натяжении прямой кишки к костным структурам чревата прорезыванием швов с рецидивом заболевания. С целью исключения вышеуказанных рисков в последнее время используется достаточно сложный в техническом исполнении метод лапароскопической ректопексии с использованием синтетических материалов [16—18]. Во всех случаях приводятся данные пациентов в возрасте от 1 до 12 лет, до этого не переносивших каких-либо оперативных вмешательств на промежности. Рецидив заболевания и осложнения в послеоперационном периоде в зависимости от типа медицинского вмешательства варьировали от 20 до 61% [19].

В предлагаемом для рассмотрения клиническом случае выпадение прямой кишки возникло у ребенка в грудничковом периоде с множественными врожденными пороками развития после оперативной коррекции свищевой формы аноректальной мальформации. Неэффективность и ограниченные возможности консервативной терапии в данном возрасте и сложной клинической ситуации вынудили провести наиболее простой вариант открытого внебрюшинного оперативного вмешательства с отличным эффектом. Вышеописанный опыт, надеемся, поможет при возникновении подобных послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, выпадение прямой кишки после оперативного лечения аноректальной мальформации у детей является крайне редким, но потенциальным возможным осложнением, практически не встречающимся в грудничковом возрасте. При неэффективности консервативного лечения в сложной клинической ситуации наиболее простым хирургическим методом оказалась заднесагиттальная пликация прямой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.