Введение

Хроническая тазовая боль (ХТБ) — актуальная междисциплинарная проблема клинической медицины. Согласно определению Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU, 2021), ХТБ — это постоянная или персистирующая боль, локализованная в области малого таза, длительностью более 6 мес [1—3].

Во многих случаях патология является многофакторной. При эндометриозе 20—28% пациенток не испытывают уменьшения боли, а некоторым требуется повторная операция: 25,5% в течение 2 лет и 40—50% через 5 лет [4].

Исследования показали, что ХТБ ассоциирована с негативными когнитивными, поведенческими и эмоциональными последствиями, а также с симптомами повреждения нижних мочевыводящих путей, нарушением репродуктивной деятельности, функции кишечника, мышц тазового дна или сексуальной дисфункцией [5—8]. Известно, что ХТБ поражает до 24% женщин во всем мире. Хирургический подход часто не приводит к излечению [9].

Одной из наиболее частых структурных причин ХТБ является эндометриоз. Примерно у 25% женщин с хронической тазовой болью диагностируется лапароскопически подтвержденный эндометриоз. Согласно рекомендациям Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE) 2022 г., эндометриоз — это хроническое воспалительное заболевание, при котором вне полости матки определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Экономическое бремя эндометриоза неоспоримо. Расходы на его лечение варьируют от 0,8 млрд евро до 12,5 млрд евро в зависимости от страны [10, 11].

Актуальным вопросом в настоящее время является проблема эффективного лечения ХТБ у пациенток с эндометриозом и повышение качества их жизни [12].

Цель исследования — оценить эффективность применения амитриптилина при хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом.

Материал и методы

Дизайн исследования: сравнительное проспективное.

Проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 60 женщин репродуктивного возраста (18—45 лет) с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоза в период с 2022 по 2023 г. Критерии невключения: хронические заболевания в фазе обострения, острые воспалительные заболевания органов малого таза, психические заболевания, онкологические заболевания, тяжелые заболевания печени и сердечно-сосудистой системы.

Проведено обследование и хирургическое лечение 60 пациенток с эндометриозом и ХТБ. Объем оперативного вмешательства зависел от стадии эндометриоза. После хирургического лечения все пациентки разделены на три группы в зависимости от получаемой терапии: 1-я группа — 22 пациентки, получавшие диеногест 2 мг в сутки в течение 3 мес; 2-я группа — 20 пациенток, получавших диеногест 2 мг в сутки в течение 3 мес и дополнительно амитриптилин 12,5 мг на ночь в течение 10 дней с последующим повышением дозы до 25 мг в сутки в течение 3 мес; 3-я группа — 18 пациенток, которым проведено только хирургическое лечение. От противоболевой и гормональной терапии женщины отказались.

Контроль эффективности лечения осуществляли через 2 мес и 3 мес после операции и комплексной терапии.

Проведен сбор анамнеза, выполнена оценка гинекологического статуса. Все пациентки обследованы, всем выполнены трансвагинальное ультразвуковое исследование (тУЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ) области таза, лабораторные исследования до и после оперативного лечения. Пациенток с ХТБ консультировал врач-невролог. Для оценки деятельности вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали рефлекс Даньини—Ашнера, по динамике частоты сердечных сокращений определяли тип вегетативной реактивности.

Выполняли пальпацию мышц тазового дна, поясницы, передней брюшной стенки, нижних конечностей для определения наличия триггерных точек, миофасциального болевого синдрома малого таза.

С целью проведения количественной оценки болевых симптомов, определения тяжести и интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую градации боли от 0 — «нет боли» до 10 — «нестерпимая боль». Каждая пациентка оценивала по ВАШ следующие параметры: тяжесть дисменореи, диспареунии и интенсивность ХТБ.

Для оценки наличия тревоги и депрессии использована Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale Zigmond A.S., Snaith R.P.). По количеству баллов определяли степень тяжести тревоги и депрессии: 0 до 7 баллов — тревога и депрессия отсутствуют, 8—10 — субклинически выраженные симптомы, 11 и более баллов — клинически выраженные симптомы тревоги и депрессии.

Для оценки качества жизни использовали опросник качества жизни Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ КЖ-26), в котором результаты определяли следующим образом: 0—20% — низкий показатель, 21—40% — пониженный показатель, 41—60% — средний показатель, 61—80% — повышенный показатель, 81—100% — высокий показатель.

