Когнитивные нарушения у больных миотонической дистрофией I типа (клинико-магнитно-резонансное исследование)

Миотоническая дистрофия (МД) I типа является одной из наиболее частых форм наследственной нервно-мышечной патологии [14]. Частота болезни варьирует в разных популяциях. В странах Западной Европы она составляет 2,3-5,5 на 10 000 населения [15]. В Республике Башкортостан МД встречается с частотой 5,2 на 100 000 населения [4]. Причиной развития заболевания служит экспансия CTG-повторов в гене миотонинпротеинкиназы, локализованном на длинном плече 19-й хромосомы [9].

Клиническая картина МД включает в себя помимо мышечных симптомов признаки поражения сердца, органа зрения, головного мозга, эндокринных желез и др. Отклонения со стороны психической сферы у пациентов с МД в виде интеллектуального дефицита, инертности, апатии, снижения настроения отмечались многими учеными, начиная с самых ранних исследований [15]. Вместе с тем довольно долго этому аспекту болезни не уделялось должного внимания, и некоторые исследователи [6] не считали подобные нарушения проявлением МД. Проведенные в последующем нейровизуализационные исследования показали наличие у больных МД морфологических изменений головного мозга в виде корковой атрофии, расширения желудочковой системы и поражения белого вещества [5, 12, 17]. Тем не менее связь когнитивного дефицита с выявленными изменениями признается не всеми авторами [10]. Исследовательский интерес отечественных ученых в отношении церебральных проявлений МД выражен меньше, чем у зарубежных коллег. Немногочисленные исследования с использованием методов нейровизуализации (компьютерной томографии) головного мозга при МД были проведены более десяти лет назад [1, 2]. Практикующие же врачи-неврологи вообще недооценивают степень когнитивного дефицита у больных МД и, обладая плохой осведомленностью в отношении выявляемых при нейровизуализации морфологических особенностей мозга, допускают диагностические ошибки [3].

Цель исследования - изучение когнитивных функций и морфологических особенностей головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациентов с МД.

Были обследованы 20 пациентов с МД, 8 мужчин и 12 женщин, в возрасте от 16 до 56 лет (средний - 34,4±12,3 года), у которых в анамнезе не было указаний на перенесенные инсульты, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции.

У всех больных диагноз МД был подтвержден при исследовании ДНК: 11 пациентов унаследовали заболевание по отцовской линии, 9 - по материнской.

В группу контроля вошли 10 практически здоровых, 5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 15 до 55 лет (средний - 35,2±13,7 года). Выраженность мышечных проявлений заболевания оценивалась с помощью шкалы мышечного поражения MIRS (Muscular Impairment Rating Scale) [18]. Для оценки общей тяжести когнитивных нарушений использовались краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), батарея тестов лобной дисфункции (БЛД), тест рисования часов; тест на заучивание и воспроизведение 10 слов по методике А.Р. Лурия.

МРТ проводили с использованием томографа Intera фирмы «Philips» (Голландия) при напряженности магнитного поля 1 Тл. На томограммах оценивали состояние серого и белого вещества головного мозга и его ликворных пространств. Степень атрофических изменений головного мозга оценивали при подсчете линейных желудочковых индексов (индексы передних рогов, центральных отделов, задних рогов боковых желудочков, III и IV желудочков) и измерении объема ликворной системы (для обработки полученных изображений использовали программный пакет ScanTools Intera R11). Степень поражения белого вещества оценивалась на Т2-FLAIR-изображениях в соответствии со шкалой возрастных изменений белого вещества головного мозга [21].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы SPSS 16.0. Для сравнения двух независимых групп использовали критерий Манна-Уитни, для выявления связей между признаками - коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05.

При анализе состояния когнитивных функций по КШОПС их нарушения наблюдались более чем у половины (65%) пациентов с МД. У 11 (55%) больных выявленные изменения соответствовали умеренным когнитивным нарушениям, у 1 (5%) - деменции легкой степени, и еще у 1 (5%) пациента - деменции средней степени выраженности. Средний балл по данной шкале у пациентов с МД был достоверно ниже, чем в группе контроля (см. таблицу).

Таблица1

Результаты выполнения БЛД у пациентов с МД также были значимо ниже, чем в группе контроля, однако ни у одного пациента не достигли степени снижения, соответствующей деменции. Особенно снижены у больных были способность к обобщению (затруднения с выполнением задания возникли у 75% пациентов) и беглость речи. При выполнении теста на запоминание 10 слов у больных МД число заученных и воспроизведенных слов оказалось значительно меньшим, чем в контрольной группе, а у части пациентов наблюдались привнесения посторонних слов и персеверации. О нарушении зрительно-пространственных функций у пациентов с МД свидетельствовали результаты выполнения задания перерисовать два пересекающихся пятиугольника (из КШОПС) и теста рисования часов (рис. 1).

Рис. 1. Примеры выполнения пациентами с МД задания «перерисовать два пересекающихся пятиугольника» (а) и теста рисования часов (б).

]]>

Примечание. Первое изображение часов должно было соответствовать 15 ч 50 мин, второе - 15 ч 40 мин.

У пациентов с МД не было выявлено корреляции показателей когнитивных функций с возрастом, наблюдаемой в группе контроля. По результатам проведенных тестов не было выявлено также корреляции показателей когнитивных функций с полом пациентов и с полом родителя, передавшего мутацию.

При анализе данных МРТ у 11 (55%) пациентов с МД были выявлены признаки церебральной атрофии. У 2 больных церебральная атрофия была преимущественно наружной, на срезах определялось расширение субарахноидальных пространств и конвекситальных борозд. Еще у 2 пациентов церебральная атрофия была преимущественно внутренней и характеризовалась симметричным расширением желудочковой системы. У 7 пациентов атрофия носила смешанный характер. У 5 (25%) больных было выявлено расширение периваскулярных пространств. При сравнении с контролем у пациентов с МД выявлено статистически значимое увеличение размеров передних рогов и тел боковых желудочков, показателей индекса центральных отделов боковых желудочков, индекса третьего желудочка, а также расширение субарахноидальных пространств в лобных отделах. В обеих группах отмечалась корреляция размеров желудочков с возрастом обследованных. Степень когнитивного дефицита не зависела от выраженности церебральной атрофии.

У 3 (15%) пациентов с МД обнаружены варианты развития головного мозга: гипоплазия червя мозжечка, асимметрия мозгового черепа и киста прозрачной перегородки. У 9 (45%) пациентов с МД были выявлены диффузные изменения белого вещества полушарий мозга в виде очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных и FLAIR-изображениях, у 4 (20%) из них МР-картина была расценена специалистами как проявление демиелинизирующего процесса. Очаги чаще были множественными и крупными (более 5 мм), располагались преимущественно пара- и перивентрикулярно. У 2 (10%) пациентов было отмечено двустороннее поражение белого вещества передних отделов височных долей (рис. 2).

Рис. 2. МРТ пациентов с МД.

]]>

Примечание. а, б - Т2-взвешенные изображения; в - импульсная последовательность FLAIR.

Рис. 2. МРТ пациентов с МД.

]]>

Рис. 2. МРТ пациентов с МД.

]]>

Выявлена положительная корреляция выраженности поражения белого вещества в супратенториальных отделах с возрастом пациентов (r=0,536, p=0,015) и с продолжительностью заболевания (r=0,476, p=0,034). Установлена обратная связь между показателями теста на воспроизведение 10 слов и выраженностью поражения белого вещества в супратенториальных отделах (r=0,471, р=0,036). Для других показателей когнитивных функций подобной корреляции обнаружено не было.

Была установлена также корреляция тяжести мышечного поражения с возрастом пациентов, выраженностью наружной и внутренней атрофии мозга (размерами боковых желудочков, индексом III желудочка, величиной субарахноидального пространства, шириной борозд). Связи между степенью мышечного поражения и выраженностью когнитивного дефицита не установлено. Не было обнаружено корреляции тяжести мышечного поражения и когнитивного дефицита с продолжительностью заболевания.

