Белоусов Ю.Б.

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва

Данилов А.Н.

Кафедра клинической фармакологии РГМУ, Москва

Зырянов С.К.

Кафедра клинической фармакологии ЛФ Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Рациональные фармакотерапевтические алгоритмы ведения пациентов с болезнью Альцгеймера

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(7): 59-64

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Белоусов Ю. Б., Данилов А. Н., Зырянов С. К. Рациональные фармакотерапевтические алгоритмы ведения пациентов с болезнью Альцгеймера. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(7):59-64.

Авторы:

Белоусов Ю.Б.

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва

Все авторы (3)

За последние 10 лет был достигнут значительный успех в фармакотерапии болезни Альцгеймера (БА). Основу терапии составляют ингибиторы холинэстеразы - ривастигмин, донепезил и галантамин, а также антагонист NMDA-рецепторов - мемантин.

Первичное звено здравоохранения играет все возрастающую роль в диагностике и лечении пациентов с БА. На сегодняшний день врачам общей практики в развитых странах доступен ряд национальных руководств по диагностике и лечению БА, имеющих своей целью установление эффективного контроля над заболеванием. В разработке таких руководств принимают участие ведущие специалисты в области неврологии, психиатрии, гериатрии, терапии и сестринской помощи, формируются специальные междисциплинарные рабочие группы, государственные и общественные организации, занятые проблематикой БА. В США такой рабочей группой является Совет по лечению болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Management Council - ADMC), в Европе - экспертная комиссия Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies - EFNS) [6, 24].

Цель настоящей работы - обобщение принятых в США и Европе клинических рекомендаций в аспекте актуальных, доказательно обоснованных фармакотерапевтических алгоритмов, при следовании которым удается достичь улучшения у пациентов с различными стадиями БА.

Ранняя диагностика болезни Альцгеймера

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения необходимы для сохранения максимально высокого уровня когнитивных и функциональных способностей у пациентов, страдающих БА. Следовательно, диагностические критерии должны быть достаточно чувствительными, чтобы выявлять БА на самых ранних стадиях заболевания. С этой целью ADMC рекомендует простые диагностические критерии для БА из принятой в США справочной системы по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - 4th Edition).

Согласно DSM-IV, БА характеризуется снижением памяти или, по меньшей мере, одним из следующих когнитивных расстройств: афазией, апраксией, агнозией или нарушением исполнительных функций. При этом должны отсутствовать другие причины, вызывающие сходную симптоматику. Когнитивные отклонения при БА представлены постепенным снижением умственных способностей по сравнению с исходным уровнем. Характерно прогредиентное течение заболевания. Постепенное, прогрессирующее когнитивное снижение и ухудшение функционального статуса, которые происходят при БА, не соответствуют нормальным возрастным изменениям. В отличие от возрастных изменений, когнитивные расстройства при БА носят более грубый характер: наблюдаются снижение памяти по амнестическому типу вплоть до амнестической афазии, нарушение пространственно-зрительного восприятия, снижение критики. Пациенты теряют социальные навыки и со временем перестают себя обслуживать. Для количественной оценки состояния психического здоровья возможно применение различных тестов и шкал, подобных опроснику MMSE (Mini-Mental State Examination). Они играют ключевую роль в мониторинге терапевтических вмешательств при данном заболевании. Возможно применение и более сложных шкал, позволяющих провести более детальную оценку психического состояния больных.

Цели лечения болезни Альцгеймера

В связи с невозможностью окончательного излечения от БА основными целями лекарственной терапии являются временное улучшение, стабилизация или смягчение когнитивных, функциональных и поведенческих расстройств. При выполнении этих целей становится возможным уменьшение затрат по уходу за больным и более поздняя госпитализация (или помещение в интернат). Важно, чтобы врачи объясняли пациентам и лицам, осуществляющим уход за больным, что клинические улучшения могут быть не всегда явными и следует особо подчеркивать, что лекарственная терапия предназначена для замедления ухудшения психического состояния пациентов, и достижение данной цели является очень весомым результатом терапии.

