Сокращения:

ИП — инвертированная папиллома

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОНП — околоносовые пазухи

Введение

Инвертированная папиллома (ИП) является одним из часто встречающихся новообразований синоназальной локализации [1—3]. Единственный эффективный способ лечения опухоли — хирургическое вмешательство, для успешного выполнения которого необходима идентификация зоны роста ИП [4—6]. Суть операции заключается в радикальном удалении как слизистой оболочки, так и модифицированных костных элементов в данной анатомической области, что снижает риск продолженного опухолевого роста и особенно трансформации доброкачественного новообразования в злокачественное [7, 8]. При выполнении отдельных этапов операции, как и при многих хирургических вмешательствах на ЛОР-органах, широко используются высокоэнергетические лазерные технологии [9, 10]. В литературе описан алгоритм диагностики и лечения больных с ИП на всех этапах лечения: догоспитальном и после проведенного хирургического вмешательства. В частности, важную роль на предоперационном и послеоперационном этапах (рис. 1) играет видеоэндоскопия полости носа [11—14].

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с инвертированной папилломой в предоперационном периоде.

С учетом того, что не всегда можно провести тщательную дифференциальную диагностику в предоперационном периоде, нередко лица с ИП проходят наблюдение и лечение с неправильно установленным диагнозом «хронический риносинусит». Магнитно-резонансную томографию (МРТ) как дополнительный метод диагностики назначают крайне редко и только тем пациентам, у которых имеется подозрение на развитие воспалительного процесса в области переднего отдела основания черепа и глазницы [15, 16]. В ранее созданном алгоритме диагностики ИП не указано, в каких случаях применять тот или иной метод обследования, не описаны целесообразность эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, роль МРТ в верификации диагноза и уточнении степени распространения неопластического процесса, возможные внутричерепные осложнения [17]. Важно отметить, что в вышеописанном протоколе отсутствует информация о курации пациентов с процедивом ИП, а также нет данных о том, какие диагностические манипуляции следует назначать пациентам после перенесенных хирургических вмешательств, особенно с применением наружных доступов и расширенных операций [18—20].

Цель исследования — совершенствование диагностики ИП полости носа и околоносовых пазух (ОНП).

Пациенты и методы

За период с 2013 по 2023 г. в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи Минздрава России на лечении находились 114 пациентов с ИП полости носа и ОНП в возрасте от 21 года до 83 лет (средний возраст 55,6±2,95 года). Основную когорту пациентов представляли лица мужского пола (61% обследуемых).

Каждому пациенту проводили стандартную диагностику по профилю «оториноларингология». Также всем лицам, включенным в исследование, выполняли видеоэндоскопическое исследование полости носа с помощью эндовидеоскопической системы Tele Pack («Karl Storz») риноскопами Hopkins 4 мм, 18 см с углами обзора 0° и 45°. В обязательном порядке каждому пациенту проводили компьютерную томографию (КТ) ОНП на томографе SOMATOM Emotion 16, в результате которой получали поперечные (аксиальные) срезы толщиной до 0,6 мм. МРТ ОНП выполняли всем пациентам на высоковольтном аппарате Signa Hdx. Напряженность магнитного поля во время исследования составляла 1,5 Тл. Диагноз во всех случаях подтверждали гистологически.

После верификации диагноза «инвертированная папиллома» пациенту проводили эндоскопическое эндоназальное хирургическое вмешательство под эндотрахеальным наркозом.

Все пациенты были разделены на три группы: 1-ю группу составили 57 пациентов с первично выявленной ИП; 2-ю группу — 20 пациентов с верифицированным диагнозом ИП, которым ранее было проведено эндоскопическое удаление новообразования и у которых в послеоперационном периоде отмечен продолженный опухолевый рост; 3-ю группу — 37 пациентов, которым ранее было выполнено удаление опухоли с применением наружного доступа.

Результаты и обсуждение

На дифференциально-диагностическом этапе при видеоэндоскопическом обследовании в 1-й группе у 18 (31,5%) пациентов были выявлены фрагменты новообразования в среднем и общем носовых ходах. У остальных 39 (68,5%) пациентов этой группы ИП при эндоскопии не определялась. У 3 (15%) пациентов 2-й группы при наличии фрагментов новообразования в области решетчатого лабиринта можно было диагностировать процедив опухолевого процесса. В 3-й группе у 3 (8,1%) больных были зафиксированы незначительные признаки ИП, что связано с развитием в полости носа рубцово-спаечных процессов после ранее выполненных хирургических вмешательств с применением наружных доступов, изменениями анатомических структур полости носа и ОНП. Из общего числа пациентов, включенных в исследование, при видеоэндоскопии полости носа ИП была выявлена у 24 (21,05%).

При выполнении КТ у пациентов с подозрением на ИП важным является контрастное усиление, позволяющее выявить изменения костных структур, очаги кальцификации, уточнить место зоны роста ИП и наличие или отсутствие малигнизации [21]. Кроме того, в литературе имеются сведения о высокой информативности обнаружения по данным КТ ОНП очагового остеита — зоны роста ИП [22]. Местный гиперостоз представляет собой эксцентричное увеличение кости и ее склеротические изменения только в одной части стенки пазухи [22].

При изучении результатов КТ ОНП у 48 (84,21%) пациентов 1-й группы была выявлена зона гиперостоза, по форме напоминающая конус. По данным других исследований, в этой группе был зафиксирован овалоподобный гиперостоз, который определялся только в клетках решетчатой пазухи у 3 (5,4%) пациентов.

Во 2-й группе по данным КТ ОНП у 12 пациентов были отмечены симптомы локального гиперостоза конусообразного типа: из них у большинства (n=10) эти изменения локализовались в верхнечелюстной пазухе (рис. 2), а у 2 — в лобной. Частота исследуемого признака у лиц 2-й группы (пациенты с процедивом опухолевого процесса) составила 62,5%. Также следует отметить, что у 2 пациентов были идентифицированы признаки овалоподобного гиперостоза.

Рис. 2. Данные КТ ОНП пациента с продолженным ростом инвертированной папилломы в полости верхнечелюстного синуса.

Стрелкой указана зона локального конусовидного гиперостоза.

В 3-й группе по данным КТ ОНП зона конусовидного гиперостоза имела место у 27 (72,97%) пациентов. Обнаружение этого признака было затруднено из-за формирования послеоперационных изменений костных структур. Также был выявлен овалоподобный гиперостоз преимущественно в клетках решетчатого лабиринта (в 2 случаях). Необходимо подчеркнуть, что у пациентов этой группы чаще всего определялись признаки диффузного гиперостоза в «больших» пазухах (лобная и верхнечелюстная), что, вероятно, связано с развитием хронического воспалительного процесса, который вследствие перманентного давления на стенки пазухи приводит к формированию таких изменений (табл. 1).

Таблица 1. Частота разных вариантов гиперостоза у пациентов с инвертированной папилломой

Примечание. КГ — конусовидный гиперостоз; ОГ — овалоподобный гиперостоз; ДГ — диффузный гиперостоз; ВЧП — верхнечелюстная пазуха; РЛ — решетчатый лабиринт; ЛП — лобная пазуха; КП — клиновидная пазуха.

По данным МРТ в T1-режиме изображение ИП представляло собой массу с изо- или гипоинтенсивным сигналом. При сканировании в режиме T2 изображение ИП характеризовалось гиперинтенсивным сигналом. При МРТ-исследовании у пациентов с подозрением на ИП зачастую можно идентифицировать характерный признак, напоминающий при введении контрастного вещества на изображении «извилины головного мозга», — так называемый convoluted cerebriform pattern [15] (рис. 3). Эти изменения можно описать как патологический процесс с чередующимися слоями высокого и низкого уровня сигнала в режиме T2 и T1.

Рис. 3. Результаты МРТ ОНП пациента с процедивом инвертированной папилломы в правой верхнечелюстной пазухе.

а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция. Стрелкой указан специфический признак для этого новообразования — convoluted cerebriform pattern.

По результатам МРТ-исследования было установлено, что в случае как первичного новообразования, так и после проведенного хирургического вмешательства из разных доступов вышеописанный признак встречается в 75,1% случаев.

В 1-й группе у 27 (96,4%) больных convoluted cerebriform pattern был зафиксирован в полости верхнечелюстного синуса. В клиновидной пазухе и клетках решетчатой пазухи достоверно определить наличие этого признака и, соответственно, оценить его диагностическое значение не представлялось возможным.

Во 2-й группе наиболее высокий процент (80%) идентификации признака convoluted cerebriform pattern по результатам МРТ ОНП был отмечен в верхнечелюстной пазухе у 8 пациентов. При распространении опухолевого процесса на клетки решетчатой пазухи этот симптом не определялся. В лобном синусе convoluted cerebriform pattern наблюдался у 50% пациентов.

При оценке результатов МРТ в 3-й группе наличие convoluted cerebriform pattern было установлено у 32 (87,1%) больных. При распространении ИП на верхнечелюстную и лобную пазухи частота обнаружения этого признака составила 90 и 86,2% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Частота встречаемости convoluted cerebriform pattern в группах пациентов с инвертированной папилломой

Примечание. ВЧП — верхнечелюстная пазуха; РЛ — решетчатый лабиринт; ЛП — лобная пазуха; КП — клиновидная пазуха.

По результатам проведенного исследования был составлен новый алгоритм диагностики пациентов с ИП. На основании жалоб пациента и анамнеза заболевания рекомендуется проведение базового оториноларингологического обследования больного. Каждому пациенту, особенного после ранее проведенного оперативного вмешательства по поводу ИП, рекомендовано выполнить исследование полости носа и носоглотки с использованием видеоэндоскопии. По данным обследований формируется предварительный диагноз пациента. При локализации опухоли в лобной пазухе, а также при наличии дефекта стенок пазух вследствие рубцово-спаечного процесса после ранее выполненных хирургических вмешательств видеоэндоскопическое исследование полости носа не предоставляет полноценной информации о локализации новообразования. Каждому пациенту при подозрении на ИП необходимо выполнять КТ ОНП и биопсию. При обнаружении односторонней локализации патологического процесса, локального конусообразного гиперостоза, характерных КТ-признаков ИП для дифференциальной диагностики дополнительно необходимо провести МРТ или КТ ОНП с контрастированием. По результатам МРТ ОНП зачастую представляется возможным определить специфический для ИП признак — convoluted cerebriform pattern. На основании результатов перечисленных методов обследования и морфологических исследований устанавливают окончательный диагноз «инвертированная папиллома».

Заключение

Наиболее часто при ИП встречаются такие признаки, как конусовидный и овалоподобный гиперостоз, выявляемый при КТ, а также характерный признак, напоминающий на изображении «извилины головного мозга» (convoluted cerebriform pattern) при МРТ-исследовании ОНП. Эти достаточно характерные для ИП синоназальной локализации признаки следует учитывать при дифференциальной диагностике патологических процессов в полости носа и ОНП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сапова К.И.

Сбор и обработка материала — Гайдуков С.С., Науменко А.Н.

Написание текста — Сапова К.И., Кривопалов А.А.

Редактирование — Кривопалов А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.