Строение позвоночника человека противодействует гравитации и позволяет ему передвигаться на двух ногах. В процессе старения позвоночник приспосабливается к биомеханической нагрузке через компенсаторные структурные и нейрохимические изменения, некоторые из которых могут быть неадекватны и вызывать боль в спине, а также нарушения его структуры и функции. Патогенез боли в спине включает анатомические, биомеханические и психосоциальные аспекты, что делает ее лечение трудным и часто недостаточно эффективным [60]. Поясничная боль (ПБ), или люмбалгия, — распространенное скелетно-мышечное заболевание, поражающее до 80% людей в разные периоды их жизни. Например, в США ПБ является наиболее частой причиной нетрудоспособности.

Выделяют острую, подострую и хроническую ПБ. Такая боль, длящаяся более 3 мес, определяется как хроническая. У 15—20% пациентов с ПБ развиваются длительные боли, а у 2—8% она становится хронической. Среди пациентов, временно утративших трудоспособность вследствие ПБ на срок более 6 мес, около половины не возвращаются к труду, а после 2 лет инвалидности такое возвращение становится маловероятным [5]. От трети до четверти пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу ПБ, предъявляют подобные жалобы и через год [4, 35]. Из хронических заболеваний ПБ занимает 2-е по частоте место среди причин обращения к врачу, 5-е — по частоте госпитализаций, 3-е — по частоте хирургических вмешательств [4, 11, 21, 24, 30, 36—39]. Социально-экономические последствия хронической ПБ носят массовый характер [3, 15, 46].

Происхождение хронических болей в спине часто связывают с дегенеративными заболеваниями позвоночного столба, однако исследования показывают, что корреляция между клиническими проявлениями и рентгенологическими признаками дегенерации минимальна или отсутствует [6, 17, 22, 34, 50, 58]. Хроническую боль связывают также с воспалительными заболеваниями суставов, метаболическими нарушениями костной ткани и фибромиалгией [6, 17]. Несмотря на то что грыжи межпозвонковых дисков считаются «популярной» причиной корешковой боли и боли в спине, их выявление на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах часто никак не проявляется клинически [22, 40, 53, 62]. Кроме того, четкая связь между степенью протрузии диска и клиническими проявлениями также не установлена [20]. Таким образом, только механических или анатомических причин для возникновения боли в пояснице и ногах недостаточно, а в патогенезе ПБ велика роль биохимических и воспалительных процессов. На практике неправильная оценка патогенетических механизмов возникновения боли может приводить к неэффективности лечения.

При первичной оценке состояния пациента с болями в пояснице врач прежде всего должен определить связь между болевым синдромом и физической нагрузкой, как небольшой, но длительной, так и кратковременной, но чрезмерной [6, 61]. ПБ механического генеза, как правило, возникает при статической нагрузке на позвоночник (длительное сидение или стояние), длинном рычаге движения (например, при работе с пылесосом), или вынужденной позе (например, при наклоне вперед). Боль ослабевает при воздействии на позвоночник разнонаправленных сил (ходьба или частые смены положения тела) или снижении нагрузки на позвоночник (например, в положении полулежа). На поражения спины преимущественно механического генеза, включающие заболевания межпозвоночного диска, спондилез, стеноз позвоночного канала и переломы, приходится до 98% случаев ПБ, остальные обусловлены системными, висцеральными и воспалительными заболеваниями [61].

Актуальным остается вопрос о наиболее эффективной стратегии лечения ПБ. Так, сравнительное исследование эффективности оперативного и консервативного лечения пациентов с ПБ, проведенное H. Weber [52], выявило значительное улучшение в группе больных с нейрохирургическим лечением, тогда как в группе консервативного лечения статистически значимого улучшения не произошло. Также были проведены два проспективных когортных исследования для сравнения хирургического и нехирургического методов лечения стеноза позвоночного канала и ишиаса вследствие межпозвонковой грыжи поясничного уровня [7—9]. В обоих исследованиях хирургическое лечение ассоциировалось с более значимым улучшением и удовлетворенностью от лечения, различия между группами имели тенденцию к уменьшению с течением времени.

