Коморбидность определяется как наличие двух или более синдромов или заболеваний с различной этиологией, патогенезом и патофизиологией, возникающие у одного и того же лица в определенный отрезок времени, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения [72].

Эпидемиологические исследования последних лет показывают значительную распространенность коморбидности при эпилепсии в сравнении со здоровой популяцией [36, 40, 70, 74, 77]. При таком хроническом заболевании, каким является эпилепсия, существование дополнительно еще одного или нескольких других заболеваний является скорее правилом, чем исключением [3]. A. Yuen и соавт. [87] выдвинули гипотезу о том, что эпилептические приступы являются психологическим стрессом, который сам по себе может вести к развитию ряда патофизиологических сдвигов, становящихся пусковым фактором различных заболеваний.

Установлено, что у пациентов с эпилепсией в 2-5 раз чаще встречаются такие коморбидные расстройства, как мигрень, переломы костей, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки, цереброваскулярные и кардиоваскулярные заболевания, язвы желудка, желудочно-кишечные кровотечения, болезни легких, хроническая усталость, депрессия, тревога, расстройства личности, прогрессирующие когнитивные расстройства вплоть до деменции [40, 59, 62, 77]. Кроме того, в развивающихся странах у больных эпилепсией отмечены такие коморбидные заболевания, как нейроцистицеркоз и туберкулез [15].

Эпилепсия повышает риск развития мигрени в 2,4 раза, а мигрень повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза [2]. Мигрень встречается чаще у пациентов с парциальными и генерализованными приступами, особенно при посттравматической эпилепсии [2]. Коморбидность мигрени и эпилепсии существенно утяжеляет течение обоих заболеваний: пациенты отмечают более короткие межприступные промежутки, более длительное течение заболевания, большую встречаемость резистентных случаев, где терапевтического эффекта можно добиться лишь после применения комбинированной терапии. Мигрень, сочетающаяся с эпилепсией, характеризуется более высокой интенсивностью боли во время мигренозных атак, большим влиянием боли на повседневную активность, чаще встречаются и в большей степени представлены сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, снижение повседневной активности) [2]. В Международной классификации головной боли (МКГБ-2) существует рубрика головной боли, связанная с эпилептическими приступами, куда включены 1) мигрень - триггер эпилептического приступа (мигрелепсия); 2) эпилептическая гемикрания (hemicrania epileptica); 3) головная боль, возникающая после эпилептического приступа (постиктальная головная боль). Головные боли, связанные с эпилептическим приступом, могут быть интер-, пре-, интра- и постиктальными.

Имеются также данные о повышенном риске увеличения массы тела и ожирения, что может быть обусловлено пищевыми привычками, снижением физической нагрузки, а также усиленным липогенезом, не связанным с первыми двумя причинами [59]. Снижение физической нагрузки может быть объяснено тем, что в связи с общепринятым мнением, согласно которому эпилептические приступы могут быть спровоцированы физической активностью, пациенты стараются ограничивать свою нагрузку. Низкой физической активностью, оказывающей патологическое влияние на костно-суставную систему, можно объяснить также большую распространенность поражения суставов при эпилепсии в сравнении с общей популяцией [59]. Другими причинами увеличения массы тела может быть влияние ряда противоэпилептических препаратов (ПЭП), причем как седативное (например, фенобарбитала), так и повышающее аппетит (например, вальпроатов, габапентина). Предполагается, что вальпроаты могут к тому же усиливать липогенез. В свою очередь ожирение способствует повышению риска других заболеваний и в первую очередь артeриальной гипертонии и сахарного диабета.

Показан более высокий уровень холестерина у больных с эпилепсией, что объясняют побочными эффектами ПЭП. Так, имеются данные об атерогенном действии вальпроевой кислоты, карбамазепина и фенобарбитала.

Высокую распространенность инсультов у больных эпилепсией можно объяснить тем, что инсульты являются частой причиной эпилепсии, возникшей во взрослом возрасте. Тяжелое течение артериальной гипертонии повышает риск неспровоцированных эпилептических приступов, в то же время являясь фактором риска инсульта.

