Беленко Е.А.

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, МЗ РФ

Воробьева О.В.

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей

Особенности вегетативного контроля сердечной деятельности у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(3): 68-71

Просмотров : 6

Загрузок :

Как цитировать

Беленко Е. А., Воробьева О. В. Особенности вегетативного контроля сердечной деятельности у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012;112(3):68-71.

Авторы:

Беленко Е.А.

Кафедра нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, МЗ РФ

Все авторы (2)

Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидизации [3]. Заболевание характеризуется симптомами повреждения различных отделов не только центральной, но и соматической нервной системы.

Предположительно, очаги демиелинизации повреждают связи центральной вегетативной сети в капсуле, передней поясной и вентромедиальной префронтальной коре, центральных ядрах миндалины, перивентрикулярного гипоталамуса и продолговатого мозга, а также нарушают нисходящие пути вегетативной нервной системы (ВНС) в стволе мозга или спинном мозге [25].

У большинства больных PC выявляются признаки вегетативной дисфункции, отражающиеся нарушением работы сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочеполовой систем.

Например, частота нарушения работы сердечно-сосудистой системы достигает 49% случаев [14].

Верифицирующим методом оценки состояния работы ВНС является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), признанный наиболее информативным и неинвазивным для получения надежных и объективных количественных показателей функционирования ВНС. Изменение сердечного ритма является информативным индикатором отклонений гомеостаза. С помощью метода анализа ВСР возможна оценка функционального состояния организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции. Также возможна оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров [1]. Поддержание вертикальной позы является основным нагрузочным тестом для изучения функционирования ВНС. Несмотря на многочисленные исследования с применением метода анализа ВСР, до настоящего времени отсутствует единое экспертное мнение о приоритетах поражения того или иного отдела ВНС у пациентов с PC.

Результаты большинства исследований, выполненных в последние годы [5—7, 17], показали наличие отклонений в работе парасимпатического отдела ВНС, при этом были получены данные [5] как об уменьшении, так и относительном повышении активности парасимпатической нервной системы. Существует также ряд исследований [4, 12], в которых было выявлено повышение активности симпатического отдела ВНС, а также сочетанное поражение симпатического и парасимпатического звеньев ВНС [11, 13]. В работе P. Flachenecker и соавт. [11] было установлено, что у 39% пациентов с активной формой заболевания регистрируются отклонения в работе симпатического отдела ВНС, в то время как при стабилизации клинического состояния пациентов такие отклонения не наблюдались; при наблюдении больных в течение 2 лет имело место нарастание парасимпатической дисфункции, которая коррелировала с увеличением выраженности клинических нарушений. В исследовании D. Gunal [13] были получены данные о сочетанном поражении как симпатического, так и парасимпатического звеньев ВНС у 45,5% пациентов.

В исследовании A. Saari и соавт. [21] в ответ на пробу с поворотным столом наблюдалось сокращение вариабельности ритма сердца и увеличение артериального давления, что свидетельствует о нарушении кардиоваскулярной регуляции. Неадекватное обеспечение кардиоваскулярного рефлекса отражает нарушения в работе как симпатического, так и парасимпатического звеньев ВНС [21]. В исследованиях E. Sanya и соавт. [22] при изучении обеспечения каротидного барорефлекса у пациентов с РС оценивался отдельно вклад симпатической и парасимпатической регуляции. Было выявлено, что недостаточность барорефлекса вызвана как повреждением кардиовагальной части рефлекса, так и нарушением симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов.

Одним из возможных объяснений достаточно противоречивых находок может быть клиническая разнородность исследованных групп пациентов. Поэтому мы в своей работе ограничились только пациентами, двигательный дефект которых не влиял на поддержание вертикальной позы (EDSS≶3,5 балла).

Цель исследования состояла в оценке ВСР у пациентов с ремиттирующей формой РС, сохраняющих двигательную активность, в состоянии расслабленного бодрствования и в ходе проведения активной ортостатической пробы.

Материал и методы

Основную группу составили 35 больных, 14 мужчин и 21 женщина, с ремиттирующей формой РС (далее — группа РС).

Средний возраст обследованных составил 31,2±5,3 года (от 20 до 39 лет), по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) показатели — 1—3,5 балла, длительность заболевания — от 5 мес до 12 лет.

В группу контроля вошли 11 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

Функция вегетативной нервной системы изучалась с применением метода ВСР, аппаратом ВНС-Ритм компании «Нейрософт», с мониторингом в период покоя в состоянии расслабленного бодрствования и последующим проведением стандартной активной ортостатической пробы. При анализе ВСР использовались следующие аналитические категории: 1. Оценка статистических временных показателей — а) SDNN — показатель общей вариабельности ритма сердца, отражающий суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС; б) RMSSD, pNN50 — показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР. 2. Спектральные компоненты частотного анализа — а) LF — низкочастотные колебания, связанные с активностью постганглионарных симпатических волокон, отражают модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой; б) HF — высокочастотные колебания, отражают преимущественно влияние парасимпатической системы на сердечную мушцу; в) TP — показатель общей мощности спектра, отражающий суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм; г) LF/HF — соотношение мощностей низких и высоких частот, значение свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний. 3. Оценка коэффициента K30:15, который применялся дополнительно в ортостатической пробе. Он позволяет регистрировать изменения ЧСС при вставании с вычислением отношения интервалов R-R на 30 и 15 ударах от начала вставания, что отражает функцию n. vagus.

Сравнение групп по показателям проводилось с помощью непараметрического анализа на основе критериев Колмогорова—Смирнова.

