Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Желудочковые нарушения сердечного ритма у пациентов с синдромами апноэ сна: какова оптимальная терапия?
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2024;17(6): 660‑669
Прочитано: 1023 раза
Как цитировать:
В последнее десятилетие обсуждение структуры и особенностей течения желудочковых нарушений сердечного ритма (ЖНР) у пациентов с синдромами апноэ сна по-прежнему продолжается. Поскольку синдромы апноэ сна (патологические состояния, при которых пациенты перестают дышать более чем на 10 с во сне) не являются редкими среди пациентов с аритмиями, вопросы стратификации риска нефатальных и фатальных осложнений у таких больных и выбор наиболее адекватной для них антиаритмической терапии являются, несомненно, актуальными.
Общеизвестно, что распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) гораздо выше, чем синдрома центрального апноэ сна (СЦАС). Она составляет около 90% среди всех лиц с этими нарушениями дыхания [1—6]. Имеющиеся публикации демонстрируют необходимость одновременного использования антиаритмической терапии и СИПАП-терапии для достижения устойчивого антиаритмического эффекта в отношении наджелудочковых аритмий.
Гораздо больше противоречий имеется о распространенности, структуре и характере течения ЖНР у пациентов как с СОАС, так и с СЦАС. Среди аритмий именно ЖНР традиционно принято связывать с фатальными сердечно-сосудистыми событиями, при этом в российских рекомендациях по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти (ВСС) показано, что СОАС является состоянием, ассоциированным с риском ВСС, а проблема первичной и вторичной профилактики ВСС у таких пациентов остается актуальной [2]. Также в документе были выделены дополнительные прогностические критерии неблагоприятного прогноза — возраст старше 60 лет, показатели сатурации кислорода во время сна (снижение среднего значения до 93% и минимального значения до 78%), индекс апноэ-гипопноэ (IAH) более 20 событий в 1 ч (соб/ч) и наличие ассоциированных заболеваний (артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ЖНР).
Однако в настоящее время вопрос ассоциации ВСС и ЖНР является неоднозначным. С одной стороны, в России по-прежнему действуют клинические рекомендации Минздрава России 2020 г. («Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть»), которые позволяют ассоциировать ЖНР с риском ВСС [7]. С другой стороны, с 2022 г. имеются рекомендации Европейского кардиологического общества, где синдромы апноэ сна не нашли свое место как патологические состояния, ассоциированные с фатальными аритмиями [8].
В целом можно лишь сказать, что именно разные доказанные общепринятые патогенетические механизмы обоих синдромов позволяют предположить полиморфную структуру и различный характер течения ЖНР у этих пациентов. Например, для патогенеза СОАС считается доказанным последовательное чередование влияний обоих отделов вегетативной нервной системы (ВНС): в ответ на гипоксический эпизод возникает периодическое рефлекторное усиление влияния парасимпатической нервной системы, а вслед за этим — компенсаторная активация симпатического отдела нервной системы, завершающая патофизиологическую цепь, известную также как рефлекс ныряльщика. Такая стереотипная и безусловная компенсаторная гиперсимпатикотония при длительном существовании среднетяжелого и тяжелого СОАС неизбежно приводит к прогрессирующему нарастанию электрической нестабильности миокарда предсердий и желудочков. Возникший патогенетический каскад, где колебания внутригрудного давления, повторные активации головного мозга и микропробуждения с частыми периодами гипоксемии и гиперкапнии запускают ряд вторичных механизмов с увеличением венозного возврата, оксидативным стрессом, эндотелиальной дисфункцией, воспалением и ремоделированием миокарда, реализуется в виде желудочковых аритмий различной степени тяжести и резистентности [5—7].
Само по себе наличие аритмий при синдромах апноэ сна ставит один из главных вопросов для практического кардиолога: значимые ЖНР являются неизбежными и самостоятельными вследствие последовательной активации обоих отделов ВНС, независимо от степени тяжести обструкции или центральных нарушений, или любой синдром апноэ сна является просто триггерным фактором, который реализует индивидуальную аритмогенность пациента за счет любого фонового кардиологического заболевания с уже скомпрометированным миокардом (ИБС и другие формы кардиомиопатии)?