Фармакологические подходы к лечению болезни Альцгеймера

Согласно холинергической гипотезе патогенеза БА, когнитивное ухудшение, сопутствующее этому заболеванию, частично связано с прогрессирующей потерей холинергических нейронов и снижением уровня ацетилхолина (АХ) в головном мозге.

Ингибиторы холинэстеразы уменьшают катализируемый этим ферментом гидролиз АХ и усиливают холинергическую передачу нервных импульсов в головном мозге. Изначально исследования холинергического медиаторного механизма фокусировались на ингибировании ацетилхолинэстеразы, но недавно было показано, что бутирилхолинэстераза также играет важную роль в разрушении АХ в головном мозге и в норме, и особенно при БА [8]. Оба фермента представляют собой перспективные мишени при лечении БА. Среди использующихся в настоящее время антихолинэстеразных средств лишь ривастигмин ингибирует как ацетилхолинэстеразу, так и бутирилхолинэстеразу [2].

Предполагается, что опосредованная глутаматом токсичность, механизм которой включает активацию NMDA-рецепторов, может иметь значение в нейродегенеративных процессах при БА [13]. Блокада данного механизма антагонистом NMDA-рецепторов - мемантином объясняет терапевтический эффект, наблюдаемый при применении этого препарата.

Клинические исследования препаратов, использующихся при лечении болезни Альцгеймера

Масштабные 6-месячные плацебо-контролируемые исследования [19,20] показали, что ингибиторы холинэстеразы оказывают положительный эффект в отношении когнитивных функций у пациентов с легкой и средней степенями тяжести БА. Плацебо-контролируемые исследования (продолжительностью 6-12 мес) и открытые исследования с большей продолжительностью [18] позволяют предположить, что эти эффекты поддерживаются на протяжении периода наблюдения от 12 до 60 мес. В этих исследованиях была установлена возможность поддержки пациентов, получающих терапию ингибиторами холинэстеразы, на исходном уровне в течение, по меньшей мере, 1 года лечения. В конечном итоге ухудшение все равно наступает, однако пациенты, получающие антихолинэстеразные (АХЭ) средства, остаются на более высоком функциональном уровне по сравнению с группой, получавших плацебо. Положительное влияние ингибиторов холинэстеразы в отношении повседневной деятельности и поведенческих расстройств было показано у пациентов с легкой и средней степенями тяжести БА [3].

Если, несмотря на лечение одним из препаратов класса ингибиторов холинэстеразы, продолжается ухудшение или возникают побочные эффекты, возможно достижение результата при смене лекарственного препарата. Открытые исследования показали, что более 50% пациентов со степенью тяжести заболевания от легкой до умеренной в случае недостаточной эффективности или плохой переносимости препарата могут преодолеть данные препятствия при смене лекарства на другой ингибитор холинэстеразы. Важным следствием достижения положительной динамики при использовании АХЭ-средств (поддержание когнитивных способностей, сохранение общих функций и минимизация поведенческих расстройств) являются уменьшение времени, требуемого на уход, и более поздняя госпитализация или помещение в интернат.

Для достижения долговременного положительного эффекта в отношении когнитивных способностей АХЭ-препараты должны назначаться в максимально ранние сроки. Позднее назначение препаратов этой группы оказывает гораздо более слабый эффект, что продемонстировано в клинических исследованиях различных представителей препаратов из группы ингибиторов холинэстеразы [25]. С другой стороны, раннее назначение АХЭ-терапии позволяет добиться не только положительной динамики в ранние сроки, но и существенного замедления прогрессирования заболевания. Несмотря на неуклонное развитие когнитивного дефицита у всех пациентов с БА, скорость прогрессирования заболевания при раннем назначении АХЭ-терапии достоверно ниже [6]. Другим важным выводом из проведенных с АХЭ-средствами клинических исследований является необходимость назначения высоких доз данных препаратов. Даже при раннем назначении ингибиторов холинэстеразы в неоптимальной дозе клиническая эффективность снижается настолько, что прогредиентное течение заболевания сохраняет свой характер даже в начале лечения, когда АХЭ-терапия имеет наибольшие потенциальные возможности. Другими словами, низкие дозы ингибиторов холинэстеразы не позволяют достичь положительных изменений в когнитивном статусе даже в начале терапии. Более того, установлено, что зависимость эффекта от дозы назначенного ингибитора холинэстеразы близка к линейной, следовательно, достижение более высоких концентраций препаратов дает больший клинический эффект [5, 22]. Таким образом, для достижения ощутимого и долговременного клинического результата назначение АХЭ-средств должно производиться сразу после установления диагноза, при этом важно достичь в процессе титрования оптимальной в отношении эффекта дозы. Назначение высоких доз ингибиторов холинэстеразы связано с проблемой переносимости периферического холинергического действия этих препаратов.

