Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, возникающее преимущественно в молодом возрасте и в большинстве случаев приводящее к инвалидизации [3]. Заболевание характеризуется симптомами повреждения различных отделов не только центральной, но и соматической нервной системы.

Предположительно, очаги демиелинизации повреждают связи центральной вегетативной сети в капсуле, передней поясной и вентромедиальной префронтальной коре, центральных ядрах миндалины, перивентрикулярного гипоталамуса и продолговатого мозга, а также нарушают нисходящие пути вегетативной нервной системы (ВНС) в стволе мозга или спинном мозге [25].

У большинства больных PC выявляются признаки вегетативной дисфункции, отражающиеся нарушением работы сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и мочеполовой систем.

Например, частота нарушения работы сердечно-сосудистой системы достигает 49% случаев [14].

Верифицирующим методом оценки состояния работы ВНС является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), признанный наиболее информативным и неинвазивным для получения надежных и объективных количественных показателей функционирования ВНС. Изменение сердечного ритма является информативным индикатором отклонений гомеостаза. С помощью метода анализа ВСР возможна оценка функционального состояния организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции. Также возможна оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров [1]. Поддержание вертикальной позы является основным нагрузочным тестом для изучения функционирования ВНС. Несмотря на многочисленные исследования с применением метода анализа ВСР, до настоящего времени отсутствует единое экспертное мнение о приоритетах поражения того или иного отдела ВНС у пациентов с PC.

Результаты большинства исследований, выполненных в последние годы [5—7, 17], показали наличие отклонений в работе парасимпатического отдела ВНС, при этом были получены данные [5] как об уменьшении, так и относительном повышении активности парасимпатической нервной системы. Существует также ряд исследований [4, 12], в которых было выявлено повышение активности симпатического отдела ВНС, а также сочетанное поражение симпатического и парасимпатического звеньев ВНС [11, 13]. В работе P. Flachenecker и соавт. [11] было установлено, что у 39% пациентов с активной формой заболевания регистрируются отклонения в работе симпатического отдела ВНС, в то время как при стабилизации клинического состояния пациентов такие отклонения не наблюдались; при наблюдении больных в течение 2 лет имело место нарастание парасимпатической дисфункции, которая коррелировала с увеличением выраженности клинических нарушений. В исследовании D. Gunal [13] были получены данные о сочетанном поражении как симпатического, так и парасимпатического звеньев ВНС у 45,5% пациентов.

В исследовании A. Saari и соавт. [21] в ответ на пробу с поворотным столом наблюдалось сокращение вариабельности ритма сердца и увеличение артериального давления, что свидетельствует о нарушении кардиоваскулярной регуляции. Неадекватное обеспечение кардиоваскулярного рефлекса отражает нарушения в работе как симпатического, так и парасимпатического звеньев ВНС [21]. В исследованиях E. Sanya и соавт. [22] при изучении обеспечения каротидного барорефлекса у пациентов с РС оценивался отдельно вклад симпатической и парасимпатической регуляции. Было выявлено, что недостаточность барорефлекса вызвана как повреждением кардиовагальной части рефлекса, так и нарушением симпатической регуляции тонуса кровеносных сосудов.

Одним из возможных объяснений достаточно противоречивых находок может быть клиническая разнородность исследованных групп пациентов. Поэтому мы в своей работе ограничились только пациентами, двигательный дефект которых не влиял на поддержание вертикальной позы (EDSS≶3,5 балла).

Цель исследования состояла в оценке ВСР у пациентов с ремиттирующей формой РС, сохраняющих двигательную активность, в состоянии расслабленного бодрствования и в ходе проведения активной ортостатической пробы.

Основную группу составили 35 больных, 14 мужчин и 21 женщина, с ремиттирующей формой РС (далее — группа РС).

Средний возраст обследованных составил 31,2±5,3 года (от 20 до 39 лет), по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) показатели — 1—3,5 балла, длительность заболевания — от 5 мес до 12 лет.

В группу контроля вошли 11 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

Функция вегетативной нервной системы изучалась с применением метода ВСР, аппаратом ВНС-Ритм компании «Нейрософт», с мониторингом в период покоя в состоянии расслабленного бодрствования и последующим проведением стандартной активной ортостатической пробы. При анализе ВСР использовались следующие аналитические категории: 1. Оценка статистических временных показателей — а) SDNN — показатель общей вариабельности ритма сердца, отражающий суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов ВНС; б) RMSSD, pNN50 — показатели, отражающие быстрые высокочастотные колебания в структуре ВСР. 2. Спектральные компоненты частотного анализа — а) LF — низкочастотные колебания, связанные с активностью постганглионарных симпатических волокон, отражают модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой; б) HF — высокочастотные колебания, отражают преимущественно влияние парасимпатической системы на сердечную мушцу; в) TP — показатель общей мощности спектра, отражающий суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм; г) LF/HF — соотношение мощностей низких и высоких частот, значение свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний. 3. Оценка коэффициента K30:15, который применялся дополнительно в ортостатической пробе. Он позволяет регистрировать изменения ЧСС при вставании с вычислением отношения интервалов R-R на 30 и 15 ударах от начала вставания, что отражает функцию n. vagus.

Сравнение групп по показателям проводилось с помощью непараметрического анализа на основе критериев Колмогорова—Смирнова.

Сравнительный анализ временных показателей в состоянии расслабленного бодрствования групп РС и контроля выявил достоверное (р<0,05) уменьшение общего вегетативного влияния в виде более низкого значения показателя SDNN в группе РС (см. таблицу).

Таблица

При проведении активной ортостатической пробы в группе контроля выявлена тенденция к снижению всех временных показателей. В группе РС прослеживается та же динамика, но сохраняются достоверные (р<0,05) отличия по показателям SDNN и pNN50 в виде более низких значений, и присоединение активного снижения (р<0,05) показателя RMSSD (см. таблицу, рис. 1).

Рис. 1. Разница значений (&Dgr;) статистических временных показателей (ось абсцисс) в состоянии покоя и в ортостатической пробе.

]]>

При анализе спектральных показателей в состоянии расслабленного бодрствования значения общей мощности спектра и низкочастотных волн регистрировались достоверно (р<0,05) более низкими в группе больных РС по сравнению с контролем (см. таблицу).

В ортостатической пробе все показатели спектра (TP, TF, HF) регистрировались достоверно (р<0,05) более низкими в группе РС. Показатель симпатической активности LF в группе PC реагировал правильным увеличением показаний, как и в группе контроля, однако не достигал нормальных значений (см. таблицу). Общая мощность спектра (TP) реагировала более активным снижением в группе РС (3142,3±2034,4 фоновое значение, 2224,3±1207,6 в ортостатической пробе, &Dgr;=918,0, р<0,05) по сравнению с группой контроля, где показатель общей мощности оставался стабильным (4452,5±3560,0 фоновое значение, 4231,5±32,70,1 в ортостатическогй пробе, &Dgr;=221,0) (рис. 2).

Рис. 2. Разница значений (&Dgr;) спектральных компонентов (ось абсцисс) частотного анализа в состоянии покоя и в ортостатической пробе.

]]>

Анализ сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний (коэффициент LF/HF) выявил адекватные значения вагосимпатического баланса в обеих группах, преобладание высокочастотных влияний в состоянии расслабленного бодрствования и сдвиг в сторону низкочастотных влияний при проведении функциональной пробы. При оценке коэффициента К 30:15 в ортостатистической пробе отмечалось снижение (р<0,05) данного показателя в группе РС (1,08±0,08) по сравнению с контролем (1,17±0,14).

Наиболее важным фактом, установленным в настоящей работе, является снижение общего вегетативного влияния на сердечную мышцу в виде низких значений как временных (SDNN), так и спектральных (TP) показателей в состоянии расслабленного бодрствования с усугублением при проведении нагрузочной пробы. Считается, что снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для жизненного прогноза, при депрессии вегетативной регуляции любая значимая нагрузка (физическая, психоэмоциональная) выводит систему регуляции в зону неустойчивости, т.е. за пределы адаптационных возможностей. При снижении вариабельности ухудшается качество регуляторных механизмов и, как следствие, возрастает риск кардиогенной летальности [2, 23].

Недостаточность работы парасимпатического отдела ВНС отражается в виде более низких значений pNN50 (как в покое, так и при проведении ортостатической пробы). Большое значение имеет показатель вагусной активности в ортостатической пробе — коэффициент К 30:15, имеющий более низкие значения в группе РС. Влияние парасимпатического отдела ВНС увеличивает порог фибрилляции желудочков и обеспечивает «антиаритмическую защиту». Недостаточность работы этого отдела снижает защиту, что приводит к более частым аритмическим осложнениям [2, 23].

При анализе данных ВСР в состоянии расслабленного бодрствования и динамики показателей в ответ на ортостатическую нагрузку в группе больных РФРС складывается впечатление о нарушении общей вегетативной регуляции сердечной деятельности, в частности недостаточности парасимпатического отдела.

Описанные изменения имеют важную клиническую значимость для прогноза течения и развития осложнений PC. Известно, что прослеживается тесная связь между общим снижением ВСР и патогенезом желудочковых аритмий и внезапной смерти. По данным ряда исследований, посвященных выявлению причин смертности среди больных PC, второе место занимают заболевания сердца и сосудов: 13,1—17,6% всех причин. При этом распространенность кардиоваскулярной патологии данной категории больных значительно выше, чем в общей популяции [8, 18, 24]. Таким образом, больные PC находятся в группе риска и требуют особого внимания относительно раннего выявления признаков дисфункции системы, регулирующей работу сердца и сосудов. Не менее важным представляется ведение больных по основному заболеванию, обращая особое внимание на возможное побочное действие на сердечно-сосудистую систему препаратов, модулирующих течение заболевания. В частности, это относится к недавно зарегистрированному препарату финголимод — fingolimod (FTY720). По данным многих исследователей этого препарата [9, 15, 16, 20], наибольшее число побочных эффектов, связанных с приемом лекарства, относилось к таким нарушениям сердечно-сосудистой деятельности, как брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений до 8—12 ударов в 1 мин), атриовентрикулярная блокада, гипертензия, преходящие одышка и головокружение, усиление сердцебиения. В связи с высокой актуальностью вопросов возникновения нежелательных явлений лечения РС, важным является этап оценки безопасности назначаемой терапии. Перспективным представляется дальнейшее исследование вегетативного контроля сердечной деятельности у данной категории больных, в том числе и для оценки безопасности современной терапии.