Недавно было начато крупное исследование по оценке исходов у пациентов со спинальной патологией (SPORT), подвергнутых оперативному или консервативному лечению. На данный момент проанализированы результаты 2- и 4-летнего периодов наблюдения. Исследование не закончено, хотя уже дало много интересной информации. При грыже межпозвонкового диска, на основании выводов 4-летнего наблюдения, установлено улучшение при обоих типах лечения, но оперативное лечение оказалось предпочтительнее [32, 54]. Аналогичные результаты были получены при спондилите и стенозе позвоночного канала [55—57].

Обоснованием консервативного метода лечения грыжи диска могут служить данные клинических и патологоанатомических исследований, демонстрирующие, что ее уменьшение возможно с течением времени [27, 43]. При этом максимальное уменьшение размеров грыжи происходит у пациентов с изначально бoльшими ее размерами [25, 28, 43]. Недавние исследования показали, что пациенты с грыжами дисков и радикулопатией, удовлетворяющие критериям оперативного лечения, могут успешно лечиться средствами реабилитации и медикаментозной терапии. Хорошие результаты были достигнуты у 83% пациентов с шейной и у 90% — поясничной локализацией грыжи [42, 44].

В зависимости от длительности консервативно-реабилитационное лечение можно разделить на несколько фаз. «Первичная» консервативная терапия включает пассивные физические методы в течение острого периода заболевания (до 6 нед), а «вторичная» терапия включает в себя активные упражнения для позвоночника в течение подострого периода (6—12 нед) и другие физические методы лечения, направленные на восстановление трудоспособности. Если диагностические обследования не выявляют явной структурной причины ПБ, врач и пациент задаются вопросом о психологических причинах боли. После 12 нед, при сохранении клинических проявлений, лечение направлено на решение проблемы хронической боли методами когнитивно-поведенческой психотерапии [19].

Когда боль в спине приобретает хронический характер, необходим переход от покоя и местного лечения к активным упражнениям и физическому восстановлению. На этом этапе большее значение в процессе восстановления придается действиям самого пациента [6, 59]. Постельный режим при хронической ПБ должен применяться ограниченно, только для лечения тяжелых обострений. Инъекции анестетиков, мануальная терапия и другие методы лечения необходимы для продолжения упражнений на силу и гибкость. Когда боль в спине носит хронический и рецидивирующий характер, некоторые физические методы, например такие, как местное применения тепла и льда, могут использоваться самим пациентом для временного облегчения симптомов [6, 60].

Конкретная схема терапии зависит от причины боли. Острые повреждения структур позвоночника лечатся устранением биомеханических стрессов, кратковременным отдыхом в сочетании с физической и медикаментозной терапией, направленной на ноцицептивные и нейропатические компоненты боли. Постельный режим является лучшим методом снижения биомеханической нагрузки и применяется для лечения острой боли в спине; при этом 2-дневный постельный режим при ПБ демонстрирует ту же эффективность, что и 7-дневный, сокращая период нетрудоспособности [12]. Длительный постельный режим может иметь вредное физиологическое воздействие, приводя к прогрессивной гипомобильности суставов, гипотрофиям, снижению мышечной силы, сердечной недостаточности и остеопорозу. По этим причинам, а также потому, что бездействие приводит к болевому поведению, при хронической ПБ необходимо избегать применения постельного режима [6, 30, 58].

Рациональная фармакотерапия боли в спине направлена на устранение причин центральной и периферической боли, она определяет тип медикаментозного воздействия (нейропатический и/или ноцицептивный) и меняется в зависимости от нейрохимических и психологических факторов, сопровождающих хронизацию боли.

Результаты опубликованных исследований по оценке эффективности анальгетиков в лечении болей в шее и спине демонстрируют их низкую эффективность. В то же время анальгетики должны использоваться как дополнение к другим методам лечения [14]. Ряд экспертов считают разумным первым шагом в лечении ПБ назначение парацетамола и его аналогов, по другим данным, их назначение оправдано только при обострении ПБ [13, 31, 45]. Эффективность парацетамола сопоставима с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) у пациентов с острой ПБ, однако указаний на эффективность парацетамола при хронической ПБ недостаточно, и возможный положительный эффект должен быть сопоставлен с риском нежелательных явлений со стороны печени и почек [10, 49]. Так, согласно данным рандомизированного исследования [48] НПВС дифлузинал оказался эффективнее парацетамола для лечения ПБ.

