Измайлова И.Г.

Астраханская государственная медицинская академия

Головная боль у больных эпилепсией

Авторы:

Измайлова И.Г.

Подробнее об авторах

Прочитано: 10134 раза


Как цитировать:

Измайлова И.Г. Головная боль у больных эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(1):98‑101.
Izmaĭlova IG. Headache in patients with epilepsy. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2011;111(1):98‑101. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
На­ру­ше­ния сна у боль­ных с ле­карствен­но-ин­ду­ци­ро­ван­ной го­лов­ной болью. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):93-98
Осо­бен­нос­ти пер­вич­ных форм го­лов­ной бо­ли при рас­се­ян­ном скле­ро­зе. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):70-73
Эпи­леп­сия при му­та­ции ге­на PCDH19: по­лип­раг­ма­зия как следствие слож­нос­ти и мно­го­об­ра­зия ме­ха­низ­мов па­то­ге­не­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):51-55
Тре­вож­ные расстройства как ко­мор­бид­ные сос­то­яния при пси­хо­нев­ро­ло­ги­чес­ких за­бо­ле­ва­ни­ях у де­тей. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):56-64
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния фе­но­за­но­вой кис­ло­ты при эпи­леп­сии, соп­ро­вож­да­ющей­ся ас­те­ни­чес­ки­ми на­ру­ше­ни­ями. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):89-97
Выз­ван­ные эпи­леп­си­ей осо­бен­нос­ти лич­нос­тно­го про­фи­ля сог­лас­но мо­де­ли «Боль­шая пя­тер­ка». Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):16-21
Окис­ли­тель­ный стресс в па­то­ге­не­зе хро­ни­чес­кой го­лов­ной бо­ли. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(10):35-40
Мик­рос­трук­тур­ные из­ме­не­ния го­лов­но­го моз­га у па­ци­ен­тов с фо­каль­ной ви­соч­ной эпи­леп­си­ей по дан­ным диф­фу­зи­он­но-кур­то­зис­ной МРТ. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(11):171-177
Ана­лиз го­лов­ной бо­ли у па­ци­ен­тов дет­ско­го воз­рас­та, ее связь с хро­ни­чес­ким ри­но­си­ну­си­том на са­на­тор­но-ку­рор­тном эта­пе ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):37-41
Осо­бен­нос­ти вы­бо­ра пре­па­ра­тов для ку­пи­ро­ва­ния прис­ту­пов миг­ре­ни и го­лов­ной бо­ли нап­ря­же­ния жен­щи­на­ми во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(3):12-18

Анализ научных публикаций за последние десятилетия показал, что вопрос о связи головной боли (ГБ) и эпилепсии как в зарубежной, так и в отечественной литературе освещен очень мало.

Имеются немногочисленные работы [3, 7, 10, 11, 23, 25, 38], касающиеся взаимоотношения мигрени и эпилепсии. Была отмечена высокая распространенность эпилепсии среди лиц, страдающих мигренью: по результатам 13 независимых исследований, представленных в одной из публикаций [10], соответствующий показатель колеблется от 1 до 17% (медиана - 5,9%), тогда как в общей популяции он составляет 0,5-1%. Однако в одном из исследований [7] эта тенденция не была обнаружена. Отмечалась также [10, 28, 39] высокая коморбидность мигрени и эпилепсии у 14-28% больных (частота мигрени в общей популяции составляет 8-15%).

По данным E. Andermann и F. Andermann [10], риск развития мигрени у больных эпилепсией в 2 раза выше (23%), чем в общей популяции (12%), особенно у женщин. При этом возраст не является предиктором развития мигрени у пациентов старше 20 лет, но имеет значение у больных меньшего возраста. Риск мигрени у пациентов с эпилепсией повышается при отягощенной наследственности по мигрени. В семьях лиц, страдающих эпилепсией, замечено накопление случаев мигрени - до 18% [4, 27]. А.С. Петрухин и соавт. (цит. по [5]) на основании изучения 142 семей с мигренью и эпилепсией установили, что сочетание мигрени и эпилепсии встречается в 7,75% случаев и исключительно в семьях, отягощенных как по мигрени, так и по эпилепсии. E. Andermann и F. Andermann [10] указывают на высокий риск мигрени при посттравматической эпилепсии (известно, что черепно-мозговая травма может провоцировать развитие обоих заболеваний), при парциальных вторично-генерализованных приступах (ВГП). Помимо посттравматических, клинически проявляться в виде мигренозной ГБ с аурой и эпилептических приступов могут структурные повреждения мозга другой этиологии, например артериовенозные мальформации [39]. Чередование приступов эпилепсии и мигрени с аурой или без нее типично для синдрома MELAS (митохондриальной энцефалопатии с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами) [28].

Пациенты с идиопатической эпилепсией также имеют высокий риск развития мигрени, особенно при таких возрастзависимых формах эпилепсии, как доброкачественная затылочная эпилепсия (ДЗЭ), доброкачественная роландическая эпилепсия [4, 12, 21].

Предпринимались попытки классифицировать варианты коморбидных случаев мигрени и эпилепсии. Так, K. Welch и D. Lewis [39] выделили три типа сосуществования мигрени и эпилепсии: 1) эпилептические приступы и мигренозные атаки не связаны во времени; 2) эпилепсия с клиническими проявлениями мигренозной ГБ при органическом повреждении мозга; 3) мигрень, провоцирующая эпилептический приступ (припадок развивается во время или сразу после ауры мигрени). F. Andermann и B. Zifkin [12] при систематизации случаев ассоциации мигрени и эпилепсии выделили восемь синдромов: 1) эпилептические приступы, индуцированные мигренозной аурой; 2) эпилептические приступы, возникающие спонтанно, без связи c мигренозной аурой; 3) эпилепсия, возникающая после инсульта вследствие тяжелого мигренозного приступа (формирование эпилептогенного очага в зоне ишемии); 4) мигрень в сочетании с ДЗЭ или другими формами затылочной эпилепсии; 5) мигрень в сочетании с роландической эпилепсией; 6) злокачественная мигрень как проявление MELAS-синдрома (мигренозная ГБ и эпилептические приступы служат симптомами одного заболевания); 7) мигренозные приступы, возникающие после сложных парциальных эпилептических приступов (СПП); 8) альтернирующая гемиплегия детского возраста.

В большинстве случаев приступы мигрени и эпилепсии не связаны во времени и сосуществуют параллельно, хотя ряд авторов [11, 14, 23] отмечают, что эпилептический приступ может провоцировать ГБ, а мигренозная атака способна вызвать эпилептический припадок. Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] выделили три варианта взаимодействия мигрени и эпилепсии: 1) мигрень индуцирует эпилептический приступ; 2) эпилепсия как болезнь провоцирует развитие мигрени как болезни; 3) мигрень вызывает эпилепсию на основе существования предрасположения к ее развитию.

Несмотря на высокую распространенность в популяции мигрени и эпилепсии, в литературе описаны лишь единичные случаи непосредственной временнoй и причинно-следственной связи этих состояний [6]. В частности, D. Marks и B. Ehrenberg [23] описали развитие эпилептического приступа во время или непосредственно после мигренозной ауры у 3% взрослых пациентов, а Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] - у 1,7%. Некоторые авторы для обозначения эпилептических припадков, возникающих между мигренозной аурой и алгической фазой мигренозного приступа, используют термин «мигралепсия» [10, 14, 23, 24]. Согласно одному из мнений [20, 30, 31], подобные пароксизмы могут быть проявлением симптоматической или идиопатической затылочной эпилепсии со зрительными галлюцинациями, по мнению других [17, 37], те и другие пароксизмы являются следствием органического повреждения мозга. В.Н. Шток [9] выделение отдельной самостоятельной нозологической формы «мигралепсия» («мигренозная эпилепсия», «эпилептическая мигрень») считает необоснованным. Возможно, более правы те исследователи [9, 27, 28, 39], которые считают, что рассматриваемые приступы у не страдающих эпилепсией пациентов с мигренью являются осложнением мигренозного приступа и обусловлены готовностью нервной системы к пароксизмальным состояниям, связанным с возникающими во время ГБ корковыми изменениями. Не случайно, в Международной классификации ГБ [15] рубрику 1.5.5 составляет «Мигрень - триггер эпилептического припадка (припадок, вызванный мигренью)», которая включена именно в раздел 1.5 «Осложнения мигрени». Остается не ясным, как расценивать эпилептический приступ после мигренозной ауры в случаях коморбидности - как симптом осложнения мигрени или проявление болезни эпилепсии. По некоторым данным [2, 15], генетические и (или) средовые факторы, повышающие возбудимость нейронов, могут снижать порог возбудимости, создавая предпосылки для развития как эпилептического, так и мигренозного приступов. Такой механизм позволяет определять мигрень и эпилепсию как клинические проявления «пароксизмального мозга» [2].

В рамках рассматриваемой проблемы существует группа работ, касающихся влияния женских половых гормонов на течение эпилепсии и мигрени. Замечено учащение приступов мигрени и эпилепсии в последнюю неделю менструального цикла, что объясняют недостатком выработки прогестерона, повышением синтеза простагландинов [34]. Эстроген и прогестерон оказывают модулирующий эффект на серотонинергические и опиоидные системы, их нейрональную активность и чувствительность рецепторов [35]. Прогестерон потенцирует активность ГАМК, снижает возбудимость нейронов, уменьшает пароксизмальную готовность. Эстроген оказывает противоположное действие - повышает пароксизмальную готовность, снижает порог для возникновения мигрени и эпилепсии [35, 36]. Есть наблюдения, что в периоде беременности и в менопаузе происходит уменьшение частоты приступов в связи со снижением уровня эстрогена в крови [1]. Однако Г.И. Наумова и соавт. [5] получили несколько иные результаты. Авторами мигрень была диагностирована у 38% страдающих эпилепсией беременных женщин. У них не было ремиссии мигрени и, более того, у 70% мигренозная ГБ наблюдалась после каждого эпилептического припадка. В исследовании Sk. Veliogglu и М. Ozmenosglu при сочетании мигрени и эпилепсии у 4 из 5 женщин пароксизмальные состояния учащались в 2 раза в период с 21-го по 28-й день цикла [38]. Известно также, что существуют исключительно связанные с менструальным циклом формы обоих заболеваний - чистая менструальная (катаминальная) мигрень и катаминальная эпилепсия [3, 4].

Тесная взаимосвязь мигрени и эпилепсии послужила основанием для изучения эффективности использования противоэпилептических препаратов (ПЭП) для профилактики мигрени [8, 19, 26, 33]. Превентивный эффект ПЭП при мигрени может быть обусловлен модуляцией биохимических феноменов ауры или воздействием на активность ноцицептивной системы [16]. Вальпроаты, топирамат, габапентин потенцируют ГАМК-опосредованное ингибирование, тормозя проведение болевого импульса и активируя антиноцицептивные системы. Второй механизм обусловлен угнетением глутаматергической передачи, что способствует предотвращению развития кортикальной депрессии. Значение имеет ингибирующее влияние на активность кальциевых и натриевых ионных каналов и воздействие на нейрохимические реакции, протекающие при участии системы оксида азота [8, 16, 19]. ПЭП могут быть препаратами первого выбора при сочетании мигрени с эпилепсией, паническими атаками, бронхиальной астмой, артериальной гипотензией, врожденными пороками сердца, депрессией, сахарным диабетом; при индивидуальной непереносимости (аллергических реакциях) или неэффективности традиционно используемых средств профилактики мигрени - β-адреноблокаторов и антидепрессантов [26]. По данным Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38], при развитии приступов эпилепсии после ауры мигрени положительный эффект может быть достигнут при назначении ПЭП или их комбинации с противомигренозными средствами.

Особый аспект проблемы составляют случаи, когда ГБ при эпилепсии можно считать симптомом ауры эпилептического припадка. Это нечастая форма цефалгии в Международную классификацию ГБ включена в рубрику 7.6 «ГБ при эпилептическом приступе» как подрубрика 7.6.1 «Эпилептическая гемикрания». В относящихся к ней диагностических критериях указывается на кратковременность боли, четкую временну ю связь, синхронность с эпилептическим приступом и совпадение стороны боли со стороной эпилептического разряда. Приведем их полностью:

7.6.1 Эпилептическая гемикрания (Hemicrania epileptica)

Диагностические критерии:

A. ГБ с клиническими признаками мигрени, продолжающаяся от нескольких секунд до нескольких минут и соответствующая критериям C и D.