Ингибиторы холинэстеразы исходно используются у пациентов, страдающих БА со степенью тяжести от легкой до умеренной, и рекомендованы для применения только в этой группе больных. Тем не менее положительные эффекты, выявляемые при анализе когнитивных, поведенческих расстройств, повседневной активности и необходимости в посторонней помощи, наблюдаются по результатам исследований и у пациентов на более поздних стадиях заболевания. В некоторых клинических исследованиях показано преимущество комбинированной терапии ингибиторами АХЭ и мемантином. Так, добавление мемантина к постоянной дозе донепезила у пациентов, страдающих БА со степенью тяжести от умеренной до тяжелой, приводит к значительно лучшему эффекту, чем в случае комбинации донепезила и плацебо [21].

По данным плацебо-контролируемых исследований [21], антагонист NMDA-рецепторов мемантин замедляет скорость когнитивных и функциональных ухудшений у пациентов со степенью тяжести БА от средней до тяжелой. Открытое исследование [17] показало, что эффективность и безопасность мемантина оставалась приемлемой в течение 24 нед. При лечении БА легкой и средней тяжести добавление мемантина к АХЭ-терапии не оправдано, поскольку не приносит дополнительной клинической выгоды [17]. В 2007 г. немецкими исследователями [7] был проведен мета-анализ, суммировавший результаты 7 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований. Результаты мета-анализа свидетельствуют о недостаточной эффективности мемантина в отношении различных показателей (когнитивные показатели, способность к самообслуживанию, качество жизни пациентов и их опекунов, смертность) как в виде монотерапии, так и в комбинации с АХЭ-средствами даже при БА средней и тяжелой степени. Тем не менее следует отметить необходимость проведения дальнейших качественных исследований для оценки долговременных эффектов мемантина, поскольку в вышеуказанном мета-анализе оценивались эффекты только через 6 мес после начала лечения.

Таким образом, на основании результатов двойных слепых, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований ривастигмин, донепезил и галантамин рекомендованы в качестве препаратов выбора у пациентов с легкой и средней степенями тяжести БА; тогда как мемантин рекомендован для использования только у пациентов со степенью тяжести заболевания от средней до тяжелой.

Нежелательные явления, дозирование и титрование дозы

Нежелательные явления, которые наблюдаются при использовании АХЭ-средств, напрямую связаны с их холинергическим влиянием на парасимпатическую нервную систему и эффекторные органы, в первую очередь, секреторные железы и мышечную ткань [14]. Холинергические побочные эффекты, такие как слабо или умеренно выраженная тошнота, рвота и диарея, являются транзиторными и встречаются по большей части на протяжении периода титрования дозы. Прямая зависимость выраженности нежелательных явлений от дозы препарата сохраняется только в случае резких изменений дозировки. При длительном регулярном приеме ингибитора холинэстеразы в постоянной дозе наступает десенситизация периферических холинорецепторов, поэтому нежелательные явления редуцируются. Пациенты и ухаживающие за ними лица должны быть информированы о возможных побочных эффектах при лечении ингибиторами холинэстеразы и заверены, что эти явления пройдут с продолжением терапии. Пациентам также следует советовать принимать ривастигмин или галантамин с пищей, чтобы уменьшить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Следует контролировать массу тела пациентов, принимающих ривастигмин, ввиду повышенного риска ее снижения при длительном использовании препарата.