Опросник FSFI (Female Sexual Function Index) использовали для оценки наличия сексуальной дисфункции.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 29,21±5,02 года, средняя длительность заболевания эндометриозом — 3,3 года.

Оценка гинекологического анамнеза показала следующее. Средний возраст менархе у пациенток составил в среднем 14,23 года. Обильные менструальные выделения беспокоили 29 (48,33%) пациенток, нарушения менструального цикла наблюдались у 22(37%). Наиболее частой жалобой была боль внизу живота — у 55 (92%), боль в пояснице — у 26 (43,33%), боль в паховой области — у 18 (30%).

Характерными особенностями поясничной боли у обследованных пациенток являлось ее распространение в паховую область, при этом локализация боли не соответствовала зонам иннервации спинальных корешков или периферических нервов. Болевой синдром представлен болью тянущей у 25 (42%) пациенток, ноющей у 17 (28,3%), схваткообразной у 21 (35%) и тупой у 6 (10%).

Отягощенная наследственность по материнской линии (эндометриоз) отмечена у 14 (23,3%) пациенток.

По данным шкалы HADS, у большинства — у 45 (75%) пациенток наблюдалась субклинически выраженная тревога. Субклинически выраженная депрессия отмечена у 48 (80%) пациенток (табл. 1).

Таблица 1. Результаты оценки уровня тревоги и депрессии у женщин с наружным генитальным эндометриозом и хронической тазовой болью

При оценке сексуальной функции выявлено, что у 30 (50%) женщин наблюдалась умеренная степень сексуальной дисфункции, у 14 (23,3%) — низкая, у 11 (18,3%) — высокая. В состоянии сексуального комфорта находились 5 (8,3%) женщин (табл. 2).

Таблица 2. Уровень сексуальной дисфункции у женщин с наружным генитальным эндометриозом и хронической тазовой болью

Оценка качества жизни показала, что у большинства пациенток наблюдался пониженный уровень качества жизни — у 41 (68,3%), низкий — у 11 (18,33%), средний — у 12 (7%). Повышенный уровень качества жизни выявлен у 1 пациентки (табл. 3).

Таблица 3. Оценка качества жизни пациенток по данным опросника ВОЗ КЖ-26

Характерной особенностью ХТБ явилась взаимосвязь возникновения болевых ощущений со стрессовыми ситуациями; такого рода связь отмечали 24 (40%) женщины, на усиление интенсивности боли во время менструаций указали 40 (67%) пациенток.

При оценке неврологического статуса установлено, что наряду с ХТБ у ряда пациенток отмечены неврологические нарушения, нарушения осанки в виде сглаженности поясничного лордоза и С-образного сколиоза в грудном отделе — у 31 (52%) и 37 (62%) соответственно. Остеоартрит дугоотростчатых суставов верифицирован у 10 (17%) пациенток. При использовании методов нейровизуализации (МРТ) поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника выявлены грыжи межпозвонковых дисков у 3 (5%) женщин. Клинические проявления дорсопатии носили типичный характер: болевой синдром был тесно связан с актом движения, боль нарастала при статической нагрузке, при длительном пребывании в вынужденном, неудобном положении, при сидении за компьютером.

Корешковый болевой синдром обнаружен у 4 (7%) пациенток. У всех больных наблюдалась односторонняя поясничная радикулопатия 3-го и 4-го корешков, неврологическая симптоматика проявлялась болевым синдромом. Интенсивность боли была умеренной и составляла от 3,3 до 6,5 балла по ВАШ. Болевой корешковый синдром провоцировался избыточной или недостаточной двигательной активностью, неадекватными статическими нагрузками. Ни у одной из обследованных пациенток не было симптомов выпадения чувствительности или признаков нарушения двигательных функций.

При оценке деятельности ВНС преобладание тонуса симпатического отдела нервной системы выявлено у 43 (72%) пациенток, ваготония наблюдалась у 10 (17%), нормотония — у 7 (12%). Преобладание тонуса симпатической нервной системы связано с надсегментарными и сегментарными расстройствами ВНС, которые также способствуют хронизации боли.

О снижении памяти, нарушении концентрации внимания сообщили 15 (25%) пациенток. Жалобы на повышенную раздражительность и эмоциональную лабильность предъявляли 3 (62%) женщины.

Триггерные точки выявлены в области длинных мышц спины у 46 (77%) пациенток, у 29 (48,3%) женщин отмечена умеренная болезненность при пальпации триггерных точек в области большой, средней и малой ягодичных мышц — у 20 (33,3%), 5 (8,3%) и 4 (7%) пациенток соответственно. Триггерная точка в области грушевидной мышцы определена у 2 (3,3%) пациенток.

Всем пациенткам проведено оперативное лечение. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием выполнена всем пациенткам с ХТБ, лапароскопия — также всем пациенткам, резекция яичников — 56 пациенткам с кистами яичников, для коагуляции очагов эндометриоза использовали энергию аргоноплазменной коагуляции. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Аденомиоз диагностирован у 44% пациенток, эндометриоидные кисты яичников — у 56%. Эндометриоидные гетеротопии на париетальной брюшине выявлены у 73% пациенток. Поражение крестцово-маточных связок наблюдалось у 21% пациенток, мочевого пузыря — у 6%, мочеточника — у 1 пациентки, эндометриоз ретроцервикальной перегородки — у 13% женщин.

Определена интенсивность боли по ВАШ: слабая — у 7 (12%), умеренная — у 35 (58,3%), сильная — у 18 (30%) пациенток.

У пациенток 2-й группы к концу 2-го месяца лечения наблюдалось снижение интенсивности боли по ВАШ на 4 балла, к концу 3-го месяца лечения боли не было у 19 (95%) пациенток 2-й группы (p<0,05).

У пациенток 1-й группы к концу 2-го месяца лечения наблюдалось снижение интенсивности боли по ВАШ на 2,97 балла, к концу 3-го месяца лечения боли не было у 19 (86,4%) пациенток 1-й группы (p<0,05).

У пациенток 3-й группы к концу 2-го месяца лечения отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 0,89 балла, к концу 3-го месяца лечения боли не было у 4 (22,2%) пациенток 3-й группы (p>0,05).

Побочные эффекты отмечены у пациенток 2-й группы, получавших противоболевую терапию амитриптилином, и заключались в жалобах на головную боль — у 2 (10%), сонливость — у 6 (30%).

Триггерные точки после лечения выявлены в области длинных мышц спины у 7 (45%) пациенток 2-й группы, у 1 (5%) пациентки наблюдалась умеренная болезненность при пальпации триггерной точки в области большой ягодичной мышцы (p<0,05).

Триггерные точки длинных мышц спины выявлены у 12 (55%) женщин 1-й группы, у 3 (14%) — большой ягодичной мышцы и у еще 3 (14%) — малой ягодичной мышцы (p>0,05).

У женщин 2-й группы также не было статистически значимых различий в количестве диагностируемых триггерных точек до и после лечения (p>0,05).

Об улучшении эмоционального состояния, снижении раздражительности сообщили 6 пациенток 2-й группы. Улучшение памяти и концентрации внимания наблюдалось у 14 пациенток (до лечения отмечены снижение памяти и раздражительность у 7 (35%) и 16 (80%) пациенток соответственно) (p<0,05).

Об улучшении эмоционального состояния, уменьшении раздражительности сообщили 2 пациентки 1-й группы. Улучшение памяти и концентрации внимания наблюдалось у 4 пациенток (до лечения отмечены снижение памяти и раздражительность у 4 (18,2%) и 12 (55%) пациенток соответственно).

У женщин 3-й группы не наблюдалось статистически значимых изменений эмоционального фона и когнитивных функций (p>0,05).

Наблюдалась значительная динамика уровней тревоги и депрессии у пациенток 2-й группы. Так, у 17(85%) пациенток 2-й группы не выявлена тревога, у 19 (95%) не было депрессии (p<0,05). Это связано с общим успокаивающим и антидепрессивным действием амитриптилина.

В 1-й группе тревога не отмечена у 9 (41%) пациенток, депрессии не было у 6 (27,3%) пациенток. Субклинически выраженная тревога и депрессия наблюдались у 13 (59,1%) и 12 (55%) женщин соответственно (p>0,05). Уменьшение симптомов тревоги и депрессии связано со снижением интенсивности боли у пациенток после малоинвазивного хирургического лечения и последующей гормональной терапии (диеногест также оказывает противоболевое действие).