Этот вопрос очень важен, поскольку, например, при сочетании синдромов апноэ сна с АГ и ИБС необходимо оценить вклад каждой патологии в общее физикальное состояние пациента для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений и выбора оптимального терапевтического подхода. На сегодняшний день все попытки ответов на этот вопрос довольно противоречивы. С одной стороны, имеются публикации о более частых приступах ишемии миокарда, случаях инфаркта миокарда и желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) в утренние часы, что логично объяснить гиперсимпатикотонией во время частых REM-стадий сна в ответ на нарушения дыхания [9—11]. С другой стороны, имеются работы, в которых показана роль ишемического прекондиционирования как кардиопротективного фактора. Например, в исследовании N. Shah и соавт. [12] было продемонстрировано, что более высокий индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) ассоциирован с наиболее низкими уровнями тропонина T даже после коррекции сопутствующих факторов риска.
Представляется вполне логичным, что с учетом ранее доказанного патогенетического вклада апноэ сна в риски фатальных и нефатальных осложнений большие надежды возлагались на СИПАП-терапию как вариант эффективной терапии. Однако результаты крупного исследования SAVE, опубликованные в 2016 г., не продемонстрировали эффективности этого метода терапии в снижении частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с СОАС среднетяжелой и тяжелой степени. Возможно, это связано с тем, что среднее время использования СИПАП-терапии больными составило 3,3 ч. Таким образом, на сегодняшний день у практикующего кардиолога имеется большое количество вопросов, связанных как со структурой и значимостью ЖНР у коморбидного пациента, так и с тактикой ведения таких больных.
Цель нашего исследования — изучение структуры и характера ЖНР у пациентов с синдромами апноэ сна, АГ и ИБС без ХСН с дальнейшим определением наиболее эффективных и безопасных подходов к их лечению.
Были обследованы 167 мужчин и женщин в возрасте от 41 года до 72 лет на базе УКБ №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» в период с 01.10.2017 по 01.10.2021 в соответствии с разрешением Этического комитета ПМГМУ им. И.М. Сеченова №06-19 от 15.05.2019. Перед включением пациента в исследование либо по клиническим симптомам (храп в ночное время, выраженная дневная сонливость, избыточный вес с ИМТ >30 кг/м2, короткая и толстая шея) можно было заподозрить синдром апноэ сна, либо по результатам инструментальных исследований по поводу подъемов АД и ощущений перебоев в работе сердца (суточное мониторирование АД и ЭКГ) были выявлены симптомы кардиологической патологии в ночные и ранние утренние часы.
Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 40 до 74 лет, документированная АГ по результатам СМАД и выявленные ЖНР во время суточного мониторирования ЭКГ в ночные и ранние утренние часы у пациента с синдромом апноэ сна по данным кардиореспираторного мониторирования (КРМ), верифицированная ранее ИБС и выявленные ЖНР во время суточного мониторирования ЭКГ в ночные и ранние утренние часы у пациента с синдромом апноэ сна по данным КРМ, наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями невключения пациентов в исследование были возраст младше 40 или старше 74 лет, любая тяжелая сопутствующая патология, любая форма пароксизмальных наджелудочковых нарушений сердечного ритма, а также постоянная форма фибрилляции предсердий с явлениями ХСН, прием антиаритмических препаратов IC и III классов, электролитные нарушения, нарушения функции щитовидной железы, наличие в анамнезе РЧА и/или имплантации устройств, хроническая почечная недостаточность, впервые выявленные злокачественные новообразования или новообразования в стадии рецидива. Критериями исключения пациентов из исследования были отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании, развитие тяжелой сопутствующей патологии или декомпенсация ранее известного хронического заболевания во время обследования и наблюдения.
В качестве «золотого стандарта» верификации синдромов апноэ сна использовали КРМ (монитор MedibyteMP-5 Braebon) со стандартной регистрацией параметров (храп; дыхание; насыщение крови кислородом; дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки; положение тела). У 32 из 167 обследованных лиц синдромы апноэ сна не выявлены, а пациентов с СЦАС среди них не было. Таким образом, у всех включенных в исследование пациентов (n=135) был верифицирован СОАС.