Различные НПВС эквивалентны по своей эффективности при ПБ [47]. Как традиционные НПВС, так и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) более эффективны, чем плацебо, для снижения тяжести ПБ, хотя их эффект кратковременен и незначителен [49]. При длительном использовании НПВС возможны поражения желудочно-кишечного тракта, почек и сердца.

В течение острой фазы боли после механического повреждения (исключая переломы, вывихи и другие серьезные костные или неврологические повреждения) применение мягких наркотических анальгетиков может помочь пациенту безопасно увеличить объем активных движений. НПВС и миорелаксанты, применяемые в течение дня или перед сном, также могут оказывать положительный эффект [6, 60].

При настороженности пациента в отношении рисков применения лекарственных средств и их побочных эффектов возможно применение препаратов в низких дозах в течение первых 3—4 дней. Однако большинству больных необходимо использовать относительно высокие дозы анальгетиков в течение достаточно продолжительного времени [29].

С учетом ограниченной эффективности различных классов анальгетиков, в последнее время активно рассматривается вопрос о применении других классов препаратов при ПБ. Так, если раньше витамины группы В представляли интерес лишь в качестве субстратов, влияющих на метаболизм нейронов и кофакторов ферментов, то сейчас появляется все больше данных об их эффективности при различных типах боли, в том числе — при ПБ [33]. Например, после парентерального введения витамина В12 у пациентов отмечалось снижение выраженности ПБ, сокращение сроков нетрудоспособности и уменьшение потребления анальгетиков [26].

Представляет интерес и центральный антиноциоцептивный эффект витаминов группы В, в частности их способность тормозить прохождение болевых импульсов на уровне задних рогов и таламуса [15, 18, 23]. Существуют указания и на другие противоболевые механизмы действия витаминов группы В, такие как увеличение синтеза «противоболевых» медиаторов серотонина и норадреналина и уменьшение «выброса» различных медиаторов воспаления [41, 51, 63].

Применение высоких доз витаминов группы В эффективно при нейропатической боли, спондилогенной дорсопатии и дискогенной радикулопатии в рамках ПБ [1]. Доказано, что нейротропный комплекс витаминов группы В, например в составе препарата мильгамма, может потенцировать обезболивающий эффект НПВС и способствовать более быстрому и стойкому регрессу болевого синдрома [2]. Для лечения ПБ важно включать в комплекс лечения препараты, способствующие регенерации ущемленного нервного корешка, где также велика роль витаминов группы В, обладающих нейротропным действием. Синергизм действия компонентов мильгаммы направлен на улучшение энергетического обмена в нервной ткани (за счет В1), синтеза протеинов и сфингозина (за счет В6), а также синтеза компонентов миелиновой оболочки (В12). Такая тройная комбинация обеспечивает полноценное восстановление метаболизма как в аксоне, так и в шванновской оболочке периферических нервов.

В работе О.С. Левина и И.А. Мосейкина [2] продемонстрировано ускорение купирования боли в спине на фоне совместного применения НПВС и мильгаммы. При оценке долгосрочного эффекта спустя 3 мес комбинированной терапии (диклофенак + инъекции мильгаммы + мильгамма композитум драже) отмечено достоверное снижение боли и увеличение подвижности. Рекомендуется следующая схема применения комплекса витаминов группы В при ПБ: при остром болевом синдроме — мильгамма по 2 мл 10 инъекций внутримышечно ежедневно; при хроническом болевом синдроме — мильгамма по 2 мл 10 инъекций внутримышечно ежедневно, затем переход на прием мильгаммы композитум по 1 драже 3 раза в день на протяжении 2—4 нед.

ПБ может плохо поддаваться лечению, поэтому для разработки эффективной стратегии терапии необходим индивидуальный подход. У конкретного пациента препарат из одной фармакологической группы может оказывать значительно лучший эффект, чем из другой [29]. Кроме того, невозможно предсказать, на какой препарат в пределах одной фармакологической группы пациент будет лучше реагировать. Для сравнительной оценки эффективности различных групп лекарственных средств — простых анальгетиков, миорелаксантов, витаминов группы В и НПВС — требуется проведение дополнительных исследований на больших группах пациентов [13].