Введение

Метаболический синдром (МС) — комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В его основе лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. К развитию МС могут приводить избыточное питание, артериальная гипертензия, гормональные нарушения, в том числе гипергликемия и ее последствия в виде сахарного диабета 2-го типа, а также генетические факторы [1]. Несмотря на различия методов диагностики МС, его частота во многих странах сопоставима и в среднем составляет 10—30% [2]. Наиболее часто МС встречается у представителей европеоидной расы.

В XX веке в изучении проблемы МС произошли большие изменения. В 20-е годы вышли работы, посвященные изучению толерантности к глюкозе у больных с артериальной гипертонией (J.P. O’Hare) [3]; был изучен синдром, основными компонентами которого были артериальная гипертензия, гипергликемия и гиперурикемия (E. Kylin) [4]. Большой вклад в развитие представлений о МС внесли такие советские ученые, как Г.Ф. Ланг (в наблюдениях за больными артериальной гипертензией он связывал ее с ожирением и метаболическими нарушениями) [5]; А.Л. Мясников и Д.М. Гротель отметили, что гипергликемия и гиперурикемия часто сочетаются с ожирением и артериальной гипертонией [6]. Е.М. Тареев относительно взаимосвязи АГ и атеросклероза писал: «Представления о гипертонике часто ассоциируются с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерином, мочевой кислотой» [7].

Исследования эпидемиологии МС были проведены и в РФ, тем не менее данных, полученных с использованием единых Национальных критериев диагностики МС, недостаточно, что обосновывает необходимость дальнейших исследований.

В современной судебно-медицинской литературе такой проблеме, как МС, уделено недостаточно внимания, в частности, не дана характеристика МС при внезапной смерти (ВС). По данным специализированной литературы, МС играет одну из ведущих ролей среди заболеваний, которые приводят к ВС.

Цель исследования — на основании анализа актов Бюро СМЭ ДЗ Москвы дать судебно-медицинскую характеристику случаев ВС лиц с МС.

Материал и методы

Дизайн исследования состоял из двух этапов: на 1-м этапе из данных архива Бюро СМЭ ДЗ Москвы за период 2017—2019 гг. было отобрано 462 акта случаев ВС, критерием отбора явился повышенный уровень глюкозы, выявленный при биохимическом анализе крови (>5,6 ммоль/л); на 2-м этапе были проанализированы изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Были применены стандартные методы исследования: сбор, сортировка и анализ данных макроскопических, микроскопических и биохимических исследований. Полученные результаты были обработаны с использованием программных пакетов Microsoft Excel и IBM SPSS Statistics 21. Результаты исследования считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При изучении архивного материала было установлено, что наиболее часто на фоне МС умирали мужчины (289 наблюдений; 62,5%), значительно меньшее число умерших составили женщины (173 наблюдения; 37,5%). В среднем мужчины умирали в значительно более молодом возрасте, чем женщины (средний возраст умерших мужчин составил 47,33±0,74 года, женщин — 53,09±0,73 года; p<0,001).

Наибольшее число смертей регистрировалось в утренние часы с временным интервалом от 04:00 до 12:00 (181 наблюдение; 39,2%). При изучении обстоятельств происшествия установлено, что 297 (64,3%) смертей произошли дома, 56 (12,1%) — на улице, 32 (6,9%) — в машине скорой помощи, 31 (6,7%) — в больнице и 28 (6,1%) — в общественных местах.

В 301 (65,2%) случае было отмечено избыточное отложение жира на эпикарде; морфологические признаки хронической ишемической болезни сердца были выявлены в 391 (84,6%) наблюдении.

При исследовании сердца были получены следующие показатели: масса — 449,18 г (максимальное значение 1030 г, минимальное значение 145 г); длина — 12,12 см (макс. 18 см, мин. 6,5 см); толщина — 11,43 см (макс. 17 см, мин. 2 см); толщина стенки левого желудочка — 1,61 см (макс. 2,9 см, мин. 0,3 см); толщина стенки правого желудочка 0,4 см (макс. 4 см, мин. 0,2 см); толщина межжелудочковой перегородки — 1,45 см (макс. 4,8 см, мин. 0,3 см).

Общее число умерших с диагностированным атеросклерозом аорты составило 413 (89,4%). В 389 (84,1%) случаях наблюдали сочетание атеросклероза аорты и других сосудов, наиболее часто встречались изменения интимы в стадии «изъязвление бляшки/кровоизлияние в бляшку/тромботические массы» (170 наблюдений; 36,8%), а также в стадии «атерокальциноз» (175 наблюдений; 37,9%) (рис. 1). У 192 (41,5%) умерших было обнаружено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, наиболее часто имелось поражение от 25 до 50% просвета сосуда — у 64 (13,9%) умерших, поражение более 50% просвета сосуда отмечалось у 76 (16,5%) человек (рис. 2).

Рис 1. Количественная характеристика случаев с атеросклеротическим поражением сосудов.

Рис 2. Количественная характеристика случаев атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

При исследовании почек установлено, что в 94 (20,3%) случаях смерти имелась избыточность паранефральной жировой клетчатки, в 258 (55,8%) случаях был обнаружен нефросклероз, нефролитиаз правой почки был обнаружен в 6 (1,3%) случаях, а левой — в 5 (1,1%) случаях. Новообразования почек были выявлены у 9 (1,9%) умерших, кистозные образования — у 59 (12,7%).

По результатам исследования поджелудочной железы установлено, что в 57 (12,3%) случаях имелось кровоизлияние в поджелудочную железу, в 188 (40,7%) случаях — избыточное разрастание жировой ткани, в 149 (32,3%) случаях в поджелудочной железе отмечали преобладание соединительной ткани.

При исследовании печени и желчного пузыря было выявлено 318 (68,8%) случаев стеатоза печени и 42 (9,1%) случая холелитиаза.

Толщина жировой ткани груди в среднем составила 1,69 см, толщина жировой ткани живота — 3,95 см (макс. 14,5 см, мин. 0,2 см). При этом число умерших, у которых сальник содержал избыточное количество жировой ткани, составило 84 (18,2%).

При гистологическом исследовании сердца в 401 (86,8%) наблюдении был выявлен липоматоз миокарда, в 93 (20,1%) — отек стромы миокарда. В 393 (85,1%) случаях выявлена гипертрофия кардиомиоцитов, липофусциноз кардиомиоцитов установлен в 248 (53,6%) случаях. Признаки атеросклероза коронарных артерий были обнаружены в 215 (46,5%) случаях, а интрамуральных артерий — в 145 (31,4%).

При исследовании гистологических препаратов почек признаки нефросклероза выявлены в 276 (59,7%) случаях.

В гистопрепаратах печени были установлены следующие изменения: признаки фиброза в 291 (63,0%) случае, признаки стеатоза в 256 (55,4%) случаях, признаки лобулярного воспаления в 241 (52,2%) случае, явления гидропической дистрофии в 93 (20,1%) случаях, липофусциноза в 5 (1,1%) случаях.

При исследовании микропрепаратов поджелудочной железы в большинстве случаев были выявлены признаки склероза — 169 (36,6%) случаев, признаки липоматоза зарегистрированы в 177 (38,3%) случаях, признаки хронического воспаления — в 23 (5,0%), явления атрофии — в 17 (3,7%) случаях.

При проведении биохимического и токсикологического исследования было установлено, что средние значения глюкозы в крови составили 14,97 ммоль/л (C_max=33,2 ммоль/л, C_min=0,6 ммоль/л), мочевины — 8,03 ммоль/л (C_max=59 ммоль/л, C_min=0,4 ммоль/л), креатинина — 0,24 ммоль/л (C_max=0,9 ммоль/л, C_min=0,05 ммоль/л). Средние значения гликированного гемоглобина в крови в процентах от общего гемоглобина составили 6,92%.

В 100 (21,6%) наблюдениях при судебно-химическом исследовании в крови был обнаружен этанол, в 93 (20,1%) наблюдениях этанол был выявлен в моче. Наркотические вещества в крови были выявлены в 40 (8,6%) случаях. Максимальное значение этанола в крови составило 7,2‰, максимальное значение этанола в моче — 12,4‰.

Наиболее распространенными причинами смерти лиц с МС явились заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности наиболее распространенной патологией стал атеросклеротический кардиосклероз (126 случаев; 27,3%). Второе место по распространенности среди причин смерти вследствие МС заняла вторичная кардиомиопатия, выявленная в 100 (21,6%) наблюдениях. В 56 (12,1%) случаях у умерших был диагностирован постинфарктный кардиосклероз. В единичных наблюдениях умершим в качестве диагнозов выставляли такие нозологии, как диабетический кетоацидоз, цирроз печени, острый пиелонефрит, ишемический инфаркт мозга.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования показали, что в случаях ВС на фоне МС в основном погибают лица мужского пола. Это согласуется с данными научных исследований, проведенных в разных странах, где в структуре внезапной смертности в основном превалируют мужчины [1].

Общепринятыми критериями МС (Ю.Н. Беленков, 2018) являются абдоминальное ожирение (окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин) в сочетании как минимум с двумя из следующих четырех факторов:

1) повышение концентрации триглицеридов (>1,7 ммоль/л), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (<1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин);

2) повышение артериального давления (АД) — систолическое АД >130 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >85 мм рт.ст.;

3) повышение уровня глюкозы венозной крови (>5,6 ммоль/л натощак);

4) выявленный ранее сахарный диабет 2-го типа или нарушение толерантности к глюкозе.

Согласно Ю.Н. Беленкову, МС — это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся мощными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [8]. В подавляющем большинстве случаев ВС у умерших были выявлены признаки ожирения (избыточная масса тела, увеличение толщины подкожной жировой клетчатки), сопровождавшегося выраженными метаболическими нарушениями (повышенный уровень глюкозы, креатинина, снижение концентрации липопротеинов высокой плотности на фоне повышения концентрации липопротеинов очень низкой плотности). Указанные нарушения липидного и углеводного обмена могут стать морфологическим субстратом для развития патологий сердечно-сосудистой системы в виде атеросклероза сосудов различной локализации (аорта, сонные, коронарные, почечные артерии), повышения уровня АД.

В большинстве случаев у умерших наблюдались признаки длительно текущей гипертонической болезни в виде поражения органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки). В ходе судебно-медицинского исследования у умерших выявлено увеличение размеров и массы сердца, гипертрофия левого желудочка. Такие изменения со стороны сердца указывают на процессы ремоделирования миокарда, сопровождавшиеся развитием хронической сердечной недостаточности. В изученных наблюдениях определены признаки атеросклероза крупных сосудов с сужением их просвета. Выявленные макро- и микроскопические изменения, а также биохимические показатели крови также укладываются в единую картину МС.

Заключение

Выявлены общие закономерности изменений сердечно-сосудистой системы при МС. У большинства умерших отмечалось ожирение, выявлялись морфологические проявления ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, атеросклероза аорты и других сосудов, повышенный уровень глюкозы, мочевины, креатинина в крови. Подобный комплекс морфофункциональных признаков можно рассматривать в качестве компонентов МС, который необходимо учитывать в судебно-медицинской диагностике ВС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.