В крупном когортном исследовании [10] показан высокий риск развития клинически значимой брадикардии, синкопальных состояний и травм, обусловленных падениями, на фоне приема ингибиторов холинэстеразы. Механизм развития брадикардии с последующими синкопами и падениями обусловлен холинергическим влиянием препаратов на сердце. В профилактике данных осложнений большую роль играет регулярный контроль ЭКГ у пациентов, получающих АХЭ-средства.

Потенциальный риск побочных эффектов, встречающихся при фармакокинетическом лекарственном взаимодействии, особенно высок у пожилых пациентов, так как они, как правило, получают несколько медикаментов. Донепезил и галантамин метаболизируются цитохромом Р450 в печени, в связи с чем они могут взаимодействовать с другими лекарственными средствами, влияющими на работу цитохрома Р450. Ривастигмин первоначально подвергается гидролизу эстеразами головного мозга, поэтому при терапии ривастигмином клинически значимых лекарственных взаимодействий не отмечено.

Для предупреждения развития холинергических побочных эффектов разработаны ступенчатые схемы назначения препаратов с последовательным титрованием дозы. Особенно пристальное внимание следует уделить необходимости постоянного регулярного приема лекарства. Поскольку даже при кратковременных перерывах наблюдается увеличение числа нежелательных явлений, при прекращении приема препарата более чем на неделю требуется повторное его назначение в самой низкой дозировке, что отрицательно влияет на сроки достижения оптимальных дозировок и эффективность всего лечения. Решением данной проблемы могут стать новые формы доставки лекарственных средств, включая трансдермальные терапевтические системы (ТТС) [1], перспективы применения которых обсуждаются ниже.

При использовании мемантина спутанность сознания может возникнуть при титровании дозы препарата и обычно является преходящей. Основными причинами для прекращения приема препарата являются сонливость, падения, головные боли и спутанность сознания.

Перспективные подходы в применении ингибиторов холинэстеразы

Ингибиторы холинэстеразы проявляют дозозависимый эффект, при этом увеличение дозы сопровождается увеличением эффективности. Однако назначение высоких доз ингибиторов холинэстеразы сопровождается значительными изменениями плазменной концентрации препарата, что вообще типично при назначении препаратов per os, и соответственно приводит к развитию неблагоприятных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Развитие побочных эффектов, которые возникают в процессе титрования дозы может стать препятствием для достижения оптимальной, терапевтической дозы орального ингибитора холинэстеразы в клинической практике.

Избежать вышеупомянутых флюктуаций плазменной концентрации препарата позволяет использование такой лекарственной формы препарата, как ТТС [1], которая обеспечивает равномерное поступление в кровь действующего вещества и поддержание стабильной плазменной концентрации за счет продленного высвобождения лекарственного препарата, что позволяет избегать значительных пиков концентрации (Сmax) и резких ее провалов (Cmin), которые зачастую и приводят к появлению побочных эффектов лекарственного средства. В настоящее время ТТС разработана только для ривастигмина.

Из результатов клинических исследований ингибиторов холинэстеразы можно заключить, что их эффективность максимальна при возможно более длительном применении. Однако вследствие недостаточной комплаентности пациентов, связанной в большинстве случаев с развивающимися побочными эффектами, и недостаточной эффективности субоптимальных дозировок лечение зачастую продолжается менее 1 года. Исходя из вышесказанного, можно предположить, что использование ТТС, как способа доставки лекарственного средства, может улучшить комплаентность больных и вследствие этого повысить клиническую эффективность терапии пациентов с деменцией.