Проведенное исследование позволило установить, что для пациентов с МД характерно наличие когнитивных нарушений, однако отмечена значительная вариабельность в степени их выраженности, что согласуется с данными предыдущих исследований [11, 16, 19]. В литературе имеются противоречивые сведения о связи когнитивного дефицита с тяжестью мышечного поражения, однако большинство исследователей указывают на отсутствие подобной корреляции, полагая, что интеллектуальные нарушения зачастую приписываются таким больным из-за характерного фенотипа, ассоциированного с поражением лицевой мускулатуры [15]. В нашем исследовании корреляции показателей когнитивного статуса со степенью поражения мышц выявлено не было. Также нами не установлено связи когнитивных нарушений с возрастом пациентов, их полом и полом родителя, передавшего мутацию. Вместе с тем многие исследователи отмечают наличие более выраженного когнитивного дефицита при передаче заболевания от матерей. Возможно, в некоторых случаях это связано с тем, что в число обследуемых входили пациенты с врожденной формой заболевания, облигатным проявлением которой является умственная отсталость.

Сведения о связи когнитивных дисфункций с изменениями МРТ также противоречивы. Некоторые исследователи подтверждают наличие корреляции когнитивных нарушений со степенью корковой атрофии [8] и степенью поражения белого вещества [13], другие ее отрицают [7]. В нашем исследовании связи между выраженностью церебральной атрофии и когнитивным дефицитом выявлено не было. Обнаружена лишь корреляция степени поражения супратенториального белого вещества с показателями слухоречевой памяти.

Ряд исследователей признают специфическими для МД очаги поражения белого вещества передних отделов височных долей. В нашем исследовании подобные изменения выявлены у 2 пациентов. Генез выявляемого по данным МРТ поражения белого вещества на сегодняшний день не ясен. Многие исследователи предполагают неспецифический характер этих изменений, которые могут быть результатом демиелинизации, ишемии или аномалии развития и приводить к повреждению проходящих в белом веществе ассоциативных и проекционных путей, связывающих между собой различные отделы коры мозга, а также кору с нижерасположенными структурами.

У 3 пациентов нами выявлены варианты развития головного мозга, которые могли быть вызваны воздействием внешних факторов или же быть одним из проявлений заболевания. В литературе подобные находки чаще описывают у больных с врожденной формой заболевания, чем у пациентов с другими формами МД.

Характерными проявлениями когнитивного дефицита при МД, по данным нашего исследования, являются нарушение зрительно-пространственных функций, снижение беглости речи и способности к обобщению, а также объема слухоречевой памяти, что в свою очередь свидетельствует о заинтересованности разных структур головного мозга. Так, снижение объема слухоречевой памяти может указывать на вовлечение в процесс левой височной доли, нарушение зрительно-пространственных отношений правой теменно-затылочной области, наличие регуляторных расстройств в виде нарушения инициации, планирования, сложности обобщения, наличие персевераций, снижения беглости речи лобных долей головного мозга. О преимущественном поражении лобных и височных долей при МД свидетельствуют также данные, полученные другими исследователями при использовании ОФЭКГ [11] и патоморфологических методов [20].

Исходя из сказанного выше, можно предположить, что МД характеризуется диффузным нейродегенеративным процессом, что подтверждается данными МРТ, свидетельствующими о вовлечении в процесс как серого (корковая атрофия), так и белого вещества головного мозга (расширение желудочковой системы, усиление периваскулярных пространств, наличие очагов изменения сигнала в Т2- и FLAIR-режимах).

Таким образом, можно констатировать, что когнитивный дефицит является частым проявлением МД, обусловливая нарушение социальной адаптации больных. Это служит основанием для обязательного нейропсихологического обследования пациентов не только с целью выявления и коррекции указанных когнитивных отклонений, но и для решения вопросов медико-социальной экспертизы. Помимо атрофического процесса на МР-томограммах часто выявляется поражение белого вещества, сходное с картиной демиелинизации, что должно учитываться специалистами по нейролучевой диагностике, врачами-неврологами и генетиками при постановке диагноза. Поскольку в данном исследовании когнитивный дефицит зависел от выявленных морфологических изменений только по одному показателю, для уточнения механизма развития когнитивных нарушений у пациентов с МД требуется проведение дальнейших исследований с применением нейропсихологических, нейровизуализационных, анатомических и молекулярно-генетических методов.