Тревожно-фобические расстройства у детей характеризуется наличием навязчивых страхов (фобий). В литературе есть данные [11] о том, что около 4% детей переживают фобии в каком-то периоде своей жизни. Но, по мнению А.Г. Головиной [2], приводимые в ней показатели распространенности фобических расстройств, в том числе в детско-подростковой популяции, заведомо ниже реальных, причем данная патология достоверно чаще встречается у девочек. У детей с фобиями наблюдается патологический страх перед чем-то, что либо не представляет угрозы или опасности, либо эта угроза или опасность ничтожно мала. Дети с подобными расстройствами прилагают большие усилия, чтобы избежать пугающих объектов или ситуаций. В отличие от большинства взрослых, страдающих фобиями, дети зачастую не понимают, что их страхи чрезмерны и необоснованны.

Известный детский психиатр Х. Ремшмидт [8] считает, что страхи вызывают изменения на трех уровнях: на уровне переживаний: опасения, переживания ущерба и т.д.; на уровне поведения: стратегия избегания (бегство, уклонение); на физиологическом уровне: учащенные сердцебиение и дыхание, потливость.

Вместе с тем необходимо помнить, что страхи у ребенка могут быть и «нормальным» проявлением адаптации. Если страх оказывает незначительное влияние на повседневную жизнь ребенка или длится всего несколько недель, то он скорее всего является частью нормального развития. Но так как дети и окружающая их среда непрерывно меняются, страхи, нормальные для одного возраста, могут стать препятствием развития навыков социального взаимодействия в другом возрасте [5]. Бо`льшая часть детских фобий связана с естественными опасностями и пугающими стимулами. К ним относятся: темнота, змеи, хищники, высота, кровь, громкие звуки и незнакомые места. Однако клинические фобии имеют тенденцию сохраняться гораздо дольше, чем нормальные страхи, хотя и те и другие со временем ослабевают. Озабоченность тем, что эта тревога может быть замечена окружающими и будет негативно ими оценена, ведет к подкрепляемому избеганию социальных ситуаций и, как следствие, к негативному подкреплению избегающего поведения [4].

По мнению L. Miller и соавт. [13], существуют следующие основные виды страхов: страх физического повреждения и разлуки; естественный страх животных; социальная тревожность; сочетанный вид страхов.

Общепризнанно, что развитие тревожных расстройств у детей происходит при взаимодействии биологических, психологических и средовых факторов. Факторы риска включают родительскую тревожность, темперамент ребенка с тенденцией к замкнутому стилю поведения, травматические (стрессовые) события в жизни ребенка, а также стиль воспитания.

Согласно поведенческой теории двух факторов [14], при фобиях изначально нейтральный раздражитель, возникший в результате травматического события, ассоциируется с основным мотивированным тревогой состоянием (классическое обусловливание) и следующее за этим избегание такого - уже аверсивного - раздражителя подкрепляется исчезновением этого неприятного тревожного состояния (оперантное обусловливание). Модель когнитивной уязвимости [9] предполагает, что тревожные индивиды постоянно в потоке событий оценивают степень потенциальной угрозы и ищут возможности преодоления таких ситуаций. Когнитивные искажения в форме нелогичных и негативных мыслей о социальных ситуациях мешают индивиду правильно оценить угрозу и собственную эффективность.

При лечении тревожных расстройств у детей обычно используются транквилизаторы (анксиолитики), снижающие уровень тревожности, раздражительности, импульсивности. Учитывая побочные эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов, в последние годы в лечении чаще используются небензодиазепиновые анксиолитики, к числу которых относится и препарат адаптол.

Спектр действия адаптола определяется сочетанием активизирующих и тормозящих эффектов, в основе которых лежит, с одной стороны, стимуляция серотонин- и ГАМКергических механизмов, а с другой - тормозящее влияние на дофаминергические системы. Адаптол обладает умеренной транквилизирующей (анксиолитической) активностью, устраняет или ослабляет беспокойство, тревогу, страх, внутреннее эмоциональное напряжение и раздражительность. Немаловажно то, что применение адаптола почти не сопровождается нежелательными побочными эффектами и осложнениями. Транквилизирующий эффект препарата не сопровождается сонливостью, миорелаксацией и нарушением координации движений. Кроме успокаивающего действия адаптол оказывает ноотропное действие, улучшает когнитивные функции, внимание и умственную работоспособность, не вызывая возбуждения и гиперактивности. Перечисленные особенности действия адаптола позволяют применять его перед началом учебного дня, что выгодно отличает его от ряда других транквилизаторов.

Цель настоящей работы - изучение эффективности и безопасности применения адаптола в лечении фобических расстройств у детей, в том числе в случаях наличия коморбидных когнитивных нарушений.

Основную группу наблюдения составили 74 ребенка, 36 мальчиков и 38 девочек (учащиеся общеобразовательных школ) в возрасте от 10 до 13 лет (средний - 11,3±1,4 года).

В соответствии с МКБ-10 их состояние оценено как фобическое расстройство детского возраста (F93.1), проявлявшееся тревогой, страхами и когнитивными нарушениями. Контрольную группу составили 68 детей такого же возраста без проявлений фобических расстройств и явных когнитивных нарушений.

Уровень тревожности оценивался с помощью опросника тревожности, разработанного С.М. Зелинским и В.Е. Каганом, на базе шкал J. Teylor и J. Sarason, а также с помощью теста тревожности Р. Тэммпл [1, 7]. Интенсивность (выраженность) страхов измерялась с помощью 10-балльного варианта визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки уровня интеллектуального развития использовался тест Векслера, состоящий из 12 субтестов вербальной и невербальной групп. Для исследования кратковременной слухоречевой памяти использовалось запоминание двух групп по 5 слов и 10 слов. Для проверки зрительной памяти - запоминание 5 фигур и 6 букв. Степень нарушения внимания оценивалась при помощи теста непрерывной деятельности TOVA (Test of Variables of Attention), позволяющего определить состояние внимания и уровень импульсивности по отношению к нормативным данным для каждого возраста. Тест основан на предъявлении испытуемому в случайном порядке значимых (требующих ответной реакции) и незначимых (не требующих ответной реакции) стимулов, появляющихся на экране компьютера в виде геометрических фигур. Результаты исследования позволили количественно оценить степень невнимательности (ошибки пропуска значимых стимулов), уровень импульсивности (ошибки реагирования на незначимые стимулы), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости ответов (дисперсия времени ответа).

Лечение адаптолом было проведено у 42 детей с тревожно-фобическими расстройствами. Пациенты получали препарат в течение 30 дней в суточной дозе 1000 мг (1 таблетка по 500 мг 2 раза в день). Другой терапии в данный период пациенты не получали. Оценка результатов лечения проводилась после окончания терапии.

У детей из основной группы отмечались следующие страхи: в 41 (55,4%) случае - страх темноты, в 30 (40,5%) случаях - страх животных, в 23 (31,1%) случаях отмечались страхи тяжелого заболевания. Необходимо отметить, что во многих случаях у детей отмечалось сразу несколько страхов. Средняя интенсивность страхов по ВАШ составила 6,6±2,3 балла.

Основную группу детей отличал повышенный уровень тревожности (табл. 1).

Согласно полученным результатам, средний балл общего интеллектуального показателя (ОИП) у детей основной группы составлял 106±4,8, в контрольной группе ОИП был 108±3,2, т.е. достоверных различий данного показателя между группами не отмечалось.

Использование теста TOVA показало, что у детей с фобическими расстройствами выявляется достоверное повышение показателей невнимательности и особенно импульсивности по сравнению с детьми из контрольной группы. Достоверных отличий времени ответа не регистрируется (табл. 3).

После окончания терапии адаптолом улучшение состояния больных отмечалось у 29 (69,0%) детей с тревожно-фобическими расстройствами. Средняя интенсивность страхов после лечения составила 3,8±2,4 балла (достоверные различия по сравнению с периодом до лечения, p<0,01). Родители говорили о том, что дети стали менее тревожными и более уверенными в себе.

Было отмечено также достоверное снижение показателей тревожности у детей, выраженное снижение индекса тревожности (см. табл. 1). Кроме этого, необходимо отметить улучшение показателей слуховой и зрительной памяти (см. табл. 2). При психофизиологическом обследовании было выявлено статистически достоверное cнижение импульсивности (см. табл. 3). Достоверных изменений невнимательности и времени ответа не отмечалось.

Переносимость терапии адаптолом можно в целом охарактеризовать как хорошую. Побочное действие в виде преходящей сонливости отмечалось у 3 (7,1%) детей. Других побочных явлений выявлено не было.

Проведенное исследование показало, что психическое состояние детей с тревожно-фобическими расстройствами характеризуется коморбидными нарушениями внимания и памяти. В последние десятилетия для обозначения мнестических нарушений у детей, не связанных с перенесенными травмами, инфекционными заболеваниями, используется понятие дисмнезия развития (developmental dysmnesia) [6, 10]. На существование связи мнестических и тревожных расстройств у детей указывают также R. Vasa и соавт. [15].

Можно предположить, что в основе коморбидности фобических расстройств и когнитивных нарушений лежат изменения пластичности нервной системы [3]. B. McEven и J. Olie [12] в соответствии с концепцией нейропластичности считают, что субстратом страха и тревоги являются изменения в процессе пластических перестроек в гиппокампе, коре головного мозга и миндалевидном теле.

Применение адаптола в лечении данной патологии позволяет уменьшить интенсивность страхов и выраженность тревоги. Повторное психофизиологическое исследование выявило cнижение импульсивности и отсутствие значительных изменений внимания и времени реакции, что является очень важным фактом, подтверждающим отсутствие побочных эффектов, часто встречающихся при приеме транквилизаторов. Это особенно значимо, учитывая наличие коморбидных когнитивных нарушений у детей с фобическими расстройствами. Кроме этого, применение адаптола позволяет улучшить показатели памяти. Таким образом, есть основания считать, что адаптол является эффективным средством лечения тревожно-фобических расстройств у детей.