В исследовании IDEAL пациенты, страдающие БА, были рандомизированы в 4 группы, одна из которых получала плацебо, а остальные - активное лечение: ТТС, высвобождающие по 9,5 мг (10 см2) либо 17,4 мг (20 см2) ривастигмина равномерно в течение 24 ч, или капсулы с ривастигмином в дозе 6 мг 2 раза в день. Активное лечение в каждой группе оказывало существенный положительный эффект на когнитивные показатели в отличие от плацебо. ТТС, выделяющая 9,5 мг препарата оказывала эффект, сравнимый с приемом внутрь 12 мг в сутки ривастигмина, при этом частота нежелательных явлений была примерно в 3 раза меньше. Пластырь, обеспечивающий поступление в организм 17,4 мг ривастигмина в сутки, был практически эквивалентен пероральному приему 12 мг в сутки препарата по количеству побочных эффектов, при этом улучшение когнитивных функций наступало раньше и было сильнее выражено при использовании трансдермального пути введения [26].

Применение лекарственных препаратов и биологически активных добавок с недоказанной эффективностью

При БА нередко используются альтернативные перечисленные выше препараты, биопрепараты и биологически активные добавки. Одним из них является гингко билоба - препарат, обладающий некоторой эффективностью. Однако недавно проведенные исследования [24] показали непостоянство соответствующих результатов. Сомнительной остается и эффективность витамина Е, хотя в некоторых исследованиях [16] было установлено его положительное действие по показателям смертности больных, частоты помещения их в интернат и переходу в тяжелую стадию деменции. В последующих крупных исследованиях [16] эти данные не были подтверждены. Кроме того, оказалось, что применение витамина Е связано с высоким риском развития тромбоза.

Препаратами, в отношении которых данных недостаточно или предполагается даже полное отсутствие эффективности при их применении, являются ницерголин, пирацетам, витамин С, заместительная гормональная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты, лецитин, ацетил-L-карнитин, мелатонин, витамин В12 и витамин В6, церебролизин [6, 24]. В отношении последнего в настоящее время имеются крайне ограниченные доказательные данные, указывающие на большую эффективность его применения лишь в сочетании с донепезилом по сравнению с комбинацией донепезила и плацебо. Для уточнения роли этого препарата в лечении БА требуются дальнейшие контролируемые исследования.

Идея применения противовоспалительных средств для лечения БА основана на патоморфологических данных о наличии воспаления с вовлечением аутоиммунных механизмов в патогенезе заболевания. Однако клинические исследования [15] преднизолона, рофекоксиба, напроксена и диклофенака не показали какой-либо эффективности. В моделях на животных было установлено, что эстрогены увеличивают активность ацетилхолинтрансферазы, растворимость амилоида и даже способствуют восстановлению синапсов. Но недавно завершенные длительные рандомизированные клинические исследования [23] заместительной гормональной терапии у женщин в постменопаузе показали не только отсутствие профилактической ценности такого лечения в отношении БА, но даже обратный эффект - возрастание риска развития данной патологии. Применение мелатонина основано на дефиците этого пептида в ткани головного мозга и связанных с этим нарушениях сна при БА, однако клинические исследования [19] не подтвердили наличия преимуществ экзогенного мелатонина по сравнению с плацебо.

Одной из перспективных групп препаратов для профилактики развития БА в настоящее время считаются статины. В эпидемиологических исследованиях [11, 12] показано меньшее число госпитализаций по поводу деменции и снижение относительного риска развития БА при длительном приеме статинов вне зависимости от липофильности применяемого препарата. Однако для окончательного суждения об антидементных возможностях статинов требуются дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования.

Мониторинг терапевтического ответа

Схемы обследования больных, применяемые в научных исследованиях для оценки эффективности препаратов при БА, в основном не пригодны к использованию в клинической практике. Методы оценки, которые могут быть использованы в клинической практике для мониторинга изменения когнитивных и функциональных способностей в связи с назначенной фармакотерапией, включают упомянутый ранее тест MMSE, а также менее распространенную шкалу IADLS (Instrumental Activities of Daily Living Scale). Следует заметить, что чувствительность этих инструментов к изменениям, вызываемым лекарственными препаратами, не столь высока и зачастую целенаправленный опрос персонала и родственников, оказывающих больному помощь, позволяет составить гораздо более полную картину изменений в состоянии пациентов на фоне лечения.

