Введение
Увеличение молочных желез в различных вариантах и восстановление после мастэктомии с помощью силиконовых имплантатов относятся к одним из наиболее частых оперативных вмешательств в пластической хирургии [1]. В западных странах 2—4% взрослых женщин перенесли подобные операции, а общее их число приближается к 35 млн человек [2]. Медицинский силикон состоит из полиметилсилоксана. Несмотря на высокую инертность силикона как материала по отношению к человеческому организму, он остается инородным телом, реакция на взаимодействие с которым остается непредсказуемой в каждом конкретном случае. Местные осложнения после установки силиконовых имплантатов молочных желез, такие как капсулярная контрактура, серома, гематома, нагноение и другие, встречаются относительно чаще и природа их в целом ясна [3, 4]. С увеличением числа прооперированных женщин и возрастанием сроков нахождения имплантатов в организме существенно увеличилось и количество разрывов маммопротезов, зависящее от генерации имплантатов, их возраста, производителя и возможностей диагностики этого осложнения [5—7]. Несмотря на постоянное совершенствование технологий изготовления силиконовых имплантатов, частота разрывов, по данным разных авторов, колеблется от 5,8% до 23,7% при использовании различных имплантатов (Mentor, Sientra, PIP) [8—10].
Силиконовая лимфаденопатия (СЛА) относится к редким поздним осложнениям силиконовых имплантатов молочных желез. Большинство публикаций посвящено описанию отдельных случаев СЛА [11—14]. Истинное число СЛА неизвестно. Так K.A. Spit и соавт. описывают увеличение аксиллярных лимфоузлов у 10% из 398 женщин с т.н. болезнью грудных имплантатов (breast implant illness — BII) и наличием системных жалоб. Однако у них не было проведено специальное обследование на выявление СЛА [15]. В отечественной литературе имеется лишь одно подробное описание случая двусторонней СЛА на фоне разрыва имплантатов молочной железы [16]. При обследовании 564 женщин с силиконовыми имплантатами методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) Т.А. Шумакова и соавт. среди 105 различных осложнений в 7 (3,2%) случаев указывают на силиконовую аденопатию, но без какого-либо анализа, обоснования, описания и гистологического подтверждения [3]. Увеличение лимфатических узлов у женщин с имплантатами может быть обусловлено и другими причинами.
Цель исследования — оценить вероятность развития, диагностические возможности и хирургическую тактику при силиконовой лимфаденопатии вследствие разрыва имплантатов, представить обзор литературы по данной проблеме за последние годы.
Материал и методы
В период с 1997 по 2024 г. силиконовые имплантаты молочных желез 10 различных фирм-производителей были установлены 1620 женщинам (всего 3227 имплантатов) с целью увеличения, изменения формы, реконструкции после мастэктомии или замены в связи с развившимися осложнениями. Разрывы имплантатов были диагностированы у 72 пациенток (всего 92 имплантата) со сроком нахождения в организме от 6 мес до 25 лет. Из них 12 женщин были ранее оперированы в других лечебных учреждениях. Диагностика разрыва основывалась на данных ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ молочных желез, в ряде случаев на данных компьютерной томографии (КТ).
Проведен анализ результатов МРТ 50 женщин для оценки реакции лимфатических узлов при разрывах имплантатов. Увеличение лимфоузлов обнаружено у 40% (20/50) пациенток. Силиконовая лимфаденопатия заподозрена у четырех из них, у двух диагноз подтвержден гистологическим исследованием. Все пациентки были прооперированы.
Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Результаты
Первичным скрининговым методом обследования, позволившим заподозрить разрывы имплантатов, служило УЗИ, при котором также оценивались регионарные лимфатические узлы. Наиболее детальная информация была получена при МРТ молочных желез и грудной клетки. Признаками внутрикапсулярного нарушения целостности оболочки имплантата служили деформация, волнистость, прерывистость контура, уменьшение объема, неоднородность структуры, наличие включений, «симптом растительного масла», «симптом языка», «симптом замочной скважины». При экстракапсулярном разрыве имело место распространение геля за пределы наружной капсулы. Обследование проводилось в различных лечебно-диагностических центрах, на разных аппаратах, и не везде были использованы режимы с акцентом на распознавание силикона. Увеличение аксиллярных лимфатических узлов от 0,5 см до 1 см без нарушения их архитектоники отмечено в 32% (16/50) случаев и было отнесено к неспецифической реакции. В двух случаях при МРТ были визуализированы бессимптомные подмышечные и парамаммарные лимфатические узлы неоднородной структуры величиной 0,5—1,0 см, подозрительные на СЛА, но их морфологическое исследование не проводилось. В двух случаях подтвержденной гистологическим исследованием СЛА отмечено увеличение безболезненных при пальпации подмышечных лимфоузлов до 1,5—2 см. В одном из этих случаев также были увеличены парамаммарные лимфоузлы, во втором — надключичные и внутригрудные лимфоузлы. Приводим эти клинические наблюдения.
Клинический случай 1
Пациентка К., 40 лет, обратилась в мае 2024 г. с жалобами на дискомфорт в левой молочной желез в течение 2 мес. В 2018 г. в Москве ей была выполнена аугментационная маммопластика имплантатами Allergan Natrelle 320сс (круглой формы, установлены частично субпекторально). Первично обратилась в онкологический диспансер в связи с увеличением подмышечных лимфатических узлов в феврале 2024 г. Онкологом высказано подозрение на метастатическое поражение лимфоузлов при неясном первичном очаге. Выполнено УЗИ молочных желез: имплантаты молочных желез без признаков нарушения целостности, у наружных стенок имплантатов определяются анэхогенные полости. В подмышечной области слева определяется группа лимфоузлов повышенной эхогенности размерами 18×9 мм с тенденцией к слиянию, без дифференцировки на слои, с дистальным усилением. Ниже по передней подмышечной линии — аналогичный лимфоузел 16×8 мм. Произведена тонкоигольная биопсия подмышечного лимфоузла слева. При цитологическом исследовании обнаружены оксифильные массы, адипоциты с пролиферацией, гигантские многоядерные клетки с однотипными ядрами. Заключение: гранулематозный процесс в жировой ткани (липогранулема). Затем дополнительно была сделана трепанобиопсия подмышечного лифоузла слева. При морфологическом исследовании структура лимфоузла частично нарушена за счет большого количества гигантских многоядерных клеток инородных тел, содержащих в обильной цитоплазме астероидные тельца, вокруг многоядерных клеток большое количество округлых включений с четкими контурами, оптически пустых. Заключение: морфологическая картина силиконовой лимфаденопатии подмышечного лимфоузла слева.
Для уточнения диагноза проведена КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием. Легкие, сосуды, бронхи, плевра, средостение, диафрагма без патологических изменений. Обращает на себя внимание выраженное увеличение размеров аксиллярных лимфоузлов слева — от 1,5 см до 2,6×2×2 см, умеренно контрастирующихся в процессе исследования. Также определяются левые верхние паратрахеальные лимфоузлы до 1,3 см, надключичные лимфоузлы до 1,2 см в диаметре, контрастирующиеся в процессе исследования (рис. 1). Визуализируются имплантаты молочных желез, они не изменены. Заключение: КТ-признаки аденопатии левых верхних паратрахеальных, левых надключичных, аксиллярных лимфоузлов.
Рис. 1. Компьютерная томография грудной клетки с болюсным контрастированием, аксиальный срез.
Выраженное увеличение надключичных (а), паратрахеальных (б), аксиллярных (в) лимфоузлов (стрелки).
МРТ молочных желез. Правая молочная железа. Правый имплантат умеренно деформирован, капсула его изогнута («симптом спагетти»). В структуре имплантата, по данным программы с акцентом на силикон и жироподавление, определяются диффузно расположенные мелкие жидкостные включения (рис. 2). Вокруг поврежденного имплантата, под фиброзной капсулой, неравномерное скопление жидкости (шириной до 0,6 см). Фиброзная капсула четкая, не утолщена, признаков распространения жидкости и силикона за ее пределы не выявлено. Ткань молочной железы вне имплантата имеет преимущественно железистое строение, без признаков узловых и кистозных образований. В правой подмышечной области немногочисленные (около 5) лимфоузлы округлой и овальной формы размерами до 0,7×0,5 см, типичной структуры, с умеренной гиперваскуляризацией после контрастирования.
Рис. 2. Магнитно-резонансная томография молочных желез.
В структуре обоих имплантатов разнокалиберные жидкостные включения с неоднородным сигналом (признаки разрыва).
Левая молочная железа. Левый имплантат деформирован, с неровными контурами. В структуре имплантата, по данным программы с акцентом на силикон и жироподавление, определяются диффузно расположенные разнокалиберные жидкостные включения с неоднородным сигналом, более крупные в задне-медиальных отделах (до 3,0×4,4×0,7 см). Вокруг поврежденного имплантата, под фиброзной капсулой, неравномерное скопление жидкости (больше, чем справа, шириной до 1,0 см). Фиброзная капсула четкая, не утолщена. Ткань молочной железы вне имплантата имеет преимущественно железистое строение, без признаков узловых и кистозных образований. В левой подмышечной области определяются множественные (более 10) разнокалиберные лимфоузлы овальной формы размерами от 0,6 см до 2,3×1,3 см (крупных около 4), окруженные умеренным отеком клетчатки (недавно проведена биопсия). По данным программы с акцентом на силикон и жироподавление, сигнал от узлов сходен с сигналом от силиконового содержимого имплантатов. В остальных сериях сигнал изоинтенсивный, структура не нарушена. На серии постконтрастных томограмм отмечается сниженное контрастирование. Заключение: МРТ-картина состояния после пластики молочных желез посредством имплантатов. Признаки внутрикапсулярного повреждения обоих имплантатов, больше левого. Патологический сигнал и структура лимфоузлов левой подмышечной области — больше данных за силиконовую лимфаденопатию. МРТ-данных за неопластический процесс не получено.
При объективном обследовании молочные железы без уплотнений и инфильтративных изменений, каплевидной формы, пальпация безболезненна. По нижним полуокружностям ареол нормотрофичные рубцы. В левой подмышечной области пальпируются три плотных, подвижных, безболезненных лимфатических узла с максимальным размером 2,5 см. В надключичной области слева пальпируется плотный лимфоузел величиной 1,5 см, подвижный, безболезненный. Пациентка отмечает уменьшение его размеров за последний месяц.
Пациентка госпитализирована для оперативного лечения по поводу двустороннего разрыва имплантатов молочных желез, осложненного силиконовй лимфаденопатией аксиллярных, паратрахеальных и надключичных лимфоузлов. 28.05.2024 выполнена операция: удаление имплантатов молочных желез, капсулэктомия, удаление подмышечных лимфоузлов слева. Иссечены старые послеоперационные рубцы по нижним полуокружностям ареол. Рассечены мягкие ткани до парапротезных капсул. Капсулы толщиной 2—3 мм, умеренно уплотнены. При вскрытии капсул предлежит когезивный гель, оболочки протезов порваны. Гель и оболочки удалены. Парапротезные капсулы иссечены полностью. Ткань желез фиксирована узловыми швами к грудной стенке. Разрезом в левой подмышечной области удалены лимфоузел по наружному краю молочной железы 1,5 см и три подмышечных лимфоузла величиной от 1,0 см до 2,5 см (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рис. 3. Интраоперационное фото. Силикономы левых аксиллярных лимфоузлов.
При микроскопическом исследовании во всех трех удаленных левых подмышечных лимфоузлах и в левом парамаммарном лимфоузле основной объем ткани замещен множественными, не окрашивающимися эозином, оптически пустыми каплями силикона различных размеров, придающими ткани лимфоузла «кружевной», «сотовый» вид, капли силикона окружены большим количеством гигантских многоядерных клеток инородных тел — признаки специфического гранулематозного воспаления (рис. 4). Заключение: морфологическая картина силикон-индуцированной лимфаденопатии в левых подмышечных лимфоузлах и в левом парамаммарном лимфоузле.
Рис. 4. Микрофото левых аксиллярного и параммарного лимфоузлов.
Оптически пустые капли силикона различных размеров, придающие ткани лимфоузла «кружевной», «сотовый» вид, окруженные большим количеством гигантских многоядерных клеток инородных тел. Окраска гематоксилином и эозином, ×40, ×100, ×200.
Клинический случай 2
Пациентка Б., 50 лет. В 2013 г. ей была выполнена аугментационная маммопластика имплантатами «Евросиликон ТММ3 445сс» с частично субпекторальным расположением. Через 5 лет отметила двустороннее увеличение парамаммарных и аксиллярных лимфоузлов до 1,5—2 см. Консультирована онкологом, произведена тонкоигольная биопсия подмышечных лимфоузлов, при которой опухолевых клеток не получено. При МРТ диагностированы внутрикапсулярный разрыв правого имплантата, двусторонняя подмышечная и парамаммарная лимфаденопатия. Проведены удаление имплантатов, капсулэктомия, удаление увеличенных парамаммарных лимфоузлов с обеих сторон. Парапротезные капсулы были грубо деформированы, утолщены до 3—4 мм. При гистологическом исследовании капсул и лимфоузлов определялись саркоидная реакция, липогранулемы, многоядерные гигантские клетки инородных тел. Послеоперационный период протекал без осложнений. При динамическом наблюдении через 5 мес после операции подмышечные лимфатические узлы слева не пальпируются, справа уменьшились в размере в 2 раза.
Обсуждение
Определенной статистики, касающейся частоты СЛА, не удалось найти в доступной литературе. Наиболее полный литературный обзор, опубликованный в 2024 г., охватывает 101 исследование и 3 базы данных и включает 279 пациенток (в 95% случаев с гелевыми имплантатами и в 5% случаев с солевыми имплантатами) [17]. В 68% случаев имели место разрывы имплантатов. Наиболее часто вовлекаются подмышечные лимфоузлы (72%), реже — парамаммарные (21%), шейные и надключичные (19%), медиастинальные лимфоузлы (13%). Согласно нашим наблюдениям, имелись внутрикапсулярные разрывы протезов, сопровождавшиеся специфическими изменениями также в аксиллярных, парамаммарных, надключичных и паратрахеальных лимфоузлах. Увеличение лимфатических узлов неспецифической природы обнаружено у 16 (32%) из 50 женщин с разрывами имплантатов, МРТ-признаки СЛА имелись у 4 (8%) из 50 пациенток, СЛА морфологически подтверждена у двух пациенток. В целом среди 72 пациенток с разрывами имплантатов частота СЛА с гистологической верификацией составила 2,8% (2/72) случаев. Выборка не является достоверной из-за малого числа наблюдений. По мнению большинства исследователей, миграция частиц силикона в окружающие ткани, чаще возникающая при разрыве имплантата, может быть результатом так называемого «силиконового кровотечения» — утечки или просачивания силикона [18—20]. Силикон может распространяться как по лимфатическим, так и по кровеносным путям. Миграция силикона по лимфатическим путям более медленная и может занимать 6—10 лет до того, как силикон достигнет лимфатических узлов. Распространение в подмышечные, внутригрудные и надключичные узлы связано с анатомией лимфооттока от молочных желез [21]. Соответственно, СЛА чаще развивается на стороне разрыва имплантата. Просачивание возможно и при интактных капсулах протезов [15, 21, 22]. Осложнение развивается чаще после 10 лет после установки имплантатов. Отдаленную миграцию силикона обычно связывают с разрывами гелевых имплантатов [23].
Чаще всего силиконовая лимфаденопатия протекает бессимптомно и обнаруживается при контрольном лучевом исследовании или при пальпации увеличенных лимфоузлов (величина которых может достигать 2—3 см), а в 33% случаев может быть случайной находкой [17, 18]. У ряда пациенток увеличение шейных лимфоузлов может сопровождаються такими симптомам, как боли в области шеи, дисфагия, осиплость голоса, с которыми пациентки первично обращаются к лор-врачам [11, 23, 24]. В первую очередь возникает необходимость исключить лимфопролиферативные заболевания и метастазы злокачественной опухоли, инфекционно-воспалительные процессы, токсоплазмоз, цитомегаловирусную инфекцию. C. Cucoreanu и соавт. описали случай выраженного болевого синдрома, вызванного сдавлением увеличенным лимфоузлом межреберно-плечевого нерва [18].
Содержащие силикон лимфоузлы характеризуются повышенной активностью фтордезоксиглюкозы при позитронно-эмиссионной томографии, что не позволяет использовать эту методику для дифференциальной диагностики с метастазами рака [25]. Аксиллярная СЛА у пациенток, ранее оперированных по поводу рака, после реконструкции силиконовыми имплантатами может создать ложноположительную картину метастазов [26, 27]. УЗИ является наиболее доступным и дешевым способом распознавания разрывов имплантатов, силикономы лимфоузлов и молочных желез. УЗИ позволяет выявить типичный для СЛА симптом «снежного шторма» [18, 25, 26], характеризующийся хорошо определяемой передней границей и бледно выглядящим задним краем области скопления силикона, считающийся более чувствительным, чем силиконовый сигнал при МРТ [14, 20, 22]. Однако врач, проводящий УЗИ, должен быть ознакомлен с правильной интерпретацией подобной картины. МРТ служит основным способом распознавания разрывов имплантатов молочных желез. МРТ по специальной программе с акцентом на силикон и жироподавление позволяет выявить силикон-специфические характеристики — низкий сигнал Т1 и высокий сигнал Т2, соответствующие изображению силикона, и диагностировать распространение геля через разрыв за границы имплантата [28—31]. При этом сигнал от лимфоузлов, содержащих силикон, соответствует сигналу, полученному непосредственно от имплантатов [32]. При невозможности выполнения МРТ альтернативой распознавания силикона в тканях служит двухэнергетическая КТ [33]. Высокую разрешающую способность в распознавании разрывов силиконовых имплантатов и СЛА наряду с МРТ показала также КТ с подсчетом фотонов [34, 35]. В исследовании E. Klang и соавт. из 41 удаленного подмышечного лимфоузла у пациенток с силиконовыми имплантатами молочных желез в 19,5% случаев содержался силикон, в 70,7% случаев отмечены только реактивные изменения и в 9,8% случаев обнаружены метастазы злокачественной опухоли. Специфический для СЛА симптом «снежного шторма» встретился только при силикономах по данным УЗИ в 7 из 8 случаев, а сигнал силикона при МРТ — у одной пациентки из пяти. Таким образом, чувствительность и специфичность симптома «снежного шторма» при УЗИ для диагностики СЛА составляли 87,5% и 100% соответственно, а силиконового сигнала при МРТ — 20% и 100% соответственно [27].
Заключительным звеном дифференциальной диагностики при увеличении лимфоузлов у пациенток с силиконовыми имплантатами являются различные варианты биопсии [14]. Игловая биопсия, или трепанобиопсия, под УЗИ-контролем легко осуществима при подмышечной или надключичной лимфаденопатии. По данным T.C. Pelegrina Perez и соавт., при обследовании 279 пациенток у 25% была выполнена тонкоигольная биопсия, у 19% — игловая биопсия и у 59% — эксцизионная биопсия [17]. СЛА характеризуется при морфологическом исследовании звездчатыми мультинуклеарными клетками, называемыми «астероидными телами», крупноядерными гигантскими клетками, крупными гистиоцитами с накоплением силикона [17, 36, 37]. В ряде случаев наличие силикона удается установить только при электронной микроскопии и конфокальной лазерной микроскопии [38, 39]. Первостепенное значение биопсия имеет у онкологических пациенток, которым выполнена реконструкция молочной железы после мастэктомии, для исключения метастазов в лимфоузлы при лимфаденопатии [32]. Имеется сообщение о случайно выявленной СЛА внутренних грудных и передних медиастинальных лимфоузлов, удаленных во время тимэктомии по поводу аутоиммунной миастении гравис [40]. В обоих наших наблюдениях увеличенные лимфатические узлы определялись пальпаторно без другой симптоматики. У обеих пациенток разрыв имплантатов был распознан только при МРТ, причем в первом случае ни УЗИ, ни КТ не показали нарушения целостности имплантатов. Увеличение внутригрудных лимфоузлов диагностировано по данным МРТ и КТ. Важно отметить, что МРТ-сигнал от силиконовых имплантатов и силикономы в лимфоузлах был идентичным. В первую очередь проводилась дифференциальная диагностика со злокачественными опухолями путем биопсии лимфоузлов, и у первой пациентки СЛА была распознана на этом этапе, а у второй — только после эксцизионного удаления лифмоузлов.
Практически все авторы поддерживают необходимость удаления разорванных имплантатов. При отдаленной миграции силикона и СЛА предложено три варианта тактики лечения: наблюдение, иммуносупрессивная терапия кортикостероидами и хирургическое удаление [41, 42]. При отсутствии симптоматики, исключении онкологического процесса, морфологическом подтверждении СЛА большинство авторов предпочитают динамическое наблюдение [22]. Показанием к оперативному лечению СЛА служит наличие клинических симптомов, главным образом обусловленных компрессионными факторами, болевым синдромом, рецидивирующим лимфаденитом и воспалительными осложнениями [14, 17, 42]. Ряд авторов придерживаются точки зрения, что, учитывая доброкачественный характер процесса, хирургическое удаление увеличенных лимфоузлов и инфильтрированных силиконом тканей не должно превышать риск оперативного вмешательства, возможных осложнений и негативного эстетического эффекта. Другая точка зрения указывает на риск дальнейшего гематогенного и лимфогенного распространения силикона при оставленных силикономах, что диктует активную хирургическую тактику [28, 43]. Лимфаденэктомия, как правило, купирует клиническую симптоматику [18, 22]. Обе наши пациентки, учитывая развившиеся осложнения, предпочли полностью удалить имплантаты. Гистологическое исследование удаленных лимфоузлов подтвердило типичную картину СЛА. Следует отметить, что в процессе наблюдения в течение 6 мес оставшиеся лимфоузлы спонтанно уменьшились в размерах в 2 раза.
Заключение
Силиконовая лимфаденопатия характеризуется увеличением регионарных, надключичных, шейных и внутригрудных лимфоузлов вследствие миграции частиц силикона из разорванных имплантатов. Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями основывается на наличии специфических признаков, определяемых при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, и проводится окончательно обычно после гистологического исследования материала, полученного при игловой или эксцизионной биопсии. Риск развития данного осложнения служит дополнительным показанием к удалению или замене разорванного имплантата.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Funding. The study had no sponsorship.