В отечественной литературе [9, 18] имеется достаточно много данных, касающихся психогенно спровоцированных депрессивных состояний амбулаторного уровня. В этих случаях степень выраженности типичного депрессивного синдрома (гипотимии) варьирует от легкой подавленности до глубокой тоски с сопутствующими ей типичными проявлениями (расстройства сна, анорексия, потеря массы тела и др.). В случае тревожно-депрессивного синдрома к собственно депрессивным проявлениям присоединяются идеаторное и моторное беспокойство, а также соматовегетативные расстройства. Особенностью психогенных депрессий является доминирование в клинической картине психотравмирующих переживаний.

В.Ю. Зорин [7] отмечает, что у подавляющего большинства больных с затяжными депрессивными состояниями, наблюдающихся в психотерапевтических кабинетах общесоматических поликлиник, выявляются интерперсональные (чаще внутрисемейные) конфликты [7]. К другим стрессогенным факторам относят изменения социального статуса, утрату близких, тяжелые соматические заболевания у родственников, имущественные либо финансовые потери, производственные конфликты, конфликты с соседями. Кроме того, в настоящее время к таким факторам может быть отнесена тревога за сыновей, служащих в армии. По данным упомянутого автора, депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство по МКБ-10 [10] диагностируются в 48,3% случаев. Остальные наблюдения, по его мнению, соответствуют рубрике «Дистимия» и «Расстройство адаптации» в форме депрессивных либо смешанных тревожно-депрессивных реакций. При затяжных депрессиях, связанных со стрессом, отмечено преобладание аффекта тоски.

Для определения патогенетического значения предшествующего формированию депрессии стрессогенного фактора важным является уточнение соотношения между субъективными и объективными характеристиками психотравмирующих событий, особенно в аспекте значения для личности пациента. О.Л. Головизниной [5] были выделены три субъективных значения, или личностного смысла, психотравмирующей ситуации: утрата, угроза и вызов. В понятие «утраты» включены собственно утраты близкого человека или объекта привязанности и любви, а также утрата межличностных отношений, социального положения, значимых целей, опоры в жизни. К психотравмирующему фактору в виде «угрозы» относят высокую вероятность (ожидание) физического насилия, болезни, потери социального статуса, материального благополучия, собственного здоровья, здоровья и благополучия значимых для пациента лиц. Наконец, психотравмирующая ситуация, условно определяемая как «вызов», предполагает вторжение в личную жизнь, посягательство на личную автономию, ограничение свободы, а также наличие какого-либо препятствия, запрета, отвержения, принуждения либо обузы. При этом возможно сочетание соответствующих субъективных переживаний, что отражается в структуре депрессии.

В рассматриваемой области ряд вопросов остается нерешенным. Так, требует уточнения вопрос о степени тяжести диагностически очерченной (по МКБ-10) амбулаторной депрессии и ее типологии, а также значении модальности гипотимии и тревоги в ее формировании в аспекте содержания стрессового фактора и его личной значимости как предиктора формирования того или иного типа депрессивного расстройства.

Цель настоящего исследования состояла в установлении сопряженности клинических особенностей связанной со стрессом депрессии амбулаторного уровня с субъективной значимостью стресс-факторов и преморбидной личностью больных.

В Психотерапевтическом центре Иркутска в течение 2007-2008 гг. и первой половине 2009 г. наблюдали 78 пациентов (67 женщин и 11 мужчин)^[1].

Средний возраст пациентов на момент исследования составил 36 лет (от 30 до 47 лет). В подавляющем (91,3%) большинстве больные имели высшее или средне-специальное образование, при этом большинство (74,4%) продолжали работать.

Критерии включения пациентов в исследование: первый критерий - наличие в ближайшем анамнезе объективной психотравмирующей ситуации: средняя длительность такого периода в выборке была 12 мес (от 4 до 24 мес). Длительность следующего за ней депрессивного состояния составляла в среднем 6 мес (от 3 до 12 мес). Вторым критерием включения являлось наличие диагностически очерченного по МКБ-10 депрессивного эпизода (ДЭ).

Исключались из исследования пациенты с органическими тревожными и депрессивными расстройствами, развившимися на органической основе, а также пациенты с вялотекущей шизофренией (преимущественно с ипохондрической или аффективной симптоматикой).

Следует специально отметить отсутствие у всех изученных пациентов психиатрического анамнеза.

В оценке тяжести депрессии были использованы критерии МКБ-10 для депрессивного эпизода: легкая степень тяжести ДЭ была диагностирована у 5 (6,4%) пациентов, умеренная - у 25 (32,1%), тяжелый ДЭ без психотических симптомов - у 48 (61,5%). В подавляющем большинстве случаев (75, 96,2%, больных) наблюдаемый эпизод был первым (единичным); рекуррентное депрессивное расстройство было выявлено у 3 (3,8%) пациентов. Острый ДЭ имел место у 30 (38,5%) пациентов, затяжной - у 28 (35,9%), хронифицированный - у 20 (25,6%).

В характеристике типа депрессии наряду с жалобами на сниженное настроение при отсутствии/наличии его тоскливого оттенка принималась во внимание перманентная тревога в виде генерализованного тревожного расстройства (ГТР) по DSM-IV [20]. Проявления негативной аффективности [17] ранжировались в порядке рангового места в субъективном восприятии трех основных типичных симптомов депрессии по МКБ-10 и не были определяющими в квалификации типа депрессии. Симптом утраты интересов и повышенная утомляемость (астения, адинамия, анергия) рассматривались в качестве базовых или витальных проявлений эндогенной депрессии [11, 12, 19].

С упомянутых выше позиций тревожный тип депрессии был диагностирован у 40 (51,3%) пациентов, тоскливо-тревожный - у 26 (33,3%), тоскливая депрессия с субдиагностическими проявлениями ГТР - у 12 (15,4%).

В процессе статистической обработки материала была проверена нулевая гипотеза о равенстве относительных частот признаков в двух группах больных с диагнозом соответственно «тревожная депрессия», «тоскливо-тревожная» и «тоскливая депрессия» [14]. Если рассчитанное с помощью пакета Statistica 6.0 (способ Difference tests: r, %, means (Difference between two proportions)) значение вероятности - p>0,05, то нулевая статистическая гипотеза об отсутствии различий относительных частот значений признаков в двух группах больных не отклоняется. Если p<0,05, то нулевая статистическая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная о существовании различий между относительными частотами значений признака. Данные в таблицах приведены в виде абсолютных значений и их относительных частот.

Остановимся прежде всего на симптоматике выделенных типов депрессии, развитие которой связано со стрессом (табл. 1).

Мрачное и пессимистическое видение будущего достоверно чаще выявлялось у пациентов с тоскливо-тревожным и тоскливым типом депрессии (p<0,01). Среди больных с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией у 13 (34,2% из 38) человек были выявлены суицидальные мысли (в том числе в единичном наблюдении с суицидальной попыткой) против 6 (15,0% из 40) пациентов с тревожным типом депрессии. Различия статистически достоверны (p<0,05). Феномен желательности внезапной, но случайной смерти без суицидальных мыслей и действий отмечен у 6 (15,0% из 40) пациентов с тревожной депрессией, у 4 (10,5% из 38) - с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией.

Достоверных различий в частоте идей виновности и уничижения не отмечено. Однако если в клинике связанной со стрессом тревожной депрессии эти симптомы в своем формировании имеют отчетливый кататимный механизм, то у пациентов с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией идеи виновности несут отчетливый голотимный оттенок. Идеи виновности сопряжены, как правило, с витализацией тоскливого аффекта («как будто что-то давит, переворачивается в груди» или «за грудиной комок, какая-то душевная боль», «чувство давления в груди, душа болит, на душе тяжело»). Психомоторная замедленность достоверно чаще выявлялась в группе больных с тревожно-тоскливым и тоскливым типом депрессий (p<0,05). Витальный (соматический) синдром по МКБ-10 диагностирован в 65% наблюдений в клинике тревожной депрессии и в 71,1% - тоскливо-тревожной и тоскливой, что подтверждает тяжесть депрессии, связанной со стрессом.

В клинике как тревожной, так и тоскливо-тревожной депрессии, связанной со стрессом, наряду с тревожными опасениями (неконтролируемая озабоченность) по поводу 2 и более жизненных обстоятельств среди иных проявлений ГТР по DSM-IV (1994) выявлена достоверно большая частота суммарного проявления неусидчивости, суетливости, нетерпеливости либо их сочетания (52,5% из 40 наблюдений и 23,1% из 26 при p<0,02). Из возможных признаков вегетативных расстройств в клинике депрессии, связанной со стрессом (без дифференциации на тревожную, тоскливо-тревожную и тоскливую) более половины (52,4%) из общего количества (351) симптомов отнесены к симпатическим проявлениям: учащенное сердцебиение (18,4%), приливы жара или холода (15,1%), потливость (12,3%) и головокружение (7,7%). Нередко в жалобах больных отмечено ощущение внутреннего напряжения - «не могу расслабиться, все время какая-то скованность» или «внутри все сжато, комок», «внутри неспокойно, все напряжено», «забыла, когда было спокойно на душе».

В общей группе больных с депрессией в 76,9% выявлены патологические телесные сенсации (ПТС). Наиболее часто ПТС локализовались в грудной клетке (в том числе в области сердца) - 66,7%, в области головы - 58,3%; значительно реже в брюшной полости - 8,3%, спине - 3,3 %; в единичных наблюдениях - пальцах верхних конечностей, лицевом скелете либо распространялись по всей поверхности кожи (соответственно по 1,7%). ПТС были представлены алгиями, сенестоалгиями, сенестопатиями (преимущественно термическими) либо их сочетанным проявлением. В зависимости от степени генерализации (распространения) выделены ПТС с локализацией в одном органе или анатомо-физиологической системе (монолокальные) - 61,7%, в двух органах (билокальные) - 30%, в трех и более (полилокальные) - 8,3% [8].

Среди всех 78 пациентов с депрессией, связанной со стрессом, наличие атипичной симптоматики по DSM-IV отмечено у 44 (56,4%) человек. К ним отнесены: «свинцовый паралич» (тяжесть в теле или отдельных частях тела) - у 4 (9,1% из 44) больных, повышение аппетита - у 15 (34,1% из 44), увеличение массы тела - у 11 (25,0% из 44), гиперсомния (избыточное количество ночного сна) - у 6 (13,6% из 44), реактивность настроения - у 8 (18,2% из 44). От одного до 3 атипичных симптомов выявлено у 14 (35% из 40) больных с тревожным типом депрессии; в случае тоскливо-тревожной депрессии - от одного, двух, четырех и пяти симптомов у 7 (26,9% из 26) пациентов, тоскливой - от одного или трех симптомов у 3 (25,0% из 12). Проявление атипичной симптоматики в виде «патологической чувствительности к межличностным изменениям» в большинстве случаев относилось к проявлениям раздражительности. Требует специального анализа возможность трактовки в качестве атипичной симптоматики феномена «сонливость днем» при наличии отчетливых расстройств ночного сна в виде затрудненного засыпания с вечера, неоднократных пробуждений в течение ночи и отсутствии чувства отдыха после утреннего пробуждения.

Коморбидная симптоматика в виде панического расстройства (ПР) отмечена лишь у пациентов с тревожным и тоскливо-тревожным вариантом депрессии, связанной со стрессом (12 наблюдений или 18,2% из 78 человек). Общими особенностями клиники ПР у больных как с тревожным, так и тоскливо-тревожным типом депрессии было наличие ряда атипичных симптомов (внутренняя дрожь, слабость, ощущение жжения в грудной клетке - «жар в груди», термические сенестопатии церебральной локализации - «огнем горит затылок», а также сухость во рту, учащенное мочеиспускание). В 2 наблюдениях у больных в момент развернутого полного проявления ПР отмечен подъем АД до 160/90 либо 180/120 мм рт.ст.

В большинстве наблюдений (73,1% из 78) было выявлено наличие от двух до трех стрессовых факторов у каждого из пациентов, реже (24,4%) формированию депрессии предшествовал один стрессовый фактор и в единичных наблюдениях (2,6%) - более трех. Важно отметить, что часто имело место наслаивание одного стресс-фактора на другой либо следование одного стресс-фактора за другим с незначительным интервалом во времени. Частота и содержание стресс-факторов при разных типах депрессии представлены в табл. 2.

Формированию тревожной депрессии по сравнению с тоскливо-тревожной и тоскливой достоверно чаще предшествовал стрессовый фактор с содержанием «угроза» (p<0,008). Содержание стрессора по типу «угроза» включало финансовые затруднения юридических лиц из-за необходимости выплаты «большого кредита», «кучи кредитов» в ситуации затруднения реализации товарной продукции или частного бизнеса на грани разорения; угрозу материального благополучия семьи при необходимости выплаты потребительского кредита в ситуации болезни наиболее платежеспособного члена семьи; предстоящий раздел имущества при расторжении длительного брака, когда «всем совместно нажитым может воспользоваться чужая тетка». Следующим по частоте в понятие «угроза» были включены угроза здоровью значимых лиц: матери или отца, перенесших инсульт, инфаркт и нуждающихся в уходе; дочери с неожиданно выявленным туберкулезом; желанному ребенку от ВИЧ-инфицированной матери во втором благополучном браке. К содержанию стрессового фактора в виде «угроза» отнесены и большая вероятность физического насилия со стороны мужа (в том числе бывшего), соседей по квартире к одинокой женщине, проживающей на подселении; вероятность потери социального статуса: например, руководителя среднего звена, который не может должным образом организовать работу подчиненных и испытывает «давление» со стороны руководства; бизнесмена на грани разорения; начальника отдела одной из служб города в связи с необоснованным заключением комиссии по поводу чрезвычайного происшествия.

Среди пациентов с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией в сравнении с тревожной отмечена достоверно большая частота стрессового фактора в виде «утраты» (p<0,001). Существенным оказалось и его различное содержание в сравнении с тревожной. У подавляющего большинства это была «утрата» актуального объекта привязанности и любви, нередко носившая острый характер. Например, скоропостижная или трагическая гибель партнера по браку, включавшая также утрату опоры в жизни, материального благополучия семьи; трагическая гибель взрослого сына; неожиданное заявление мужа, что он полюбил другую женщину, а «всегда был таким домашним человеком, у нас были хорошие отношения, много планов на будущее» либо это был неожиданный уход мужа из семьи с предложением жене - «остаться друзьями» на фоне до того благоприятных семейных отношений.

В клинике как тоскливо-тревожной, тоскливой, так и тревожной депрессии значительным по частоте (без достоверных статистических различий) выявлен стрессовый фактор с содержанием «вызов». При этом у пациентов как с тревожным типом депрессии, так и с тоскливо-тревожной и тоскливой депрессией это была ситуация отвержения. Отмечено наличие активного и пассивного вариантов отвержения в семейных взаимоотношениях. Активный вариант стресс-фактора в виде «отвержение» подразумевает оскорбление, грубость вплоть до агрессии, алкоголизацию, игнорирование супружеской верности со стороны партнера по браку, как правило мужа, отсутствие с его стороны помощи в быту, воспитании детей. Пассивный вариант «отвержение» включает дефицит внимания, отсутствие доброго слова в адрес партнера по браку, бездеятельность в быту, отсутствие материальной помощи («муж не ищет работу»). «Отвержение» могло касаться и взаимоотношений близких родственников в семье (например, отвержение взрослой дочери матерью); взаимоотношений на работе - «отвержение» сотрудника («виновата во всех недоразумениях») малокомпетентным непосредственным руководителем.

В последние годы подчеркивается [4, 6], что формирование тревожно-депрессивного спектра расстройств наряду с содержанием и выраженностью острого или хронического стрессового фактора находится в связи с характеристиками, заложенными в преморбиде в виде стрессового диатеза, характер которого определяется личностной аффективностью. Поэтому в процессе выполнения данной работы были проведены соответствующие исследования. В табл. 3 приведено распределение больных по преморбидной акцентуации личности с учетом ее аффективного радикала.

Проведенный анализ не выявил достоверных различий в частоте вариантов акцентуации личности по аффективному типу в сопоставлении с типом депрессии. Однако были установлены достоверные статистические различия между содержанием стрессового фактора и типом преморбидной «эргичности» по В.М. Русалову [15, 16], который при характеристике темперамента указывает эргичность, пластичность, скорость (или темп) и эмоциональность (табл. 4).

Предметная эргичность оценивается по уровню потребности в освоении предметного мира, жажде деятельности, стремлению к умственному или физическому труду, степени вовлеченности в трудовую деятельность; социальная эргичность - по уровню потребности в социальных контактах, жажде освоения социальных форм деятельности, стремлению к лидерству, степени общительности и вовлеченности в социальную деятельность. В проведенных ранее исследованиях [1, 2] преморбидные особенности у большинства больных с монополярной депрессией квалифицированы в качестве гармоничного или диссоциированного по предметной и социальной эргичности вариантов темперамента.

Из табл. 4 видно, что среди пациентов с высокой предметной и социальной эргичностью по сравнению с ее дисгармоничным вариантом (высокая предметная и низкая социальная) в качестве стресс-фактора, предшествовавшего возникновению депрессии (без дифференциации на тревожный, тоскливо-тревожный и тоскливый ее типы), выступала «угроза» (различие статистически достоверно при p<0,003). Особенно значимым для лиц с преморбидной гармоничной предметной и социальной эргичностью среди стрессора с содержанием «угроз» оказалась «угроза» собственному (в том числе семейному), главным образом материальному, благополучию. Содержание стресс-фактора в виде «вызов» достоверно чаще предшествовало формированию депрессии у пациентов с дисгармоничной преморбидной предметной и социальной эргичностью (различие статистически достоверно при p<0,01).

К сказанному выше можно добавить, что при лечении связанной со стрессом депрессии в 36 случаях использовали стимулотон в режиме монотерапии, в 21 - афобазол в том же режиме, а также атаракс, и в единичных наблюдениях - велаксин, ципралекс и амитриптилин. Во всех случаях медикаментозная терапия сочеталась с рациональной. Мы не останавливаемся подробно на этих данных, поскольку они были опубликованы ранее [3, 13].

Известно, что в настоящее время в отечественной психиатрии принята Международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). В разделе F3 «Аффективные расстройства» отсутствует специальная рубрика, в которой рассматривался бы диагностически очерченный депрессивный эпизод, связанный со стрессом. В этом случае есть возможность рассматривать его в группе расстройств адаптации (F43.2). Выделение указанной рубрики было бы весьма целесообразным, поскольку результаты проведенных исследований, в том числе и настоящего, показывают, что в повседневной амбулаторной психиатрической практике, связанный со стрессом диагностически очерченный депрессивный эпизод (как правило, впервые в жизни) различной степени тяжести встречается достаточно часто. При этом в большинстве наблюдений речь идет о действии 2-3 стресс-факторов, нередко наслаивающихся один на другой, либо следующих друг за другом с незначительным интервалом во времени. Актуальность выделения рассматриваемой формы депрессии определяется также тем, что страдают лица трудоспособного возраста (30-47 лет), имеющие высшее или средне-специальное образование.

В оценке субъективного значения, т.е. личностного смысла стресс-факторов с выделением факторов «утрата», «угроза» и «вызов», было установлено, что в ответ на стрессовые события с личностным значением «угроза» достоверно чаще формируется тревожный тип депрессии (p<0,008). Содержание стресс-фактора «угроза» у половины больных с тревожным типом депрессии включало угрозу собственному (в том числе семейному) благополучию, главным образом материальному. Напротив, формированию тоскливо-тревожной и тоскливой депрессии достоверно чаще (p<0,001), чем в случае тревожного ее варианта, предшествовала стресс-ситуация «утрата» близкого человека, объекта привязанности и любви либо актуальных межличностных связей. При этом у большинства больных с тоскливо-тревожным и тоскливым типом депрессии это была скоропостижная смерть или трагическая гибель партнера по браку, взрослого члена семьи; неожиданная ургентная патология ребенка с необходимостью удаления одного из парных органов; непредвиденный разрыв, казалось бы, благоприятных семейных отношений.

Выявлены достоверные различия между содержанием стрессового фактора, предшествующего формированию депрессии (без дифференциации на тип депрессии), и преморбидной эргичности как одного из проявлений темперамента по В.М. Русалову [15]. Среди пациентов с высокой предметной и социальной эргичностью в качестве стресс-фактора достоверно чаще (p<0,003) выступала «угроза». У большинства это была «угроза» собственному/семейному, главным образом материальному, благополучию или здоровью значимых лиц. В то время как для пациентов с дисгармоничной преморбидной эргичностью (высокая предметная и низкая социальная эргичность) формированию депрессии достоверно чаще (p<0,01) предшествовал стрессовый фактор с содержанием «вызов», включая отвержение, препятствие, принуждение и посягательство на личную автономию.

В процессе очередной подготовки к пересмотру МКБ-10 и подготовки МКБ-11 может быть поставлен вопрос о целесообразности расширения диагностической рубрики «Расстройство приспособительных реакций» (F43.2) за счет включения такой диагностической категории, как «Депрессивный эпизод различной степени тяжести, связанный со стрессом».