Концентрический склероз Бало (КСБ, англ. Balo's concentric sclerosis) - редкое демиелинизирующее заболевание, впервые описанное в 1927 г. венгерским патологом Josef Balo. Первоначально это заболевание называли периаксиальным лейкоэнцефалитом, согласно определению автора, который показал, что белое вещество головного мозга разрушается по типу концентрических слоев, а аксоны в зонах поражения остаются интактными [1]. Клинические проявления КСБ обычно представлены выраженной очаговой (парезы, афазия, когнитивные нарушения) неврологической симптоматикой в сочетании с общемозговой (головная боль, эпилептический синдром). Большинство описанных в литературе [10, 15, 27, 28] случаев КСБ (их менее 100) обычно протекали по типу синдрома острой демиелинизации с монофазным быстро прогрессирующим течением и летальным исходом в течение нескольких недель или месяцев. Однако в последние годы появились описания наблюдений с большей продолжительностью жизни [12, 18, 20, 29] или спонтанной ремиссией [2, 29]. Описаны также единичные случаи бессимптомного течения КСБ, выявленные на вскрытии [23]. В анализе спинномозговой жидкости при КСБ выявляли мононуклеарную воспалительную реакцию и иногда олигоклональные антитела [28]. Характерные патоморфологические признаки КСБ - чередующиеся кольца сохранного миелина или ремиелинизации и утраты миелина (демиелинизации), которые могут поражать полушария большого мозга, мозжечок, ствол, спинной мозг, перекрест зрительных нервов [5, 8, 15]. К типичным признакам КСБ при магнитно-резонансной томографии (MPT) относят концентрические кольца, напоминающие завитки или «спил дерева» на Т2- и Т1-взвешенных изображениях с чередованием структур измененного и неизмененного в соответствующем режиме MP-сигнала [3, 4, 6, 7, 9]. У пациентов, которым диагноз был поставлен при жизни по картине МРТ, имелись типичные для КСБ, соответствующие топическим МРТ-данным патоморфологические изменения, обнаруженные при вскрытии, что говорит о возможности прижизненной диагностики данного заболевания [5, 7, 9, 11-13, 19, 22, 25]. В последние годы в литературе появились описания случаев MP-диагностики КСБ без гистологического подтверждения [5, 10, 15, 18, 20]. Приводим описание собственного наблюдения.

Пациент 54 лет, работает водителем. Заболел 02.03.10, когда появились проявления сенсорной афазии. На приеме у невролога диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, пациент был госпитализирован в неврологический стационар (Москва). В стационаре через 2-3 дня развилась правосторонняя пирамидная симптоматика в виде выраженного гемипареза с преобладанием в руке, наросли речевые нарушения с присоединением моторной афазии. Клинически и по данным МРТ был поставлен диагноз: ишемический инсульт в бассейнах левой средней и задней мозговых артерий. В течение 1 мес без эффекта получал в стационаре сосудистую и метаболическую терапию. К концу курса лечения усилились проявления гемипареза и развилась тотальная афазия. При повторной МРТ поставлен диагноз «множественное метастатическое поражение головного мозга, которую необходимо дифференцировать с первично-множественной глиомой». Рекомендована консультация нейрохирурга в НИИ нейрохирургии РАМН.

В НИИ нейрохирургии были выполнены расширенное МРТ-исследованние на сканере с индукцией магнитного поля 3 Тл, спиральная компьютерная томография (СКТ) - перфузионное исследование, по результатам которого диагностирован КСБ (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рисунок_NAME

Примечание. Режимы Т2 (а), Т1 (б), Т2-FLAIR (в): в левой заднелобно-височно-теменной области выявляется обширная патологическая зона гетерогенно измененного МР-сигнала с чередованием кольцевидных структур по типу «спила дерева». В режиме Т1 с контрастным усилением (г) выявляется накопление контрастного вещества в виде «тонкой полосы с разрывами» по медиальной границе патологической зоны, отграничивающее ее от непораженного мозгового вещества. Диффузионно-взвешенный режим МРТ (д), b=1000 и карта измеряемого коэффициента диффузии (е) демонстрируют гетерогенное повышение ИКД в зоне патологии. На спектрограмме (ж) выявляются патологический, высокой амплитуды комплекс Lip/Lac, снижение Naa/Cr и повышение Сho/Cr, отражающие процесс активной демиелинизации и деструкции аксонов. При СКТ-перфузии отмечается снижение объема мозгового кровотока на CBV-карте (з), скорости мозгового кровотока на СBF-карте (и), удлинение времени прохождения болюса контрастного вещества на карте MTT (к). На других аксиальных срезах в режиме Т2 (л, м)

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

Рисунок_NAME

МРТ головного мозга: на сериях MP-томограмм головного мозга в режимах Tl, Т2, T2-FLAIR, диффузионно-взвешенном режиме в белом веществе левой заднелобно-височно-теменной области определяется больших размеров зона патологического гетерогенного изменения MP-сигнала по типу чередующихся колец с повышением его в режиме Т2, снижением - в T1. В режиме T2-FLAIR определяются гетерогенные изменения с повышением сигнала от периферических отделов образования и снижением от центральной части. Перифокально процессу выявляется зона выраженного отека, распространяющегося также на заднее бедро внутренней капсулы слева и левую половину валика мозолистого тела. Выявляется умеренно выраженный масс-эффект с компрессией левого бокового желудочка, смещением срединных структур вправо до 5 мм. Выявляется отек левого зрительного тракта. Дополнительно определяются небольших размеров участки повышенного сигнала в режимах Т2 и T2-FLAIR в правой половине валика мозолистого тела, мосту мозга с двух сторон, веществе больших полушарий. Два несколько более крупных очага, имеющих кольцеобразные чередующиеся структуры, выявляются в белом веществе вентральных отделов лобных долей с двух сторон с перифокальным отеком. При введении контрастного вещества определяется выраженное демаркационного типа патологическое накопление контраста по медиальному краю патологической зоны в левой заднелобно-височно-теменной области, отграничивающее зону патологии от визуально интактного вещества мозга.

При диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) с построением карт измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) выявляется гетерогенное повышение ИКД в патологической зоне.

Одновоксельная водородная MP-спектроскопия с выбором зоны исследования в центральных отделах патологической зоны по типу «спила дерева»: выявлены высокой амплитуды патологический липид/лактатный комплекс, снижение отношения NAA/Cr, повышение отношения Cho/Cr.

При МРТ всего длинника позвоночника в режимах Т1 и Т2 сигнальных изменений в веществе спинного мозга не выявлено.

По сравнению с результатами двух предыдущих МРТ-исследований, проведенных за 2-3 нед до обращения в НИИ нейрохирургии, определяется отрицательная динамика в виде небольшого увеличения в размерах патологического процесса в левой заднелобно-височно-теменной области.

При СКТ-перфузионном исследовании головного мозга выявлено снижение показателей мозгового кровотока в обширной зоне поражения (левая заднелобно-височно-теменная область).

Выполнена стереотаксическая биопсия, выявлен активный демиелинизирующий процесс (рис. 2, см. на цв. вклейке).Материал биопсии представлен фрагментами глиальной ткани с резко выраженной макрофагальной реакцией (выраженная экспресия CD68). Выявляются сплошные фокусы скопления зернистых шаров, отмечаются выраженная преимущественно периваскулярная лимфоидная инфильтрация, реактивная гиперплазия глии. Индекс маркера пролиферации Ki-67 низкий, менее 5%. Патоморфологический диагноз по результатам биопсии - острый демиелинизирующий процесс.

Рисунок_NAME

Примечание. Гистологическое исследование с окраской гематоксилином и эозином (а, б) и иммуногистохимические (в, г) исследования материала, полученного из патологической зоны, описанной на рис. 1. Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в виде периваскулярных муфт (а - х200, б - х400). Выраженная экспрессия макрофагального маркера СD68 в биоптате (в), х200, коричневое окрашивание. Умеренная экспрессия глиального фибриллярного белка астроцитов GFAP (г), х200, коричневое окрашивание.

Рисунок_NAME

Примечание.

Рисунок_NAME

Примечание.

Рисунок_NAME

Примечание.

Пациент направлен на госпитализацию в Московский городской центр рассеянного склероза (МГЦРС) при городской клинической больнице №11. При осмотре в МГЦРС жалоб не предъявлял из-за речевых нарушений. В неврологическом статусе: в сознании, контакт затруднен из-за речевых нарушений, менингеальных знаков нет. Сенсомоторная афазия. Черепные нервы: снижение конвергенции с обеих сторон, парез лицевого нерва слева, язык в полости рта. Положительные рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы высокие, с акцентом справа. Мышечная сила в правых конечностях снижена: рука - 1-2 балла, нога - 3-4 балла. Симптом Бабинского слева, низкий подошвенный рефлекс справа. Клонус правой стопы. Расстройства чувствительности оценить не удалось из-за афазии. В позе Ромберга неустойчив с закрытыми и открытыми глазами. Координаторые пробы слева (правыми конечностями не выполняет из-за пареза): пальценосовая - с интенционным дрожанием, пяточно-коленная - в норме. Ходьба самостоятельная, походка паретическая. Тазовые функции контролирует. Заключение: демиелинизирующее заболевание, концентрический склероз Бало.

В условиях неврологического отделения проведено стандартное клиническое и лабораторное обследование. Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - без патологии. Электрокардиография: частота сердечных сокращений - 70 ударов в минуту, ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки: правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Легочные поля без очаговых и инфильтративных затемнений. В нижних отделах легочных полей явления пневмосклероза. Корни легких уплотнены, не расширены. Диафрагма расположена на одном уровне. Костно-диафрагмальные синусы дифференцируются. Сердце в поперечнике расширено. Аорта уплотнена в области дуги. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и малого таза: признаки жировой инфильтрации печени и поджелудочной железы, микролиты в левой почке. Окулист: ангиопатия сетчатки. Терапевт: дислипидемия 2Б, артериальная гипертония I степени. Уролог: без патологии.

От проведения люмбальной пункции родственники категорически отказались.

В условиях неврологического отделения было проведено следующее лечение: солумедрол 1000 мг внутривенно капельно N5, митоксантрон 20 мг внутривенно капельно, омез, актовегин 5,0 внутривенно струйно N5, курантил 25 мг 1 таблетка 3 раза в день, массаж, физиолечение, лечебная физкультура.Контрольное МРТ-исследование в НИИ нейрохирургии через 1 мес (рис. 3, см. на цв. вклейке): на сериях контрольных MP-томограмм головного мозга в режимах Tl, Т2 и ДВ-МРТ, выполненных на фоне контрастного усиления, отмечаются существенное уменьшение зоны демиелинизации в левой заднелобно-теменно-височной области, регресс перифокального ей отека и полный регресс патологического демаркационного контрастирования. По медиальному краю и в центральной зоне очага демиелинизации выявляются микрокистозные участки - следы проведенной стереотаксической биопсии. Каких-либо других изменений нет.

Больной выписан из неврологического стационара с незначительной положительной динамикой в виде нарастания силы в правой руке.

Рисунок_NAME

Примечание. Аксиальные томограммы в режиме Т2 (а) и Т1 с контрастным усилением (б). Отмечается регресс отека в патологической зоне, регресс масс-эффекта. Патологическое контрастирование не определяется.

Рисунок_NAME

При катамнестическом наблюдении состояние больного остается стабильным в течение 6 мес после выписки. Сохраняется стойкий неврологический дефицит в виде выраженной сенсомоторной афазии и правостороннего гемипареза до 3 баллов. При контрольном МРТ-исследовании через 6 мес (рис. 4, см. на цв. вклейке)динамических изменений по сравнению с МРТ после выписки не отмечено.

Рисунок_NAME

Примечание. Аксиальные томограммы в режиме Т2 (а) и Т1 с контрастным усилением (б). Патологическое контрастирование не определяется. Отмечается появление расширения левого бокового желудочка вследствие развития вторичной атрофии в зоне поражения.

Рисунок_NAME

В литературе [16, 21] КСБ рассматривается как редкая форма рассеянного склероза (PC), характеризующаяся наличием у больных в белом веществе головного мозга концентрических очагов демиелинизации по типу «годичных колец на спиле дерева» с чередующимися слоями ремиелинизации и демиелинизации [16, 21]. До внедрения в клиническую практику МРТ диагноз КСБ мог быть установлен только по результатам аутопсии.

Большинство случаев КСБ описано в Японии, на Филлипинах и в Китае, где PC имеет свои клинические особенности и течение. Следует учитывать, что олигоклональные IgG, характерные для PC, выявляются только в 10% наблюдений КСБ [28]. У PC и КСБ имеются сходные патоморфологические признаки за исключением слоистого характера очагов поражения, наблюдаемого только при КСБ. Это отличие вызывает большой интерес к изучению патогенеза КСБ.

Одна из гипотез [15] предполагает, что очаг при КСБ начинает развиваться из центральной сердцевины, где находится венула, а затем демиелинизирующая активность распространяется в окружающее вещество мозга из этого участка. Несмотря на то что инициирующее болезнь триггерное событие неизвестно, показано, что из сердцевины центробежно распространяются лимфоциты и воспалительные факторы. Полярность демиелинизированных слоев говорит о том, что демиелинизирующая активность периодически реактивируется, а затем угасает, так как мигрирует из центра на периферию, запускаясь вновь, когда прибывает новая порция активирующих веществ. К возможным модуляторам иммунной активности относят многие цитокины, о некоторых из них известно, что их концентрации в крови больных периодически то повышаются, то понижаются. Однако гипотеза не объясняет, почему концентрические очаги не встречаются столь же часто при классическом PC, очаги демиелинизации при котором также локализуются преимущественно вокруг венул.

К патофизиологическим механизмам формирования слоистых очагов при КСБ некоторые исследователи относят взаимодействие между гистотоксической гипоксией из-за избытка продукции промежуточных продуктов оксида азота и свободных радикалов, угнетающих функцию митохондрий, и последующей защитой ткани в результате экспрессии молекул предуготованности ткани - HIF 1α , hsp70 [26].

При других атипичных формах аутоиммунного демиелинизирующего процесса (не верифицированные как КСБ) были выявлены так называемые Балоподобные очаги, имеющие слоистый характер на МРТ [3]. При этом исследователи указывают, что Балоподобные очаги встречались как у молодых пациентов, так и в старшей возрастной группе, в которой такие очаги, как правило, не сочетались с другими типичными для PC очагами. Это может говорить о существовании индивидуальной предрасположенности к формированию Балоподобных очагов. Вместе с тем выявление в очагах демиелинизации антител к аквапорину-4 при оптикомиелите Девика (редкая форма азиатского типа РС) позволило рассматривать нейромиелит как нозологически самостоятельную форму демиелинизирующего заболевания, однако недавно аналогичные антитела были выявлены и в очагах КСБ [14], а при классическом PC данный феномен не обнаруживается.

В отдельных публикациях было показано, что концентрический рисунок очагов демиелинизации не всегда выявлялся на МРТ, если исследование было проведено в начале болезни, а в последующем у этих больных сформировались очаги слоистого характера, типичные для КСБ [4].

У пациента в нашем наблюдении была выявлена одна обширная зона поражения в лобно-височно-теменной области, состоящая из сливающихся очагов слоистого строения, типичных для КСБ. Кроме того, у нашего пациента в белом веществе головного мозга на МРТ также выявлялись меньших размеров слоистые очаги и очаги демиелинизации, гомогенные по MP-сигналу, типичные для нейровизуализационных проявлений классического PC. Нами впервые было проведено комплексное нейрорадиологическое исследование пациента с КСБ, включающее ДВ-МРТ, MP-спектроскопию и СКТ-перфузионное исследование. Нативная МРТ выявила наличие демаркационного контрастирования в виде тонкой полосы, отграничивающей патологическую зону от визуально интактного белого вещества. ДВ-МРТ подтвердила наличие деструктивных изменений и вазогенного отека в патологической зоне, имеющей кольцевидные структуры на нативных снимках. Результаты MP-спектроскопии четко указывали на демиелинизирующий процесс. При СКТ-перфузионном исследовании было определено снижение показателей перфузии в зоне патологии. Таким образом, данные нативной МРТ, выявившей типичную картину патологической зоны, напоминающей «спил дерева», характер патологического контрастирования, данные дополнительных методов оценки ультраструктурных изменений вещества мозга (ДВ-МРТ, MP-спектроскопии), результаты СКТ-перфузионного исследования в комплексе позволили нам исключить возможные другие, в том числе опухолевые, воспалительные, паразитарные, сосудистые заболевания и поставить диагноз КСБ.

Стереотаксическая биопсия подтвердила наличие острого аутоиммунного демиелинизирующего процесса. Слоистое строение зоны демиелинизации не было нами подтверждено гистологически, так как окраска на миелин не проводилась.

По данным литературы [1, 7, 17, 24], КСБ преимущественно имеет плохой прогноз, однако опубликованы данные [11] о пациентах с катамнезом более 5 лет, у которых была достигнута ремиссия заболевания. В нашем случае на фоне лечения митоксантроном через 1 мес после постановки диагноза КСБ было достигнуто уменьшение в размерах основной зоны поражения мозга. Пациент выжил, у него сформировался стойкий очаговый неврологический дефицит в виде правостороннего гемипареза со снижением мышечной силы в руке и ноге до 3 баллов и выраженной сенсомоторной афазии. Пациент не может полностью себя обслуживать, оформлена I группа инвалидности. В последующем, по данным динамической МРТ, в течение 10 мес не отмечалось каких-либо изменений в нейровизуализационной картине, т.е. данные МРТ свидетельствовали о достижении фазы стабилизации патологического процесса.

Таким образом, данные нашего наблюдения подтверждают, что при использовании современных методов лечения можно если не вылечить пациента с КСБ, то, по крайней мере, достичь фазы стабилизации болезни. Нозологическая принадлежность КСБ до сих пор остается невыясненной. Если рассматривать КСБ как форму PC, то, учитывая распространенное в современной литературе предположение о мультифакториальной этиологии PC, возможно, что все атипичные его формы, характеризующиеся различной нейрорентгенологической картиной, обусловлены генетическими особенностями популяции больных, оказывающими воздействие на строение миелина и течение аутоиммунного процесса. Важно, что при МРТ-исследовании характерный концентрический рисунок очагов поражения с большей вероятностью указывает на КСБ.

Приведенное наблюдение подтверждает мнение, что КСБ является заболеванием, не всегда имеющим фатальный исход. МРТ может выявить признаки, топически соответствующие патоморфологическим изменениям при КСБ, следовательно, возможна прижизненная диагностика этого заболевания. Комплексные данные МРТ, MP-спектроскопии и СКТ-перфузионного исследования также позволяют исключить поражения головного мозга другой этиологии. Помимо типичных концентрических очагов в белом веществе при КСБ также выявляются очаги, напоминающие бляшки классического PC, что не позволяет исключить общую этиологию и схожий патогенез этих заболеваний.