Результаты

Сравнительный анализ временных показателей в состоянии расслабленного бодрствования групп РС и контроля выявил достоверное (р<0,05) уменьшение общего вегетативного влияния в виде более низкого значения показателя SDNN в группе РС (см. таблицу).

Таблица
Показатель pNN50 регистрировался также достоверно (р<0,05) более низким в группе PC. Значение RMSSD не имело отличий по группам.

При проведении активной ортостатической пробы в группе контроля выявлена тенденция к снижению всех временных показателей. В группе РС прослеживается та же динамика, но сохраняются достоверные (р<0,05) отличия по показателям SDNN и pNN50 в виде более низких значений, и присоединение активного снижения (р<0,05) показателя RMSSD (см. таблицу, рис. 1).

Рис. 1. Разница значений (&Dgr;) статистических временных показателей (ось абсцисс) в состоянии покоя и в ортостатической пробе.

]]>
При этом отмечается в 2 раза более активное снижение показателя SDNN в группе РС по сравнению с контролем — &Dgr;=10,5 и &Dgr;=5,2 соответственно (см. рис. 1).

При анализе спектральных показателей в состоянии расслабленного бодрствования значения общей мощности спектра и низкочастотных волн регистрировались достоверно (р<0,05) более низкими в группе больных РС по сравнению с контролем (см. таблицу).

В ортостатической пробе все показатели спектра (TP, TF, HF) регистрировались достоверно (р<0,05) более низкими в группе РС. Показатель симпатической активности LF в группе PC реагировал правильным увеличением показаний, как и в группе контроля, однако не достигал нормальных значений (см. таблицу). Общая мощность спектра (TP) реагировала более активным снижением в группе РС (3142,3±2034,4 фоновое значение, 2224,3±1207,6 в ортостатической пробе, &Dgr;=918,0, р<0,05) по сравнению с группой контроля, где показатель общей мощности оставался стабильным (4452,5±3560,0 фоновое значение, 4231,5±32,70,1 в ортостатическогй пробе, &Dgr;=221,0) (рис. 2).

Рис. 2. Разница значений (&Dgr;) спектральных компонентов (ось абсцисс) частотного анализа в состоянии покоя и в ортостатической пробе.

]]>
Значение высокочастотных волн реагировало также более чем в два раза активным снижением в группе РС (&Dgr;=835,3) по сравнению с контролем (&Dgr;=280,8) (см. рис. 2).

Анализ сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний (коэффициент LF/HF) выявил адекватные значения вагосимпатического баланса в обеих группах, преобладание высокочастотных влияний в состоянии расслабленного бодрствования и сдвиг в сторону низкочастотных влияний при проведении функциональной пробы. При оценке коэффициента К 30:15 в ортостатистической пробе отмечалось снижение (р<0,05) данного показателя в группе РС (1,08±0,08) по сравнению с контролем (1,17±0,14).

Обсуждение

Наиболее важным фактом, установленным в настоящей работе, является снижение общего вегетативного влияния на сердечную мышцу в виде низких значений как временных (SDNN), так и спектральных (TP) показателей в состоянии расслабленного бодрствования с усугублением при проведении нагрузочной пробы. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для жизненного прогноза, при депрессии вегетативной регуляции любая значимая нагрузка (физическая, психоэмоциональная) выводит систему регуляции в зону неустойчивости, т.е. за пределы адаптационных возможностей. При снижении вариабельности ухудшается качество регуляторных механизмов и, как следствие, возрастает риск кардиогенной летальности [2, 23].

Недостаточность работы парасимпатического отдела ВНС отражается в виде более низких значений pNN50 (как в покое, так и при проведении ортостатической пробы). Большое значение имеет показатель вагусной активности в ортостатической пробе — коэффициент К 30:15, имеющий более низкие значения в группе РС. Влияние парасимпатического отдела ВНС увеличивает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает «антиаритмическую защиту». Недостаточность работы этого отдела снижает защиту, что приводит к более частым аритмическим осложнениям [2, 23].

При анализе данных ВСР в состоянии расслабленного бодрствования и динамики показателей в ответ на ортостатическую нагрузку в группе больных РФРС складывается впечатление о нарушении общей вегетативной регуляции сердечной деятельности, в частности недостаточности парасимпатического отдела.

Описанные изменения имеют важную клиническую значимость для прогноза течения и развития осложнений PC. Известно, что прослеживается тесная связь между общим снижением ВСР и патогенезом желудочковых аритмий и внезапной смерти. По данным ряда исследований, посвященных выявлению причин смертности среди больных PC, второе место занимают заболевания сердца и сосудов: 13,1—17,6% всех причин. При этом распространенность кардиоваскулярной патологии данной категории больных значительно выше, чем в общей популяции [8, 18, 24]. Таким образом, больные PC находятся в группе риска и требуют особого внимания относительно раннего выявления признаков дисфункции системы, регулирующей работу сердца и сосудов. Не менее важным представляется ведение больных по основному заболеванию, обращая особое внимание на возможное побочное действие на сердечно-сосудистую систему препаратов, модулирующих течение заболевания. В частности, это относится к недавно зарегистрированному препарату финголимод — fingolimod (FTY720). По данным многих исследователей этого препарата [9, 15, 16, 20], наибольшее число побочных эффектов, связанных с приемом лекарства, относилось к таким нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, как брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений до 8—12 ударов в 1 мин), атриовентрикулярная блокада, гипертензия, преходящие одышка и головокружение, усиление сердцебиения. В связи с высокой актуальностью вопросов возникновения нежелательных явлений лечения РС, важным является этап оценки безопасности назначаемой терапии. Перспективным представляется дальнейшее исследование вегетативного контроля сердечной деятельности у данной категории больных, в том числе и для оценки безопасности современной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail