Церебральные гемодинамические нарушения у больных шизофренией с метаболическим синдромом

Известным фактом является то, что шизофрения связана с повышенной смертностью и сокращением продолжительности жизни больных [1]. Ранее увеличение риска смертности у больных шизофренией связывали с высокой частотой суицидов и другими естественными причинами [2, 3]. Относительно недавно были выявлены сердечно-сосудистые факторы, которые вышли на первое место среди причин смертности пациентов с шизофренией [1, 4]. Таким образом, выявление, профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний должны быть одними из первоочередных терапевтических задач при лечении шизофрении.

Кроме того, прием антипсихотической терапии выступает фактором формирования метаболического синдрома (МС) у больных шизофренией [5, 6]. Формирование же МС значительно повышает риск развития сердечно-сосудистой патологии, а также сосудистых и неврологических осложнений [6, 7]. В связи с этим феномен МС привлекает большое внимание исследователей в психиатрии.

Вопрос о состоянии церебральной гемодинамики у больных шизофренией неоднократно поднимался в течение всей истории ее изучения и в настоящее время остается актуальным [8—10]. В данных работах было показано нарушение кровотока и реактивности сосудов головного мозга у пациентов с шизофренией, а также последствия снижения кровотока в головном мозге в виде анемии, подавление окислительных процессов в мозге, стойкое повышение венозного давления, которое сопутствует застойным явлениям в венозном русле, в том числе в венах головного мозга.

Несмотря на наличие работ, демонстрирующих значительные изменения мозговой гемодинамики у больных шизофренией, ранее не было проведено исследований, направленных на изучение церебральных гемодинамических параметров в зависимости от наличия/отсутствия МС у больных шизофренией. В данном исследовании было выдвинуто предположение, что наличие МС у больных шизофренией может способствовать более выраженным нарушениям мозгового кровотока.

Цель исследования — выявить различия или сопоставимость параметров мозговой гемодинамики между больными шизофренией с сопутствующим МС и без него.

Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом при НИИ психического здоровья Томского НИМЦ (протокол №157 от 18.11.22). Все обследуемые дали письменное информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.

Отбор пациентов для участия в исследовании осуществлялся на базе отделения эндогенных расстройств клиники Научно-исследовательского института психического здоровья Томского НИМЦ РАН. В исследовании приняли участие 94 больных шизофренией (48 мужчин и 46 женщин) в возрасте 34 [29; 41] лет, длительность заболевания составила 10 [4; 16] лет, возраст манифестации шизофренического процесса — 23 [20; 28] года.

Критерии включения: возраст пациентов 18—55 лет, верифицированный диагноз шизофрении по МКБ-10, согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие выраженных неврологических и соматических заболеваний, приводящих к органной недостаточности, отказ от участия в исследовании. Все пациенты на момент включения в исследование получали базисную терапию препаратами из группы антипсихотиков второго поколения. Все дозы принимаемой терапии были приведены к единообразию в перерасчете на хлорпромазиновый эквивалент (мг), общая антипсихотическая нагрузка составила 332,9 [200; 550], для больных шизофренией с МС — 300 [200; 550], для больных шизофренией без МС — 343,7 [200; 574,3]. Длительность терапии составила 4 [1; 8] года.

Объективная оценка тяжести симптоматики была выполнена с использованием шкалы позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS) в адаптированной русской версии SCI PANSS [11]. Диагностика МС осуществлялась по критериям Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) (2005) [12].

Регистрация параметров регионарной мозговой гемодинамики осуществлялась в первой половине дня (между 9 и 11 ч) методом 4-канальной реоэнцефалографии (РЭГ). Использовался реограф-полианализатор Реан-Поли (ООО НПКФ «Медиком МТД», Таганрог). Запись проводилась в состоянии покоя в положении сидя с закрытыми глазами в полосе 0,5—10 Гц и частоте зондирования 112 кГц во фронтомастоидальных (каротидный бассейн) и окципитомастоидальных (вертебробазилярный бассейн) отведениях справа и слева с референтными электродами на мочках ушей, заземляющий электрод накладывался на правую руку в области запястья. Продолжительность записи составляла 1 мин. Анализировались следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), реографический индекс (РИ) — общий объем крови, поступивший в головной мозг за один сердечный цикл; показатель периферического сопротивления сосудов (ППСС, %) — тонус резистивных сосудов; диастолический индекс (ДСИ, %) — венозный отток крови; время распространения пульсовой волны (ВРПВ, мс) — показатель эластичности стенки магистральных артерий; дикротический индекс (ДКИ, %) — тонус артерий мелкого калибра и артериол; показатель эластичности/тонуса сосудов (ПЭС, %) — тонус артерий среднего калибра.

В качестве группы контроля обследованы 40 психически и соматически здоровых лиц (17 мужчин и 23 женщины), сопоставимых по полу и возрасту с основной группой пациентов (p>0,05).

Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения Statistica for Windows V. 12.0 («StatSoft»). Проверка на согласие распределения с нормальным законом осуществлялась с помощью критериев Колмогорова—Смирнова (с поправкой Лиллиефорса) и Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха — Me [Q₁; Q₃]. Качественные данные представлены частотными показателями в абсолютных и относительных единицах — n (%). При сравнении нескольких независимых выборок использовался критерий Краскела—Уоллиса ANOVA с процедурой автоматического апостериорного попарного сравнения. Для сопоставления частот использован критерий χ². Для выявления взаимосвязей между изучаемыми параметрами применялся корреляционный анализ Спирмена. Пороговый уровень статистической значимости p был принят равным 0,05.

Согласно критериям IDF, у 37 (39,4%) из 94 больных шизофренией пациентов был диагностирован МС. В табл. 1 представлены социально-демографические и клинические характеристики исследуемых групп пациентов и здоровых лиц.

Таблица 1. Социально-демографические и клинические характеристики исследуемых групп

По полу и возрасту группы пациентов были сопоставимы между собой (p=0,798 и p=0,354 соответственно) и контрольной выборкой (p>0,05). Также исследуемые группы пациентов были сопоставимы по длительности заболевания (p=0,172), возрасту манифестации шизофренического процесса (p=0,655), длительности терапии (p=0,121) и тяжести симптоматики по PANSS (p>0,05).

Анализ показателей церебральной гемодинамики реографическим методом в каротидном и вертебробазилярном бассейнах выявил значительные изменения исследуемых показателей в обеих группах больных (табл. 2).

Таблица 2. Гемодинамические показатели головного мозга у больных шизофренией и здоровых лиц, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — достоверные различия (p<0,05) между группами пациентов с шизофренией с МС и без него, ^# — достоверные различия (p<0,05) между группами пациентов с шизофренией с МС и здоровыми, ⁰ — достоверные различия (p<0,05) между группами пациентов с шизофренией без МС и здоровыми.

По сравнению с контрольной группой у больных шизофренией, независимо от наличия/отсутствия МС, отмечаются статистически значимо более высокие значения ЧСС и ПЭС в каротидном и вертебробазилярном бассейнах слева и справа, а также низкие значения РИ в каротидном бассейне справа и слева, ДСИ, ВРПВ, ДКИ — в обоих бассейнах справа и слева (p<0,05). В группе больных шизофренией с МС обнаружены статистически значимо меньшие показатели РИ (p=0,044 и p=0,016) и ВРПВ (p=0,044 и p=0,028) в каротидном бассейне справа и слева по сравнению с пациентами без МС.

По данным корреляционного анализа были выявлены статистически значимые связи между клинико-динамическими показателями (возрастом манифестации и длительностью заболевания) и параметрами мозгового кровотока в обеих группах пациентов (табл. 3 и 4). Статистически значимых корреляций с длительностью терапии нам обнаружить не удалось (p>0,05).

Таблица 3. Корреляции между возрастом манифестации заболевания и параметрами мозгового кровотока пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 4: жирным шрифтом выделены статистически значимые корреляции (p<0,05).

Таблица 4. Корреляции между длительностью заболевания и параметрами мозгового кровотока пациентов

В группе больных шизофренией с МС возраст манифестации заболевания прямо коррелировал с ППСС, ДСИ, ВРПВ, ДКИ и ПЭС в обоих бассейнах и обратно — с ЧСС. В группе пациентов без МС возраст манифестации заболевания коррелировал только с ЧСС. Длительность заболевания в группе больных шизофренией с МС прямо коррелировала с ППСС и ПЭС и обратно — с ВРПВ в обоих бассейнах. Тогда как в группе больных без МС длительность заболевания прямо коррелировала с ПЭС в обоих бассейнах и ППСС в вертебробазилярном бассейне, а также обратно — с РИ в вертебробазилярном бассейне (см. табл. 3 и 4).

В представленном исследовании были проанализированы показатели мозгового кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах методом РЭГ у больных шизофренией по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, а также в зависимости от наличия/отсутствия МС. Согласно полученным данным, у больных шизофренией были выявлены значительные изменения гемодинамики головного мозга по сравнению с контролем, что согласуется с результатами предыдущих исследований [8—10, 13]. В целом у больных шизофренией, согласно показателям РЭГ, отмечаются недостаточность кровенаполнения в каротидном бассейне (параметр РИ), снижение эластичности стенки магистральных артерий (параметр ВРПВ), гипотонус артерий мелкого калибра и артериол (параметр ДКИ) и гипертонус артерий среднего калибра (параметр ПЭС) в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Указанные изменения свидетельствуют о цереброваскулярном заболевании у пациентов с шизофренией [14].

Дополнительно обнаружено, что в группе больных шизофренией с МС развитие заболевания в более раннем возрасте сопровождалось более выраженными изменениями мозгового кровотока, тогда как в группе больных шизофренией без МС такой зависимости не обнаружено. В отношении длительности заболевания картина цереброваскулярных изменений была схожа в обеих группах больных: с увеличением длительности заболевания отмечался рост тонуса резистивных сосудов (параметр ППСС) и артерий среднего калибра (параметр ПЭС) в обоих бассейнах. В группе пациентов с МС увеличение длительности заболевания также приводило к снижению эластичности стенки магистральных артерий (параметр ВРПВ), а в группе больных без МС — к снижению кровотока (параметр РИ) в вертебробазилярном бассейне.

У больных шизофренией с МС по сравнению с пациентами без МС отмечены более низкие показатели РИ и ВРПВ в каротидном бассейне. Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что наличие МС у больных шизофренией способствует более выраженному снижению кровенаполнения и эластичности стенки магистральных артерий в каротидном бассейне, на который приходится основная часть (75—85%) кровоснабжения головного мозга [15]. Согласно данным литературы, вследствие снижения кровотока в головном мозге развивается гипоксия и даже аноксия тканей [8, 16]. В сочетании с вышеуказанными церебральными гемодинамическими нарушениями у больных шизофренией наличие МС может ускорять патологические процессы в головном мозге, приводя к ухудшению клинической картины и повышению риска неблагоприятного исхода. В таком случае использование в рутинном диагностическом процессе реоэнцефалографии является оправданным с целью мониторинга мозгового кровотока у больных шизофренией, а при разработке лечебно-реабилитационных мероприятий привлечение методов, направленных на нормализацию кровотока в головном мозге, является целесообразным для больных шизофренией, особенно при сопутствующем МС. В плане лекарственной терапии предпочтительно применять антипсихотики третьего поколения, имеющие наименьший риск развития МС.

Сравнительный анализ церебральных гемодинамических параметров в группах больных шизофренией с сопутствующим МС и без него выявил значимые различия. Наличие МС у больных шизофренией сопровождалось более выраженными нарушениями мозгового кровотока в виде снижения кровенаполнения и эластичности стенки магистральных артерий в каротидном бассейне. Полученные данные указывают на то, что больных шизофренией с МС следует рассматривать как группу повышенного риска цереброваскулярных заболеваний.

Исследование проведено в рамках выполнения гос. задания №075-01392-23-00 «Персонализированная диагностика и терапия больных полиморбидными расстройствами шизофренического и аффективного спектра», регистрационный номер 123041900006-4.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.