У больных эпилепсией отмечена высокая распространенность эректильной дисфункции, нарушений оргазма и сексуального желания [67]. При височной эпилепсии, кроме того, отмечена высокая частота дисфункции репродуктивной системы. Данную коморбидность можно объяснить как следствием самих эпилептических приступов, так и влиянием принимаемых ПЭП на систему высвобождения гонадотропина и кортико-гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось [5, 38].

Эпилепсия и лечение ПЭП могут вызывать дефицит витаминов В₆ и D, кальция, фолиевой кислоты, марганца и магния. Имеются данные, что пациентки с эпилепсией реже обследуются с помощью маммографии и реже посещают зубных врачей, что может приводить к более позднему выявлению соответствующей патологии [59].

Во многих исследованиях при эпилепсии показано снижение плотности костной ткани, особенно у городских жителей, что также связывают c приемом ПЭП [60, 73]. Длительный прием ПЭП повышает риск переломов, особенно у женщин [75].

Кроме того, при резистентной эпилепсии коморбидными состояниями могут быть побочные эффекты, вызванные приемом ПЭП, а также физические травмы, связанные с приступами, и внезапная смерть [25].

Этиология и распространенность коморбидных расстройств у пациентов с эпилепсией зависят от возраста и других социально-демографических факторов. Так, например, у пациентов с эпилепсией бронхиальная астма чаще наблюдается в молодом, в то время как цереброваскулярные заболевания и инсульт - в более пожилом возрасте, однако показано, что частота коморбидных расстройств в любом случае выше, чем в целом в популяции [84].

У детей с впервые возникшей эпилепсией показано увеличение в 2,5 раза частоты синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (цит. по [72]). Причем при коморбидном СДВГ отмечено более низкое качество жизни (КЖ) по сравнению с детьми без этого синдрома, в частности СДВГ повышает риск снижения КЖ в 3 раза. Предполагается, что комбинированный тип СДВГ может быть маркером более тяжелого течения эпилепсии и/или большей дисфункции головного мозга ребенка [72]. Остается открытым вопрос, является ли СДВГ при эпилепсии самостоятельным (коморбидным) заболеванием или результатом эпилептических приступов, эффектов ПЭП или когнитивных проблем вследствие мозговой эпилептической дисфункции. Тем не менее имеющиеся на сегодняшний день данные показывают определенные различия в первичном СДВГ у детей без и на фоне эпилепсии, что представлено в таблице.

Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, которая требует учета ее особенностей при выборе лекарственных средств. Важной проблемой при коморбидности является также низкая приверженность больных к терапии: уменьшение числа принимаемых препаратов связано с опасениями возможного вреда медикаментов, в том числе вызванных неблагоприятным взаимодействием ПЭП. Есть данные [51] о том, что 60% пациентов с эпилепсией не принимают ПЭП в соответствии с назначениями. При этом имеется четкая корреляция между приверженностью терапии и частотой приступов.

Высокую частоту психиатрической коморбидности у пациентов с эпилепсией связывают с различными причинами [19, 44, 56, 82].

Еще в 400 г. до н. э. Гиппократ отмечал, что «меланхолики обычно становятся эпилептиками, а эпилептики меланхоликами». С учетом того, что депрессия является самым распространенным коморбидным психиатрическим заболеванием при эпилепсии, первая часть предположения Гиппократа подтвердилась. Но удивительно другое: за последние 10 лет появляются данные, подтверждающие вторую часть его предположения - то, что депрессия является фактором риска эпилепсии [48]. Так, например, в одном из популяционных исследований [16, 48] наблюдали пациентов старше 55 лет с впервые возникшей эпилепсией. Было выявлено, что у них вероятность наличия депрессии в анамнезе (до развития эпилептических приступов) в 3,7 раза выше, чем в контрольной группе (у пациентов без диагноза эпилепсии). Данные этого исследования, как и предыдущего, проведенного еще в 1990 г. L. Forsgren и L. Nystrom (цит. по [84]), указывают на возможные общие патогенетические механизмы депрессии и эпилепсии, в том числе на нейроанатомическом и нейротрансмиттерном уровнях.

Существует гипотеза, что наличие депрессии в анамнезе является маркером более тяжелой формы эпилепсии и, следовательно, важным для прогноза лечения [53, 54]. При изучении 890 пациентов с впервые диагностированной эпилепсией R. Mohanraj и M. Brodie [66] обнаружили, что лица с коморбидными психическими заболеваниями в 3 раза чаще были резистентны к противоэпилептической терапии, чем пациенты без коморбидности.

Был установлен повышенный риск развития психиатрической коморбидности у больных эпилепсией при их низком социально-экономическим статусе и психотравмирующей семейной ситуации, наличии у них финансовых проблем, раннем начале эпилепсии [46], а также при тревожности матери [49]. В исследовании J. Austin и соавт. [13] были выявлены статистически значимые факторы риска психиатрической коморбидности социального плана: наличие психических заболеваний в семье, проблемы семейной агрессии, здоровье других детей, лимитирующее влияние эпилепсии на жизнь семьи, финансовые трудности и потери, а также отсутствие необходимой семейной и социальной поддержки, пониженная самооценка, низкая коммуникабельность, снижение профессиональных навыков.

Эпилепсия традиционно рассматривается на стыке психиатрии и неврологии. Вместе с тем зачастую ни психиатры, ни неврологи не в состоянии оказать адекватную помощь таким больным вне комплексного подхода [7]. Неврологи сосредоточивают свои усилия на купировании эпилептических припадков, в то время как вторичные реактивные образования, личностные изменения, проявления хронических эпилептических психозов остаются вне поля зрения данных специалистов, хотя они вызывают у пациентов иногда даже более серьезные психосоциальные проблемы, чем собственно эпилептические приступы. Кроме того, у многих больных имеют место признаки депрессии, когнитивные и поведенческие нарушения. Некоторые из этих нарушений могут быть связаны с неадекватным и несвоевременным подбором ПЭП, а также с недооценкой комплексности лечения.

На сегодняшний день существует очень мало исследований, посвященных проблеме влияния коморбидности на КЖ у пациентов с эпилепсией. На первый взгляд может показаться, что наличие более чем одного заболевания должно в принципе увеличить нагрузку на здоровье и привести к снижению КЖ. Однако возможно, что влияние коморбидности на КЖ в зависимости от характера заболевания может оказывать весьма разнообразное воздействие. Оно может быть мультипликативным, дополнительным либо не оказывать вовсе никакого влияния.

Ранее отрицательное влияние коморбидности было отмечено рядом авторов, однако исследование проводилось с помощью общих опросников и без прицельного изучения коморбидности [14, 62]. Первое крупное исследование по изучению роли соматической и психиатрической коморбидности, как фактора, влияющего на уровень КЖ при эпилепсии, было проведено только в 2006 г.

D. Pulsipher и соавт. [70]. В этом исследовании у 49,5% пациентов была отмечена соматическая и/или психиатрическая коморбидность. Уровень общего КЖ (по опроснику «QOLIE-89») коррелировал с числом коморбидных заболеваний. При этом, несмотря на корреляцию возраста с коморбидностью, возраст не являлся предиктором КЖ пациентов.

H. Baumeister и соавт. [17] провели анализ 45 исследований по влиянию соматической и психиатрической коморбидности у пациентов на КЖ больных эпилепсией. В большинстве (39 из 45) исследований было выявлено значительное снижение КЖ на фоне коморбидных расстройств и тесные связи между соматической, психиатрической коморбидностью и физиологическими показателями больных. Было установлено, что соматическая коморбидность в основном влияет на физические аспекты КЖ, в то время как психиатрическая - и на физическую, и на психосоциальную составляющие. Что касается психиатрических коморбидных расстройств, отрицательно влияющих на КЖ при эпилепсии, то степень их воздействия зависит от характера заболевания: наибольшего - при депрессии и посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) и минимального - при шизофрении [84].

Как показали A. Boro и S. Haut [20], взаимодействие между врачом и пациентом с эпилепсией становится все более ориентированным только на проблему приступов и их контроль, т.е. возможность их урежения под влиянием ПЭП. В то же время данные, полученные D. Pulsipher и соавт. [70], отчетливо демонстрируют необходимость оценки и лечения коморбидных расстройств с целью улучшения КЖ пациентов с эпилепсией. Конечно, исследование D. Pulsipher и соавт. [70] имело ряд ограничений, связанных с дизайном. Во-первых, в него были включены пациенты только с височной эпилепсией. Во-вторых, изучалось только текущее коморбидное состояние, исключая возможность влияния предшествующих заболеваний на КЖ [70].

В связи со сказанным изучение влияния коморбидных расстройств в анамнезе на текущее КЖ, а также механизмов, лежащих в основе такого влияния, должно быть целью будущих исследований. Поскольку нельзя исключить влияние ПЭП на коморбидность, то это может быть одним из важных направлений таких исследований, особенно влияния политерапии ПЭП. Следует также иметь в виду, что влияние приема ПЭП в сочетании с другими препаратами, назначенными в связи с коморбидным заболеванием, в настоящее время не изучено.

Депрессия является наиболее мощным предиктором КЖ, связанного со здоровьем, даже у пациентов с хорошим контролем эпилептических приступов [12, 21, 29, 32, 41, 42, 63, 68]. Поэтому остановимся на этом более подробно.

Влияние депрессии и тревоги на КЖ больных эпилепсией. В большинстве работ показано, что коморбидность, особенно депрессия и тревога, оказывают огромное влияние на субъективную оценку пациентом состояния здоровья [10, 23, 24, 55, 76, 78, 80]. Причем необходимо помнить, что депрессия у пациентов с эпилепсией может проявляться симптомами, которые могут быть расценены и как побочные эффекты ПЭП, и как проявления самой эпилепсии [21, 35].

A. Kanner и соавт. [53, 55] показали, что у 71% пациентов с эпилепсией отмечались ангедония, общая слабость, тревога, колебания настроения с приступами плача, проблемы со сном и изменения аппетита. При наличии этих нарушений было выявлено значительное снижение КЖ в сравнении с пациентами, у которых упомянутых расстройств не отмечается. В то же время I. Alanis-Guevara и соавт. [9] после проведения множественного регрессионного анализа соответствующих данных было показано, что связи КЖ с депрессией нет, что контрастирует с данными других исследователей [21, 52]. Возможно, эти противоречия связаны с тем, что в исследовании I. Alanis-Guevara и соавт. депрессия не изучалась с помощью специальных шкал и диагноз основывался только на консультации психиатра, который ставил диагноз по критериям большого депрессивного расстройства по DSM-IV [47].

Заметим, что в большинстве сходных работ оценка КЖ проводилась на основе традиционных психосоциальных или нейропсихологических тестов [46] и в части их - с точки зрения пациента [31].

Несмотря на то что депрессия и КЖ при эпилепсии имеют отрицательную корреляцию, пока не представляется возможным выяснить, что является первичным: неясно, вызывает ли сниженное настроение ухудшение КЖ при эпилепсии, или плохой контроль приступов ведет к ухудшению настроения. В этом отношении интерес представляет работа A. Au и соавт. [12], в которой было показано, что ощущение недостаточного контроля приступов у больного эпилепсией коррелирует с низким КЖ, т.е. пациенты, которые воспринимают свое здоровье, как неконтролируемое, имеют более низкое КЖ. В связи с этим напомним, что внутренняя картина болезни у больных эпилепсией формируется под влиянием многих факторов, включая переживания в детском возрасте, которые в свою очередь могут выступать в качестве одного из факторов, формирующих особенности личности больного эпилепсией. Оптимистическая настроенность, надежда на выздоровление, высокая коммуникабельность, активная жизненная позиция способствуют социально-психологической адаптации и в какой-то степени отражаются на прогнозе и КЖ пациента с эпилепсией.

Как показано в работах [57, 79] по исследованию психологического приспособления пациентов к такому хроническому заболеванию, каким является эпилепсия, пациент создает свое представление заболевания и использует соответствующие стратегии адаптации к нему. Вера пациента в диагноз, восприятие длительности, последствий и возможности контроля заболевания интегрируется в его собственную когнитивную концепцию жизни с заболеванием.

При анализе КЖ неврологи обычно фокусируют внимание на снижении частоты эпилептических приступов. Как показал опрос, проведенный F. Gilliam и соавт. [42, 43] среди членов Американской академии неврологии, регулярно ведущих прием пациентов с эпилепсией, 82% из них не проводят скрининга депрессии. Как метко замечено L. van Elst и соавт. [81], неврологи чаще проверяют у пациента наличие нистагма, чем депрессии.

Между тем депрессия - это одно из самых частых нарушений у больных эпилепсией. Она возникает в 20-55% при повторяющихся приступах и в 3-9% при отсутствии приступов [37]. F. Gilliam и A. Kanner [41] показали, что частота депрессии при рефрактерной эпилепсии значительно выше, чем в общей популяции. Высокая частота эпилептических приступов, симптоматическая эпилепсия и женский пол являются независимыми факторами риска развития тревоги и депрессии [58]. Есть также данные, что тревога и депрессия чаще встречаются при височном эпилептическом очаге, особенно левостороннем у мужчин, а также при политерапии, особенно при сочетании барбитуратов, фенитоина и вигабатрина [60]. В этих работах [61] предполагается эндогенный, а не невротический характер депрессии.

Не диагностируется депрессия в 37% случаев [21]. Есть данные о том, что депрессия у пациентов с эпилепсией отличается атипичностью, чем объясняют ее относительно низкую выявляемость [55]. Еще реже больные с эпилепсией, которым поставлен диагноз депрессии, получают адекватное лечение. В нашей стране данная проблема усугубляется тем, что назначение антидепрессантов требует консультации психотерапевта или психиатра, обращаться к которым пациенты зачастую не хотят. Кроме того, пациент, прочитав в аннотации к антидепрессанту информацию о возможной провокации приступов приемом этих препаратов, отказывается их принимать, считая «ненужными» [1].

Важно помнить также о том, что для больных эпилепсией характерен ряд перииктальных симптомов, которые отмечаются в течение нескольких часов или дней после припадка. Допускают, что перииктальные нарушения могут быть причиной атипичных проявлений депрессии при эпилепсии, которая в этих случаях может проявляться дисфорией. Трудности в диагностике депрессии и других расстройств аффективного спектра при эпилепсии в постиктальном периоде может быть трудноуловимой, так как «светлый промежуток» между ними может длиться от 1 до 5 дней [56].

В развитии депрессии важную роль играет негативная социальная стигматизация, ведущая к ограничениям пациента в отношении образования, профессии, социальных связей, а также низкая самооценка и пессимистические установки, связанные с ложным представлением о неизлечимости заболевания [4]. Плохой контроль приступов вызывает каскад психосоциальных проблем, приводящих к снижению КЖ больного [29, 30]. J. Cramer [27] образно называет это «чистилищем жизненного опыта» («purgatory of life experience»).

Постоянный страх развития приступа, тревожность (психологический дистресс) становятся спутниками людей с эпилепсией. Больные эпилепсией боятся приступов и постоянно ожидают их появления, при этом нередко даже при достижении медикаментозной ремиссии проходят месяцы или годы, пока у пациента появляется чувство уверенности в том, что приступ у него не разовьется. Если после успешного хирургического лечения эпилепсии у пациентов сохраняется только аура, то тревога выражена значительно больше, чем у пациентов с полным контролем приступов [64], что объясняют страхом перед приступами.

Пациенты с эпилепсией боятся быть уволенными (и не без оснований!) или брошенными своими партнерами. Многим врачам знакома ситуация, когда пациент не хочет пробовать отменять антиконвульсанты даже при наличии медикаментозной ремиссии в течение многих лет и прямых показаниях к отмене препаратов, боясь возобновления приступов [1].

Хотелось бы подчеркнуть, что депрессия (вследствие заболевания или в результате применения ПЭП) и тревога в значительной степени влияют на КЖ пациентов с эпилепсией [30, 52, 70]. В ряде исследований [6, 8, 21, 41, 42] показана линейная корреляция между симптомами депрессии и КЖ, причем независимо от частоты приступов. Депрессия, с учетом высокой частоты ее встречаемости у пациентов с эпилепсией и связанного с этим фактом повышенного риска суицида [54], а также новых представлений о возможном общем патологическом субстрате этих двух нарушений, безусловно, требует повышенного внимания к себе со стороны эпилептологов [1].