B. Пациент находится в состоянии парциального эпилептического припадка.

C. ГБ развивается одновременно с припадком, и сторона боли совпадает со стороной эпилептического разряда.

D. ГБ проходит сразу после припадка.

В работах [4, 22, 29, 31, 32], посвященных фокальным формам эпилепсии (височной, затылочной), ГБ эпилептической природы характеризуется как один из симптомов простого парциального приступа, клинически напоминающий мигрень. Мигренеподобные проявления эпилептической ГБ, сопровождающейся тошнотой, рвотой, головокружением, визуальными[1] и вегетативными симптомами, обусловливают необходимость дифференциальной диагностики с мигренью с аурой. В литературе [4, 18] описаны случаи сочетания мигрени с ДЗЭ, но ни одного случая с идиопатической фотосенситивной затылочной эпилепсией (ИФЗЭ) (хотя мигрень может наблюдаться у родственников этих больных). При височной эпилепсии гемикрания сочетается с другими характерными симптомами «височной» ауры (сенсорными, вегетовисцеральными, психическими), гомо- или битемпоральными региональными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ, часто последующим развитием сложного парциального и/или вторично-генерализованного приступа. При различных формах затылочной эпилепсии: ДЗЭ - варианте H. Gastaut c поздним дебютом или варианте C. Panayiotopoulos c ранним дебютом; ИФЗЭ, симптоматической затылочной эпилепсии - особенно характерно сочетание ГБ со зрительными феноменами (простые позитивные - при идиопатических и сложные позитивные и/или негативные - при симптоматической), специфическими ЭЭГ-паттернами [18, 20, 21, 30]. C. Panayiotopoulos [29, 30, 31] указывает на различие «рисунка» зрительных галлюцинаций при мигрени и эпилепсии: для эпилепсии типичны перспективные, разноцветные, сферические образы, а при мигрени чаще отмечаются черно-белые линейные (плоские). По данным E. Raimondi и соавт. [32] и К.Ю. Мухина [4], для эпилептической гемикрании характерны судорожные проявления, нарушение сознания, региональная эпилептиформная активность на ЭЭГ и положительный терапевтический эффект ПЭП.

Цефалгия при эпилепсии может быть не только симптомом ауры, известно нередкое развитие ГБ после приступа. А. Bernasconi и соавт. [13] отметили постиктальную ГБ у 50% больных, чаще после больших припадков. В Международной классификации ГБ [15] эта форма цефалгии обозначена в рубрике 7.6.2 «ГБ после эпилептического приступа». Здесь же даны ее диагностические критерии, которые мы приводим ниже.

7.6.2 Головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль)

Диагностические критерии:

A. ГБ с клиническими признаками цефалгии напряжения или мигренозными симптомами у пациента с мигренью, отвечающая критериям C и D.

B. Пациент перенес парциальный или генерализованный эпилептический припадок.

C. ГБ развивается в течение 3 ч после эпилептического приступа.

D. ГБ проходит в течение 72 ч после припадка.

Постиктальная ГБ имеет, как правило, черты мигренозной, сопровождается тошнотой, рвотой [6, 13, 22]. Такая цефалгия может возникать у лиц как с семейной предрасположенностью к мигрени, так и без отягощенного наследственного анамнеза. Но всегда ли постприступная ГБ является симптоматической, вторичной по отношению к эпилепсии? Может быть, в части подобных случаев «эпилепсия-болезнь» провоцирует «мигрень-болезнь». Возможно, что эпилептический разряд в коре является триггером приступа мигрени, вызывая активацию тригеминоваскулярных и стволовых механизмов [15]. А. Bernasconi и соавт. [13] констатировали провокацию эпилептическим припадком типичных атак мигрени у 8 из 9 страдающих мигренью пациентов с постприступной ГБ. Sk. Veliogglu и M. Ozmenosglu [38] указывают на сложность дифференциации постприступной мигренеподобной цефалгии от первичной мигрени без ауры. Логично предположить, что у пациентов, имеющих оба заболевания, эпилептический приступ может вызвать атаку мигрени, равно как мигренозная ГБ способна спровоцировать эпилептический припадок - в первом случае, учитывая высокую чувствительность мигрени к различным экзогенным и эндогенным раздражителям, во втором - склонность к эпилептогенезу и в целом вследствие общих механизмов функционирования церебрального гомеостаза «пароксизмального мозга» [2].

Сочетание болезней должно учитываться при разработке терапии. Пациентам с мигренью и эпилепсией не рекомендуется назначение антидепрессантов и нейролептиков, так как они снижают порог судорожной готовности [1, 38]. Выбор профилактической фармакотерапии мигрени - это выбор препарата одинаково полезного как при мигрени, так и при эпилепсии [16]. В некоторых случаях сочетания эпилепсии и мигрени, когда не удается достигнуть эффекта только с помощью ПЭП, необходимо прибегать к одновременному назначению средств, использующихся для профилактики мигрени.

[1] 1«Визуальные симптомы», или «визуальные феномены» - это зрительные симптомы: позитивные (симптомы раздражения) - зрительные галлюцинации; простые - фотопсии и др. и сложные - образы, картины (характерные для симптоматической затылочной эпилепсии) и негативные (симптомы выпадения) - скотомы, гемианопсии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.