Метаболический синдром (МС) является в настоящее время одной из актуальных проблем медицины, поскольку он может лежать в основе целого ряда заболеваний — сахарного диабета 2-го типа, эссенциальной гипертензии, атеросклероза [1, 4, 5].

Распространенность МС составляет 25—35% и с возрастом она увеличивается. Так, в возрасте старше 60 лет доля лиц с МС составляет 42—43,5%. В США от него страдают примерно 47 млн граждан [8, 9]. Наличие МС увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в 3 раза. Так, было установлено [8, 9], что распространенность инсульта у пациентов с проявлениями МС составила 4,8%, у лиц без его проявлений — 1,4%. Тем не менее в современной литературе подходы к профилактике и лечению инсульта у пациентов с МС освещены недостаточно и поиск оптимального препарата (или комбинации препаратов) с нейропротективным действием является одной из наиболее актуальных задач клинической и экспериментальной ангионеврологии [4, 5, 7].

В аспекте рассматриваемых проблем в последние годы изучается действие янтарной кислоты, ее солей и эфиров, представляющих собой универсальные внутриклеточные метаболиты. Янтарная кислота, содержащаяся во всех тканях и органах, является продуктом пятой и субстратом шестой реакции цикла трикарбоновых кислот, окисление янтарной кислоты в 6-й реакции осуществляется с помощью сукцинатдегидрогеназы. Выполняя каталитическую функцию в цикле Кребса, янтарная кислота снижает в крови концентрацию других продуктов цикла — лактата, пирувата, цитрата, продуцируемых и накапливающихся на ранних стадиях гипоксии. Феномен быстрого окисления янтарной кислоты сукцинатдегидрогеназой, сопровождающийся АТФ-зависимым восстановлением пула пиримидиновых динуклеотидов, называется «монополизацией дыхательной цепи», биологическое значение данного феномена заключается в быстром ресинтезе АТФ [6, 7]. В нервной ткани функционирует цикл Робертса, или так называемый γ-аминобутиратный шунт, в ходе которого из γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) через промежуточную стадию янтарного альдегида образуется янтарная кислота. Образование янтарной кислоты возможно также в условиях гипоксии и окислительного стресса в реакции окислительного дезаминирования α-кетоглутаровой кислоты в печени. Антиоксидантное действие янтарной кислоты связано с ее влиянием на транспорт медиаторных аминокислот, а также с увеличением содержания в мозге ГАМК за счет шунта Робертса. Янтарная кислота в организме нормализует содержание медиаторов воспаления, гистамина и серотонина, повышает микроциркуляцию в органах и тканях, прежде всего в мозге, не оказывая влияния на артериальное давление и показатели работы сердца [6, 7]. Антигипоксантный эффект янтарной кислоты связан с активацией сукцинатдегидрогеназного окисления и восстановлением активности цитохромоксидазы — ключевого окислительно-восстановительного фермента дыхательной митохондриальной цепи [2, 3, 7].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности и безопасности применения цитофлавина в качестве антиоксиданта и метаболического нейропротектора при остром мозговом инсульте, развившемся на фоне МС, и уточнение его влияния на морфологию мозга по данным компьютерной томографии.

Исследование проводили в отделении интенсивной неврологии и реанимации одной из клиник Ташкентской медицинской академии.

Обследовали 60 больных, 34 (56,7%) мужчины и 26 (43,3%) женщин, с ишемическим инсультом (ИИ) полушарной локализации, которые развились на фоне МС.

Средний возраст всех обследованных пациентов составил 61,39±5,2 года.

Методом рандомизации больные были разделены на 2 группы: 30 больных лечили цитофлавином (основная группа, средний возраст — 61,0±4,9 года) и 30 — ноотропилом (группа сравнения, средний возраст — 62,2±5,3 года).

Тяжесть заболевания и степень неврологического дефицита оценивали по шкале NIHSS, степень нарушения сознания — по шкале Глазго.

Использовали также индекс функциональной независимости Бартел и шкалу инвалидизации Рэнкина.

При лечении больных использовалась ступенчатая схема, когда сначала применялось внутривенное капельное введение препарата, а затем — прием внутрь.

В основной группе цитофлавин назначался сначала в течение 10 дней внутривенно, по 20 мл (200 мл 0,9% физиологического раствора) 2 раза в день, а затем от 11-го до 35-го дня по 850 мг (2 таблетки) 2 раза в день, на фоне стандартной базисной терапии. В группе сравнения пациентам назначались стандартная базисная терапия и пирацетам (ноотропил). Последний вводили внутривенно по 30 мл (на 200 мл 0,9% физиологического раствора) 2 раза в течение первых 10 дней, а затем от 11-го до 35-го дня — в дозе 400 мг (по 2 таблетки) 2 раза а день.

Критерии включения пациентов в исследование были следующие: возраст от 40 до 80 лет включительно; поступление в больницу в срок до 72 ч от момента заболевания (если точное время начала инсульта неизвестно, то принималось среднее время между временем, когда пациента видели последний раз в нормальном состоянии, и временем, когда у него обнаружили симптомы инсульта); наличие ишемического инфаркта мозга полушарной локализации с объемом поражения не более двух смежных бассейнов мозговых артерий, в одном полушарии; возможность начала терапии цитофлавином на фоне базисного лечения в стационаре в первые 72 ч от момента заболевания; оценка по шкале комы Глазго от 15 до 10 баллов; легкая и средняя тяжесть инсульта по шкале NIHSS (до 21 балла включительно); верифицированный с помощью КТ диагноз инсульта; функциональная независимость больного (не более 2 баллов по модифицированной шкале Рэнкина) до инсульта; возможность восстановления по шкале Рэнкина до 2 баллов; количество лейкоцитов: лейкопения не менее 2500/мм³, лейкоцитоз не более 10 500/мм³; количество эритроцитов — свыше 3 500 000 мм³; уровень образования — не менее 5 лет обучения в школе, умение читать, писать; способность пациента соблюдать протокол в течение необходимого времени (достаточный комплаенс).

По критериям МКБ-10 заболевание у обследованных больных соответствовало рубрикам 163.0—163.9.

Статистическая обработка полученных данных с оценкой достоверности межгрупповых различий осуществлялась параметрическими (критерий Стьюдента) и непараметрическими (критерий Вилкоксона—Манна—Уитни) методами с использованием пакета программ Excel 2003 на персональном компьютере Pentium 4.

Диагноз полушарного ИИ был подтвержден при КТ у всех 60 (100,0%) больных: у 26 (43,33%) ишемические очаги поражения были локализованы в правом полушарии, у 34 (56,67%) — в левом полушарии головного мозга.

Все больные поступили в клинику в остром периоде заболевания. В ясном сознании, с адекватными реакциями на окружающее было 52 (86,66%) больных. Нарушение сознания различной степени выраженности отмечалось у 8 (13,3%) больных: по шкале комы Глазго у 5 (8,3%) больных определялось состояние оглушения; у 3 (5,0%) был констатирован сопор, т.е. выключение сознания с сохранностью реакций на координацию и открывания глаз на раздражители, с возможностью эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта. Средний балл по шкале Глазго при поступлении в группе больных, леченных цитофлавином, составил 14,60±0,14, в группе леченных ноотропилом — 14,53±0,14 балла.

Была проведена также оценка тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS. Эти данные приведены в табл. 1.

Таблица1

Как видно из табл. 1, положительная динамика наблюдалась уже в первые 10 дней заболевания и с высокой степенью статистической значимости (р<0,001) улучшалась по сравнению с показателем тяжести инсульта в 1-й день как в группе леченных цитофлавином, так и в группе леченных ноотропилом. К 35-му дню заболевания по шкале NIHSS при применении цитофлавина суммарный балл уменьшился до 2,33±0,27 балла, при применении ноотропила — до 2,99±0,18 балла, что и в том, и в другом случае свидетельствует об уменьшении неврологического дефицита и благоприятном течении заболевания. Однако исследование клинической эффективности лечения цитофлавином и ноотропилом по той же шкале показало, что к 10-му и 35-му дням заболевания имеется статистически значимая (р<0,05) бо`льшая положительная динамика в восстановлении неврологического дефицита у больных, леченных цитофлавином, по сравнению с леченными ноотропилом. Сравнение темпов регресса неврологического дефицита выявило не только достоверную разницу между объемом неврологического дефицита по шкале NIHSS, но и опережение темпа восстановления нарушенных функций при лечении цитофлавином.

Результаты оценки функциональной независимости по индексу Бартел и оценка степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина представлены в табл. 2.

Таблица2

]]>

Как видно из табл. 2, функциональные возможности больных, оцениваемые по индексу Бартел, в обеих группах лечения соответствовали дезадаптации средней степени выраженности. Анализ этих данных в процессе лечения показал, что как на 10-е, так и на 35-е сутки заболевания у больных, принимавших цитофлавин, выявлено более выраженное увеличение возможностей самообслуживания. На фоне лечения балл по шкале Рэнкина статистически значимо уменьшался у больных обеих групп. При этом восстановление нарушенных функций было более выражено и значимо (р<0,05) при лечении цитофлавином.

Таким образом, проведенный анализ результатов терапии на 10-е и 35-е сутки заболевания показал меньшую выраженность неврологических нарушений, улучшение общего клинического состояния и показателей повседневной двигательной активности больных, а также степени инвалидизации и более высокий уровень функциональных возможностей у пациентов, лечившихся цитофлавином по сравнению с группой, находившейся на стандартной терапии. Это свидетельствует о более выраженном нейропротективном эффекте цитофлавина, способствующем сокращению сроков лечения.

В рамках настоящего исследования изучались также когнитивные функции в связи с лечением цитофлавином и ноотропилом. В этих случаях использовалась шкала MMSE (табл. 3).

Таблица3

]]>

Результаты исследования свидетельствуют об улучшении когнитивных способностей в обеих группах обследованных на 10-й и 35-й дни заболевания. Улучшение когнитивных функций у больных с полушарными ИИ, получавших цитофлавин, статистически значимо превышало таковое у больных, получавших ноотропил. Таким образом, применение в лечении полушарного ИИ цитофлавина дает более выраженный эффект в восстановлении когнитивных функций.

Было проведено также изучение состояния ишемического очага (размер) в динамике заболевания у больных обследованных групп. По данным компьютерной томографии, исходный средний размер ишемического очага у больных основной группы составил 4,83±0,16 см², в группе сравнения — 4,32±0,16 см². На 10-е сутки заболевания зона ишемического очага у больных основной группы уменьшилась на 23,4% (3,70±0,14 см²), а в группе сравнения — на 18,2% (3,53±0,14 см²), к 35-му дню средние размеры ишемического очага статистически значимо уменьшились и составили соответственно 2,17±0,14 и 2,35±0,14 см² (р<0,05).

Проведенное исследование показало, что терапия цитофлавином статистически достоверно уменьшает размеры ишемического поражения ткани головного мозга при полушарных ИИ, развившихся на фоне МС. При этом динамика установленных при КТ морфологических изменений коррелирует с клиническим уменьшением неврологического дефицита и тяжести состояния больных. Терапия цитофлавином приводила к восстановлению когнитивных способностей пациентов.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что включение цитофлавина в комплексную терапию полушарных ишемических инсультов на фоне МС способствует более раннему постинсультному функциональному восстановлению и уменьшению степени инвалидизации больных.