По данным E. Harris и B. Barraclough [45], количество самоубийств у пациентов с эпилепсией в 5 раз выше, чем в популяции, а у пациентов с височной эпилепсией достигает величин, в 25 раз более высоких в сравнении с общей популяцией [45]. Повышенная склонность к суициду отмечена и другими авторами [54, 56, 69]. Наряду с депрессией и тревогой определен ряд других факторов риска суицидального поведения пациентов с эпилепсией. Так, например, в ряде исследований была показана связь повышенного риска суицида с перенесенной височной лобэктомией, левосторонней резекцией с утяжелением приступов и правосторонней темпоральной резекцией, которая приводила к возникновению психотических симптомов и утяжелению приступов. При этом особенно интересным был тот факт, что даже успешное хирургическое лечение при височной эпилепсии увеличивает риск суицида [1]. Риск суицида возрастает и в случае, если эпилепсия возникает в подростковом возрасте, при наличии у пациента психиатрических расстройств и в серьезных стрессовых ситуациях, а также в условиях стационара (возможно, из-за большей тяжести состояния таких пациентов). К факторам риска завершенного суицида относятся наличие в анамнезе умышленного причинения себе вреда, случаев суицида в семье, серьезных стрессовых ситуаций, стигматизация и психиатрические расстройства, особенно алкоголизм или злоупотребление сильнодействующими веществами, а также депрессия, психоз и изменение личности. Специалисты в области эпилептологии должны помнить о существовании риска суицида у лиц с эпилепсией и активно выявлять у своих пациентов наличие суицидальных мыслей [1].

В практическом аспекте важно отметить, что пациенты, страдающие депрессией, меньше следуют указаниям лечащего врача по приему медикаментов, соблюдению режима. Поэтому успех лечения во многом зависит именно от стабильного эмоционального состояния и психологического настроя пациента.

Как подчеркивает J. Cramer [27], в идеале у клиницистов должен быть инструмент, позволяющий измерять настроение у больного эпилепсией.

D. Friedman и соавт. [39] предложили новый инструмент для выявления депрессии у больных эпилепсией, получивший название «Неврологический опросник депрессии при эпилепсии» - NDDI-E (Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy). Он позволяет выявить депрессию у 25,5% пациентов с эпилепсией по сравнению с 2,6% в контрольной группе. Важно подчеркнуть, что у 65% пациентов с выявленной депрессией ранее этот диагноз не ставился и больные не получали соответствующего лечения. Авторы рекомендуют проведение систематического скрининга с помощью данного опросника для выявления депрессии у больных с эпилепсией даже в условиях напряженного поликлинического приема [39].

Большинство работ сфокусировано на проблеме депрессии при эпилепсии, несмотря на тот факт, что тревога может встречаться чаще, вызывая беспокойство у больного [19, 33]. По одним сведениям [40], тревожные расстройства отмечаются у 10-25%, по другим - более чем у 50% больных эпилепсией [19]. В исследовании, проведенном в Корее [26], тревога была наиболее важным предиктором снижения КЖ больных с эпилепсией.

Важно отметить, что тревога может быть феноменом как приступным, так и после- или межприступным [19]. Риск появления тревожных расстройств при фокальной (особенно височной) эпилепсии выше, чем при генерализованной [82]. В ряде работ показана связь с очагом в левой височной доле [11, 14], однако по этому поводу есть и сомнения [19]. Показана большая частота тревожных расстройств в группе больных эпилепсией пожилого возраста (с началом заболевания в пожилом возрасте) [15, 16], а также после оперативного вмешательства, особенно если после операции сохраняются приступы, появляются психические нарушения, постоперационные осложнения, как, например, нарушения памяти [71].

Показано сохранение тревоги у больных после хирургического лечения эпилепсии в течение года, несмотря на редукцию симптомов депрессии [71]. В дальнейшем уровень тревоги снижается при снижении частоты эпилептических приступов [65]. У детей, больных эпилепсией, тревога может развиваться в результате наблюдения реакции их родителей на болезнь [85]. Тревога, снижая КЖ больных эпилепсией [8], может в некоторых случаях приводить к избегающему поведению и изоляции [44].

Нарушения сна при эпилепсии и КЖ. Нарушения сна часто наблюдаются при эпилепсии, но на них зачастую не обращают внимание врачи. Этим вопросам посвящено относительно небольшое число исследований, в том числе и касающихся их влияния на КЖ пациентов с эпилепсией.

В ряде работ [9, 18, 34, 83] была установлена достоверная корреляция между низким КЖ и нарушениями сна.

I. Alanis-Guevara и соавт. [9] в соответствии со своими наблюдениями сделали вывод, что нарушения сна и частота приступов влияют на КЖ больных эпилепсией.

S. Jenssen и соавт. [50] установили связь сонливости с депрессией, но не с синдромом апноэ во сне или частотой эпилептических приступов и приемом ПЭП.

Недавно X. Xu и соавт. [86] наблюдали 201 взрослого пациента с парциальной эпилепсией среднего возраста, находящегося на стабильной терапии двумя или более ПЭП. Пациенты заполняли специальную шкалу сна (Medical Outcomes Study Sleep Scale) и опросники исследования КЖ - QOLIE-10 и EuroQol-5D (сокращенно EQ-5D). Нарушения сна были отмечены у 34% пациентов, причем у 10% из них потребовалось назначение снотворных.

Индекс проблем сна оказался у пациентов с эпилепсией ниже, чем в среднем по популяции, и наибольшее его снижение отмечалось при наличии эпилептических приступов в течение предшествующей обследованию недели, коморбидной тревоги или депрессии. Была отмечена достоверная положительная корреляция между нарушениями сна и низким КЖ по опросникам QOLIE-10 и EQ-5D [86].

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что коморбидные расстройства, с учетом их высокой частоты у больных эпилепсией, безусловно, требуют повышенного внимания со стороны эпилептологов [22]. Систематический скрининг для выявления коморбидных расстройств у пациента с эпилепсией может помочь практикующему врачу при оказании помощи больным в следующих направлениях.

Улучшить качество лечения. Как было показано R. Mohanraj и M. Brodie [66] при изучении 890 пациентов с впервые диагностированной эпилепсией, лица с коморбидными психическими заболеваниями в 3 раза чаще резистентны к противоэпилептической терапии, чем пациенты без коморбидности. Поэтому выявление и лечение коморбидных расстройств является важным для преодоления резистентности к антиэпилептической терапии.

Помощь в подборе терапии. В современном мире, в условиях появления все новых ПЭП, перед эпилептологами все чаще встает проблема выбора препарата, оптимального для больного с эпилепсией не только с позиций возможности достижения медикаментозной ремиссии, но и его влияния на коморбидные расстройства.

Снизить расходы на лечение и медицинские услуги. Коморбидность влияет не только на КЖ пациентов, но и на стоимость лечения и медицинского обслуживания. Например, показано, что пациенты с нелеченой депрессией потребляют гораздо больше медицинских ресурсов по сравнению с лицами без этой коморбидности, причем независимо от типа эпилептических приступов. При этом легкая или умеренная депрессия увеличивают число визитов к врачу в 2 раза в сравнении с пациентами без депрессии, а тяжелая - в 4 раза [28].

Завершая обзор по влиянию коморбидности на КЖ у пациентов с эпилепсией, хотелось бы обозначить «белые» пятна в этой области эпилептологии, способные стать целью последующих научных исследований. В частности, все еще недостаточно информации о частоте и тяжести коморбидных расстройств, их связи с эпилепсией, а также взаимовлиянии коморбидности и эпилепсии в различных популяциях и возрастных группах. Хотя на сегодняшний день пока еще остается неясной причинно-следственная связь между эпилепсией и коморбидными расстройствами, нужно использовать все возможные клинические воздействия для предупреждения развития коморбидных расстройств. Необходимо также изучение влияния медикаментозных (включая новые ПЭП) и хирургических методов лечения на коморбидность, равно как воздействия коморбидных расстройств на эффективность противоэпилептической терапии. Учитывая, что согласно протоколам исследований пациенты с коморбидностью обычно исключаются из клинических испытаний ПЭП, хотя при оценке КЖ [32] необходимо детальное изучение взаимовлияния терапии и коморбидности в реальной клинической практике у больных с эпилепсией. И, наконец, важно оценить воздействие лечебных мероприятий у пациентов с эпилепсией в сочетании с соматическими и психиатрическими коморбидными расстройствами на такие важные показатели, как эпилептические приступы, КЖ и выживаемость пациентов. В рекомендации по диагностике и лечению эпилепсии для практикующих врачей целесообразно включать принципы терапии, основанные на интегральном подходе к пациенту с учетом его душевного состояния, факторов риска и имеющихся коморбидных заболеваний.