У пациенток 3-й группы не было статистически значимых изменений показателей тревоги и депрессии (p>0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты оценки уровня тревоги и депрессии у женщин после лечения

После лечения повышение показателей качества жизни наблюдалось у женщин 1-й и 2-й групп. Статистически значимое улучшение показателей качества жизни выявлено у женщин 2-й группы: повышенный уровень качества жизни отмечен у 9 (45%) пациенток, средний уровень — у 7 (35%), высокий — у 3 (15%) (p<0,05).

У большинства пациенток 1-й группы после терапии диеногестом наблюдался средний уровень качества жизни — у 13 (59,1%). Повышенный уровень качества жизни был у 9 (45%) пациенток.

У женщин 3-й группы не было положительной динамики в показателях качества жизни после хирургического лечения (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Изменение качества жизни пациенток после лечения

При анализе результатов, полученных с помощью опросника, выявлено значительное улучшение сексуальной функции у женщин 1-й и 2-й групп (табл. 6).

Таблица 6. Результаты оценки динамики уровня сексуальной дисфункции у женщин с наружным генитальным эндометриозом и хронической тазовой болью после лечения

О состоянии сексуального комфорта сообщили 18 (90%) женщин 2-й группы и 15 (68,2%) женщин 1-й группы. Умеренная степень сексуальной дисфункции отмечена у 5 (23%) женщин 1-й группы. У пациенток 3-й группы не было статистически значимых изменений показателей сексуальной функции (p>0,05).

Обсуждение

В результате нашего исследования мы выявили, что у женщин с ХТБ, ассоциированной с эндометриозом, наблюдались симптомы тревоги и депрессии, что согласуется с данными других авторов [13—15]. Тревожно-депрессивные расстройства у пациенток обусловлены переживаниями по поводу своего здоровья, страхом неожиданного возникновения приступов боли.

Пониженный уровень качества жизни наблюдался у 41 (68,3%) пациенток, что обусловлено социальной изоляцией больных, сокращением контактов с окружающими, низкой повседневной активностью в связи с болевыми ощущениями. Низкий уровень качества жизни у больных с хронической болью и эндометриозом также описан другими авторами [16—19].

Сексуальная функция у пациенток с ХТБ и эндометриозом снижена. Каждая вторая пациентка отмечала умеренную степень сексуальной дисфункции, по данным нашего опроса — 50%, что согласуется с данными других авторов [20—22].

У женщин 1-й группы наблюдалось снижение интенсивности боли на 2,97 балла по ВАШ. К концу наблюдения отмечено отсутствие симптомов тревоги у 41% пациенток, депрессии — у 27,3%. Эффективность применения диеногеста при ХТБ и эндометриозе также отмечалась другими авторами [23—25].

Пациентки, получавшие диеногест и амитриптилин, сообщали о снижении интенсивности боли на 4 балла по ВАШ, улучшении психоэмоционального состояния (отсутствие тревоги у 85% и депрессии у 95%). Эффективность применения трициклического антидепрессанта при ХТБ и эндометриозе также подтверждена другими авторами [26, 27].

Таким образом, для ведения пациенток с ХТБ и эндометриозом необходим междисциплинарный подход с привлечением для консультаций других врачей-специалистов и проведением диагностических тестов. Применение противоболевых препаратов центрального действия (трициклического антидепрессанта) позволяет эффективно купировать боль, устранить сиптомы тревоги и депрессии. Комплексный подход к диагностике и лечению позволит снизить и купировать боль, сократить сроки реабилитации и в итоге значительно улучшить качество жизни, что совпадает с мнением других исследователей [28—30].

Заключение

Для эффективного лечения пациенток с хронической тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом, необходим междисциплинарный подход. Это позволит добиться оптимальных результатов лечения хронической тазовой боли, повысить качество жизни пациенток, снизить уровень тревоги и депрессии. Результаты исследования показали эффективность применения амитриптилина для купирования хронической тазовой боли у женщин с эндометриозом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Чернецова А.С, Адамян Л.В., Шаров М.Н., Киселев С.И.

Сбор и обработка материала — Чернецова А.С., Гончаров И.Н.

Статистический анализ данных — Чернецова А.С, Прокофьева Ю.С.

Написание текста — Чернецова А.С, Прокофьева Ю.С.

Редактирование — Чернецова А.С, Мурватов К.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.