Период, в течение которого должно происходить наблюдение психического состояния больного, составляет не менее 6 мес, и только по его окончании возможно принятие решения об эффективности терапии.

Замена препарата внутри группы ингибиторов холинэстеразы

Неуспех при применении одного ингибитора холинэстеразы не означает, что пациент нечувствителен к другим препаратам этой группы. Возможность замены препаратов внутри группы ингибиторов холинэстеразы следует учитывать в тех случаях, когда со временем развивается недостаточность или потеря эффективности терапии, либо проблемы, связанные с безопасностью/переносимостью препарата. Перед заменой препарата необходимо провести корректировку дозы уже принимаемого лекарства, так как это является последней возможностью оптимизации его приема.

Установлено, что смена галантамина или донепезила на ривастигмин может быть безопасной без «отмывочного» периода, если при приеме первого препарата отсутствовали нежелательные побочные явления. Однако если у пациента имелись побочные эффекты на фоне приема первого препарата, то такой период (7-14 дней) является обязательным. Пациентов следует наблюдать особенно тщательно в связи с возможным развитием холинергической токсичности в период смены препаратов. Ривастигмин и галантамин имеют более короткий период полувыведения, и смена одного из этих препаратов может проводиться после однодневного отмывочного периода [4].

Алгоритмы лечения и препараты выбора

Эксперты упоминавшихся в начале статьи рабочих групп - ADMC и EFNS [6, 24] разработали доказательно обоснованные алгоритмы лечения, очерчивающие пути эффективного фармакологического вмешательства при БА с разной степенью тяжести психических расстройств: от легкой до умеренной, от умеренной до тяжелой и у пациентов с тяжелыми расстройствами. Они воспроизведены на рис. 1-3.

Рисунок 1. Алгоритм лечения пациентов с болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной степени тяжести, одобренный специалистами ADMC.
Рисунок 2. Алгоритм лечения пациентов с болезнью Альцгеймера от умеренной до тяжелой степени, одобренный специалистами ADMC.
Рисунок 3. Алгоритм лечения пациентов с болезнью Альцгеймера тяжелой степени ADMC.

Ведущие организации, изучающие проблему БА, отводят ингибиторам холинэстеразы роль препаратов выбора при лечении пациентов со степенью тяжести заболевания от легкой до умеренной. Для того, чтобы получить наилучший результат лечения при приеме этих препаратов, важно начать его максимально рано после установления диагноза и медленно титровать дозу лекарственного средства до максимальной переносимой у данного пациента в пределах терапевтического интервала применения ингибиторов холинэстеразы. Если эффективная доза внутри терапевтического интервала для исходно назначенного ингибитора холинэстеразы не может быть достигнута, следует начать титрование другого препарата из этой группы.

Одним из решений проблемы развития непереносимости ингибиторов холинэстеразы в результате их периферического холинергического влияния является применение ТТС (в настоящее время такая форма разработана только для ривастигмина). Данная форма доставки проста и удобна в использовании, что позволяет улучшить комплаентность пациента. С учетом когнитивного дефицита, развивающегося при БА, немаловажно отметить удобство трансдермального способа доставки для лиц, осуществляющих уход за пациентом. В случае использования трансдермальной системы как для опекунов, так и для врача упрощается контроль за соблюдением назначения ингибитора холинэстеразы. Кроме того, следует отметить потенциальную дополнительную выгоду от двойного ингибирования ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы за счет использования в качестве активного компонента ривастигмина.

Мемантин может использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами холинэстеразы у пациентов с БА умеренной и тяжелой степени, использование этого препарата при степени тяжести заболевания от легкой до умеренной не приносит дополнительной клинической выгоды.

Оптимальное качество лечения на ранних и средних стадиях БА нуждается в мониторинге ответа пациента на лечение в целях своевременного определения момента для смены препарата или назначения комбинированной лекарственной терапии и в максимально возможном сохранении качества жизни как самого пациента, так и лиц, его окружающих. На поздних стадиях БА поддержание функций, контроль нарушений поведения, поддержка семьи и комфорт пациента являются наиболее важными результатами помощи больному.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail