Эпидемия сифилиса, возникшая в России в конце 90-х годов прошлого столетия, в настоящее время завершилась. В постэпидемический период во многих регионах РФ отмечается увеличение числа случаев нейросифилиса [8, 9]. В середине XX века была изучена морфология нейросифилиса. Было установлено [3, 7], что на ранних стадиях нейросифилиса развиваются специфический церебральный васкулит и поражение мозговых оболочек, а поздние стадии болезни характеризуются поражением паренхимы нервной системы. Однако клинические и лабораторные критерии, позволяющие различать отдельные клинические формы заболевания при жизни пациентов, не сформулированы до сих пор.
В настоящее время единственным способом подтверждения или исключения диагноза «нейросифилис» считается исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), по результатам которого можно получить информацию о наличии признаков серозного воспаления и антител к бледной трепонеме [2, 19]. Однако достоверно отличить транзиторное попадание бледной трепонемы в нервную систему от нейросифилиса на основании однократного исследования ЦСЖ, по мнению многих авторов, при раннем сифилисе невозможно [18, 19]. С другой стороны, по анализу ЦСЖ не всегда можно достоверно судить о характере патологического процесса в нервной системе, а проникновение трепонемы в нервную систему не во всех случаях можно обнаружить традиционными методами [4, 10, 19, 21]. Ни одно из современных лабораторных исследований ЦСЖ (включая полимеразную цепную реакцию — ПЦР, исследование олигоклональных иммуноглобулинов и др.) не доказало своей абсолютной точности в диагностике нейросифилиса [17, 20]. С введением в медицинскую практику магнитно-резонансной томографии (МРТ) и дуплексного сканирования (ДС) церебральных сосудов в литературе активно обсуждается возможность визуализации изменений в нервной системе у больных сифилисом, а также вопросы дифференциальной диагностики [11, 13—16]. МРТ и ДС позволяют доказать поражение церебральных сосудов, мозговой паренхимы и оболочек при жизни пациента [1, 5—7, 10, 12, 19], однако критерии верификации диагноза «нейросифилис» без исследования ЦСЖ по-прежнему не разработаны.
Цель исследования — уточнение современных возможностей определения формы нейросифилиса.
Материал и методы
В условиях клиники кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета за период 1999—2010 гг. обследованы 1387 больных сифилисом, у 326 из них был диагностирован нейросифилис.
Все больные осмотрены дерматовенерологом, неврологом, офтальмологом и терапевтом, по показаниям — оториноларингологом и психиатром. Были проведены также серологические исследования на сифилис: реакция микропреципитации (РМП), реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым и трепонемным антигенами, иммуноферментный анализ (ИФА) Ig M+G, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). В 528 случаях была проведена люмбальная пункция с проведением общего анализа ЦСЖ, постановкой РМП, РСК, ИФА, РПГА с ЦСЖ. Для уточнения формы нейросифилиса проводились ДС брахиоцефальных артерий и дуплексное транскраниальное сканирование (ДТС) артерий головного мозга, МРТ головы и позвоночника, магнитно-резонансная ангиография (МРА). МР-исследование осуществлялось на аппарате Philips с мощностью магнитного поля 1,5 Tл с использованием нейроваскулярной катушки Sense-NV-8. На первом этапе проводилось стандартное исследование (Т1ВИ, Т2ВИ, FLAIR) для оценки состояния вещества мозга. На втором этапе выполнялась магнитно-резонансная ангиография (МРА). Ультразвуковое исследование церебральных сосудов проводилось на аппарате Philips EnVisor C HD, функциональные возможности которого включали ДС (визуализация в В-режиме и допплеровском спектральном режиме) и цветовое допплеровское картирование. Для исследования общих сонных (ОСА), внутренних сонных (ВСА), наружных сонных (НСА) и позвоночных артерий (ПА) (V1 и V2) использовался линейный датчик L12-3 с локацией артерий в типичном месте. При ДТС применялся секторальный датчик РА 4-2 с локацией передних, средних и задних мозговых артерий (ПМА, СМА и ЗМА соответственно) через транстемпоральные акустические окна и локацией ПА (V4) и основной артерии (ОА) через субокципитальный доступ. Для сравнения результатов ДС и ДТС использовали данные обследования 20 здоровых лиц (контрольная группа), по полу и возрасту не отличающихся от основной группы (n=35) больных сифилисом. У всех обследованных определяли диаметр (см) ОСА, ВСА, НСА, ПА, линейную скорость кровотока (ЛСК, м/с) по ОСА, ВСА, НСА, ПА, среднюю скорость кровотока (ССК, м/с) по ПМА, СМА, ЗМА, ПА и ОА, индекс циркуляторного сопротивления (RI) по ПМА, СМА, ЗМА и ПА, толщину (в см) комплекса интима-медия (КИМ), а также оценивали состояние стенок артерий и характер венозного кровотока.
Обработка количественных данных проводилась с помощью пакетов Microsoft Office Excel 2007, Statistica 8 и Med Stat 8.05. Определяли среднее значение параметров и ошибку среднего. Производился корреляционный анализ, однофакторный дисперсионный анализ, использовали t-критерий Стьюдента. Для анализа таблиц сопряженности непараметрических признаков применялся критерий 2. Достоверность различий считали статистически значимой при p<0,05.
Результаты
При проведении МРТ головы у 6 больных патологии не обнаружено, в 16 случаях выявлены арахноидальные изменения кистозного характера, в 16 наблюдениях — признаки гидроцефалии. В 5 случаях обнаружен инфаркт головного мозга, в 2 — субарахноидальное кровоизлияние, в 5 случаях диагноз дифференцировали с объемным образованием головного мозга. В 13 случаях констатированы атрофические изменения в веществе головного мозга, в 12 наблюдениях визуализировались очаговые изменения атрофического и (или) постишемического характера. Примечательно, что у 2 пациентов с нейросифилисом (прогрессивный паралич и менинговаскулярный сифилис), несмотря на яркую клиническую картину заболевания, при первой МРТ патологии обнаружено не было, и только при повторных МРТ (спустя 32 и 20 мес соответственно) были визуализированы патологические изменения в веществе головного мозга.
При анализе результатов ДС брахиоцефальных артерий обнаружено повышение (p<0,05) СК по ОСА до 1,6 м/с в группе больных сифилисом (n=35) по сравнению с контрольной группой. СК по другим экстракраниальным артериям не отличалась. В группе больных сифилисом отмечено увеличение толщины КИМ (p<0,05) до 0,15 см, в 31,4% наблюдений нарушение дифференцировки стенок сонных артерий на слои (p<0,05), в 31,4% наличие бляшек (p<0,05) и в 17,1% kinking брахиоцефальных артерий (p<0,05). Существенных отличий при исследовании венозного русла не обнаружено. При ДТС у больных сифилисом отмечено отклонение от контрольных значений (увеличение или уменьшение в зависимости от характера патологического процесса) ССК по ПМА (p<0,05) в диапазоне от 0,48 до 1,05 м/с, СМА (p<0,05) в диапазоне от 0,37 до 1,41 м/с, ПА (p<0,05) в диапазоне от 0,26 до 1,06 м/с и ОА (p<0,05) в диапазоне от 0,29 до 1,17 м/с. ССК по ЗМА у больных сифилисом была повышена (p<0,05) до 2,26 м/с. Кроме того, у больных сифилисом обнаружено снижение RI по СМА (p<0,05), ЗМА (p<0,05) и ПА (p<0,05), по другим артериям этот показатель не отличался от контрольных цифр. В отличие от контрольной группы у многих больных сифилисом обнаруживали спазм (62,9% наблюдений) или стеноз (11,4%) интракраниальных артерий (p<0,05), в некоторых случаях (31,4%) — признаки недостаточности кровообращения по интракраниальным сосудам (p<0,05).
Проведен анализ показателей церебральной гемодинамики при различных формах нейросифилиса. При увеличении сроков заболевания нарастали нарушения дифференцировки стенок сонных артерий на слои и явления спазма (стеноза) интракраниальных артерий. При раннем и позднем нейросифилисе отличались диаметр НСА и ПА, ССК по ПА, а так же RI по ПМА. Полученные данные коррелировали и с длительностью заболевания, и с возрастом пациентов. При сравнении показателей церебральной гемодинамики больных менинговаскулярным, васкулярным и паренхиматозным нейросифилисом, а также пациентов с асимптомным, клинически манифестным нейросифилисом и больных сифилисом без клинических и ликворологических признаков поражения нервной системы значимых отличий не обнаружено.
В сложных случаях МРТ, МРА и ДС оказывают незаменимую помощь в проведении дифференциальной диагностики и уточнении формы нейросифилиса. Более достоверные результаты достигаются при сочетании этих методов, что проиллюстрировано двумя приведенными ниже случаями сифилитического церебрального васкулита.
Наблюдение 1
Больной А., 40 лет, госпитализирован с жалобами на внезапно возникшую неловкость в правой руке, нарушение зрения, головную боль, тошноту, головокружение и шаткость походки. В неврологическом статусе выявлена правосторонняя гемианопсия, верхний правосторонний центральный монопарез. Обнаружены симптомы статической и динамической атаксии, вегетативной дисфункции, снижение критики. Диагностирован инфаркт головного мозга в системе левой задней мозговой артерии, который был верифицирован данными МРТ (рис. 1, а).
| Рис. 1. МРТ головы больного А., 40 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом в начале наблюдения (а); в динамике через 14 мес (б) и МРА в режиме артериографии (в). |
Установление этиологии заболевания сначала вызывало затруднение. Однако спустя несколько дней была получена информация о позитивных результатах исследования крови на сифилис. Оказалось, что за 8 лет до настоящего заболевания больной лечился по поводу сифилиса. Активные проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках не обнаружены, диагноз сифилиса верифицирован данными РСК, ИФА и РПГА. При люмбальной пункции получена прозрачная, бесцветная ЦСЖ под давлением 180 мм H
| Таблица1 |
 ]]> |
| Таблица2 |
 ]]> |
Офтальмологом подтверждена правосторонняя гемианопсия. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. При ДС каротидных артерий патологии не обнаружено, при ДТС выявлен стеноз в проксимальных отделах обеих СМА, правой ПМА, обеих ЗМА, правой ПА и ОА. В дистальных отделах обеих СМА, правой ПМА отмечен дефицит кровотока. Диагностирован сифилитический церебральный васкулит с развитием инфаркта головного мозга в системе левой задней мозговой артерии.
В результате проведенного курса специфического лечения бензилпенициллином по схеме (согласно Приказу №291 Минздрава РФ от 30.07.01), а также нейропротективной терапии ЦСЖ была санирована и неврологическая симптоматика регрессировала.
Однако спустя 14 мес самочувствие больного вновь ухудшилось, паретические явления наросли до степени правостороннего центрального гемипареза, стали прогрессировать корковые расстройства в виде диспраксии, нарушений памяти и речи. При повторной МРТ (рис. 1, б)
| Рис. 1. МРТ головы больного А., 40 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом в начале наблюдения (а); в динамике через 14 мес (б) и МРА в режиме артериографии (в). |
 ]]> |
| Рис. 1. МРТ головы больного А., 40 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом в начале наблюдения (а); в динамике через 14 мес (б) и МРА в режиме артериографии (в). |
 ]]> |
Наблюдение 2
Больной М., мужчина 32 лет, был госпитализирован в связи с прогрессирующим нарастанием рассеянной очаговой неврологической симптоматики, снижением памяти и нарушениями поведения.
Со слов жены, более 10 лет тому назад лечился по поводу сифилиса. Около 1,5 года назад лечился в неврологическом стационаре по поводу невропатии правого глазодвигательного нерва, но этиологию этого заболевания установить не удалось. При МРТ патологических изменений головного мозга обнаружено не было. При МРА обнаружена передняя трифуркация левой средней мозговой артерии. После лечения неврологические расстройства не регрессировали, однако в течение года состояние больного оставалось стабильным. Спустя год стало нарастать снижение памяти. За несколько недель до госпитализации больной стал разговаривать с несуществующим собеседником, появились нарушения речи.
При осмотре в период госпитализации были обнаружены грубые психические и неврологические расстройства. Отмечалось, что пациент озирается, в речевой контакт вступает неохотно, односложно и после паузы отвечает лишь на некоторые вопросы, выполняет лишь некоторые простые просьбы. Обслужить себя не может. Была выявлена амнестическая дезориентировка, расстройства восприятия (слышит голоса внутри головы), конкретное торпидное мышление, снижение интеллектуально-мнестических функций. Пациент не может объяснить переносный смысл пословиц и поговорок, назвать предметы, части тела. Отмечены снижение зрения, анизокория и угнетение фотореакции зрачков, расходящееся косоглазие. Движения правого глазного яблока ограничены кнутри (влево), вместе с тем движения обоих глазных яблок ограничены вправо. Обнаружены гипомимия, симптомы орального автоматизма. Паретических расстройств в конечностях нет, однако рефлексы с нижних конечностей не вызываются, а тонус мышц ног снижен. Складывалось впечатление о наличии у больного сенситивной атаксии. Описанные расстройства, указание на заболевание сифилисом в анамнезе и позитивные серологические реакции на сифилис (РМП 4+, ИФА+, КП — 13,5) давали основания заподозрить у больного прогрессивный паралич.
Активные проявления сифилиса на коже и слизистых оболочках не обнаружены. Диагноз сифилиса верифицирован данными исследования РСК, ИФА и РПГА. При люмбальной пункции получена прозрачная бесцветная ЦСЖ под давлением 170 мм H2O. Уровень белка ЦСЖ составил 0,66 г/л, 43 лимфоцита 1 мм3, уровень глюкозы — 3,2 ммоль/л. Результаты исследования крови и ЦСЖ больного М. представлены в табл. 2. Офтальмологом обнаружен специфический неврит зрительных нервов. Диагноз нейросифилиса был доказан. Однако необходимо было уточнение диагноза в отношении наличия прогрессивного паралича или менинговаскулярного сифилиса с деменцией с галлюцинаторными симптомами. Возникшие диагностические затруднения были разрешены при проведении МРТ, МРА и ДС.
При повторной МРТ головы в белом веществе полушарий мозга (преимущественно подкорково) визуализированы очаги овоидной и округлой формы размерами от 0,2 0,3 до 0,6 0,7 см, склонные к слиянию, с нечеткими контурами, часть — с признаками умеренно выраженного перифокального отека (рис. 2, а).
| Рис. 2. МРТ головы больного М., 32 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом до (а) и после (б) контрастного усиления (дотарем), МРА в режиме артериографии (в). |
 ]]> |
| Рис. 2. МРТ головы больного М., 32 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом до (а) и после (б) контрастного усиления (дотарем), МРА в режиме артериографии (в). |
 ]]> |
| Рис. 2. МРТ головы больного М., 32 лет, страдающего сифилитическим церебральным васкулитом до (а) и после (б) контрастного усиления (дотарем), МРА в режиме артериографии (в). |
 ]]> |
На основании полученных данных диагностирована менинговаскулярная форма нейросифилиса с развитием специфического церебрального васкулита, неврита зрительных нервов, деменции с преимущественно галлюцинаторными симптомами. Описанный случай соответствует специфическому церебральному эндартерииту с поражением мелких сосудов (форма Ниссля—Альцгеймера).
К окончанию проведенного курса специфического лечения бензилпенициллином, а также патогенетической и нейротропротективной терапии наметилась отчетливая положительная динамика в виде регресса психических нарушений и уменьшения неврологического дефицита.
Обсуждение
В настоящее время часто встречается менинговаскулярный нейросифилис с минимальной общемозговой и менингеальной симптоматикой, рассеянными очаговыми симптомами, минимальными изменениями в ЦСЖ. Однако случаи яркой манифестациии сифилитического васкулита с грубыми неврологическими расстройствами по-прежнему встречаются в практике неврологов, и число их в ближайшие годы, вероятно, будет увеличиваться. Клинически они могут проявляться не только развитием инсультов, обычно — повторных (форма Гюбнера), как у описанного больного А., но и рассеянной неврологической симптоматикой (форма Ниссля—Альцгеймера), как у больного М. Сифилитический церебральный васкулит может быть резистентен к антибактериальной терапии (больной А.), а диагностика его может вызывать затруднения при выраженных когнитивных расстройствах, похожих на проявления прогрессивного паралича (больной М.).
Информативность МРТ, МРА и ДС в диагностике нейросифилиса, по нашим данным, может оказаться невысокой, и эти дорогостоящие методики не могут быть рекомендованы в рутинной практике для подтверждения или исключения диагноза «нейросифилис» без исследования ЦСЖ. МРТ, МРА и ДС могут быть наиболее ценными при решении сложных дифференциально-диагностических задач после верификации диагноза «нейросифилис» данными исследования ЦСЖ. Наиболее полезными МРТ, МРА и ДС могут быть при верификации диагноза «церебральный васкулит», более достоверные результаты достигаются при сочетании указанных методик.
ДС позволяет обнаружить признаки поражения церебральных сосудов не только при васкулярном и менинговаскулярном сифилисе (что очевидно), но и при асимптомном нейросифлисе, и при позднем (паренхиматозном), а также у больных сифилисом без каких-либо клинических и ликворологических признаков поражения нервной системы. Подобные наблюдения отмечены и другими авторами [1, 5]. Вероятно, церебральный васкулит, развиваясь уже на ранних стадиях сифилиса, еще до клинической манифестации поражения нервной системы, может доминировать при мезенхимных формах нейросифилиса и, в ряде случаев, продолжает активно протекать при паренхиматозном нейросифилисе.
Приведенные данные позволяют сформулировать следующие критерии диагностики сифилитического церебрального васкулита: 1. Наличие очаговой неврологической симптоматики. 2. Возраст пациента не старше 45 лет. 3. Достоверная информация о заболевании сифилисом (по результатам исследования крови на сифилис методами РМП, РСК, ИФА, РПГА и (или) документально подтвержденные сведения анамнеза). 4. Отсутствие других причин развития очаговой неврологической симптоматики. 5. Достоверный диагноз нейросифилиса (по результатам исследования ЦСЖ на сифилис методами РМП, РСК, ИФА, РПГА и общего анализа ЦСЖ). 6. Наличие структурных изменений в веществе головного мозга, по данным МРТ соответствующих инсульту, и (или) очаговых изменений постишемического характера. 7. Наличие клинических проявлений и (или) структурных изменений в веществе головного мозга по данным МРТ, соответствующих инсультам в бассейнах двух или более мозговых артерий. 8. Наличие клинических проявлений и (или) структурных изменений в веществе головного мозга по данным МРТ, соответствующих повторным инсультам с интервалом не менее 21 дня. 9. Признаки церебрального васкулита по данным МРА. 10. Признаки церебрального васкулита по данным ДС.
Диагноз «подозрение на сифилитический церебральный васкулит» может быть установлен при наличии пункта 1 и одного из пунктов 2—4. В случае отсутствия очаговой неврологической симптоматики (пункт 1) у больного сифилисом не исключается асимптомный нейросифилис, однако проведение МРТ, МРА и ДС с целью исключения или подтверждения сифилитического церебрального васкулита в рутинной практике, по-видимому, нецелесообразно. В случае отсутствия достоверной информации о заболевании сифилисом (пункт 3) необходимо провести исследование крови на сифилис методами РМП, РСК, ИФА, РПГА. При исключении диагноза «сифилис» исключается нейросифилис и сифилитический характер церебрального васкулита. У больных старше 45 лет (пункт 2) и при наличии сопутствующей цереброваскулярной патологии (пункт 4) сифилитический церебральный васкулит полностью не исключается, но менее вероятен.
Диагноз «вероятный сифилитический церебральный васкулит» может быть установлен при наличии пункта 1, одного из пунктов 2—4 и пунктов 5, 6. При отсутствии у больного сифилисом изменений в ЦСЖ (пункт 5) и (или) на МРТ-картине (пункт 6) необходимо дальнейшее наблюдение пациента и повторное обследование не позже чем через 6 мес. Диагноз «сифилитический церебральный васкулит» при этом не устанавливается, но и не исключается, необходимость и характер антибактериальной терапии определяет дерматовенеролог.
Диагноз «достоверный сифилитический церебральный васкулит» может быть установлен при наличии пункта 1, одного из пунктов 2—4, пункта 5, одного из пунктов 6—8 и одного из пунктов 9, 10. При отсутствии распространения структурных изменений в веществе головного мозга в пространстве и во времени (пункты 7, 8) основой для достоверной диагностики заболевания служат результаты МРА и (или) ДС. При сомнительных результатах МРА и ДС достоверный диагноз базируется на данных МРТ (пункты 7, 8). В случае сомнительных результатов нейровизуализации (пункты 7—10) при доказанном диагнозе «нейросифилис» тактика ведения больного не изменяется. Необходимо проведение комплексной антибактериальной и нейропротективной терапии и клинико-лабораторный контроль каждые 6 мес.
В заключение можно подчеркнуть, что современные методы нейровизуализации (включая МРТ, МРА и ДС) позволяют осуществлять достоверную и своевременную диагностику сифилитического церебрального васкулита при условии доказанного путем исследовании ЦСЖ нейросифилиса. Результаты указанных исследований позволяют уточнить тактику ведения пациентов и своевременно провести адекватную эффективную терапию, улучшая прогноз при нейросифилисе.