Проводили стандартный физикальный осмотр кардиологом, анализировали результаты лабораторных (общий и биохимический анализы крови, электролиты, липидный спектр крови, уровень тиреоидных гормонов) и инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ и АД, трансторакальная эхокардиография, стресс-эхокардиография). По результатам лабораторных и инструментальных исследований анализировали соответствие пациентов критериям включения и невключения, после чего все включенные пациенты с СОАС и ЖНР были распределены на следующие группы: группа 1 — пациенты с СОАС на фоне АГ (СОАС+АГ, n=58); группа 2 — пациенты с СОАС на фоне ИБС (СОАС+ИБС, n=31); группа 3 — пациенты с СОАС на фоне ИБС и АГ (СОАС+АГ+ИБС, n=46) (см. рисунок). Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1.
Дизайн исследования.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметр | Группа 1 (n=58) | Группа 2 (n=31) | Группа 3 (n=46) | p-критерий |
| Пол: м/ж, n (%) | 54/4 (92,6) | 31/0 (100,0) | 45/1 (97,8) | 0,294 |
| Возраст, годы | 43,3±3,3 | 56,9±6,4 | 59,9±6,7 | p<0,001 p1—2<0,001 p1—3<0,001 |
| Одиночные ЖЭС, n/сут | 539,4 ±13,6 | 2525,6±67,7 | 3735,0±105,3 | <0,001 |
| Парные ЖЭС, n/сут | — | 5,6±2,4 | 7,1±2,3 | <0,001 |
| Пароксизмы неустойчивой ЖТ, n/сут | — | 1,8±1,2 | 3,8±1,4 | <0,001 |
| ИАГ, событий в 1 ч | 60,5±20,4 | 65,3±15,3 | 69,2±11,7 | 0,059 |
| ИМТ, кг/м2 | 34,5±2,5 | 34,2±2,2 | 35,8±1,7 | 0,129 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 9 (15,5) | 9 (29,0) | 15 (32,6) | 0,109 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | — | 3 (9,7) | 5 (10,9) | 0,016 |
| Синусовая аритмия, n (%) | 47 (81,0) | 26 (83,8) | 39 (84,8) | 0,878 |
| Синоатриальная блокада 2 ст. с паузами >2 с, n (%) | — | 4 (12,9) | 7 (15,2) | 0,003 |
| Остановка синусового узла, n (%) | — | 1 (3,2) | 2 (4,3) | 0,327 |
| Атриовентрикулярная блокада 1 ст., n (%) | 2 (3,4) | 10 (32,3) | 15 (32,6) | p<0,001 p1—2<0,001 p1—3<0,001 |
Пациенты достоверно не различались по полу, но в группе 1, куда вошли более молодые больные в возрасте от 40 до 46 лет, средний возраст был достоверно ниже, чем у пациентов группы 2 (46—71 год) и группы 3 (47—74 года) (p<0,05). Также среди пациентов этой группы не регистрировали групповые и пароксизмальные ЖНР, реже диагностировали сахарный диабет 2-го типа, не было случаев инфаркта миокарда в анамнезе. Кроме того, среди пациентов группы 1 не регистрировали парные и пароксизмальные ЖНР.
Пациенты, которые сформировали все 3 группы исследования, имели ИМТ от 31 до 41 кг/м2. При этом средний ИМТ во всех трех группах достоверно не различался. Также они продемонстрировали СОАС тяжелой степени по уровню ИАГ: в группе 1 — от 40 до 80 соб/ч, в группе 2 — от 40 до 80 соб/ч, в группе 3 — от 40 до 90 соб/ч. Таким образом, с точки зрения степени тяжести апноэ как независимого триггерного фактора для анализа распространенности и структуры ЖНР группы также были сопоставимы.
Как видно из табл. 2, распространенность и структура ЖНР различались в исследуемых группах. Следует отметить, что пароксизмальное нарушение сердечного ритма, сильно ассоциированное с риском ВСС (устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ)), не регистрировалось ни в одной из групп.
Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Группа | Одиночные ЖЭС (n/сут) | Парные ЖЭС (n/сут) | Неустойчивые пароксизмы ЖТ (n/сут) |
| Группа 1 | 539,4±13,6 | 0 | 0 |
| Группа 2 | 2525,6±64,7 | 5,6±2,4 | 1,8±1,2 |
| Группа 3 | 3735,4±105,3 | 7,1±2,3 | 3,8±1,4 |
В группе 1 во время суточного мониторирования ЭКГ регистрировали лишь одиночные ЖЭС в небольшом количестве (539,4±13,6 в сутки). Парные ЖЭС и пароксизмы неустойчивой ЖТ не выявлены. В группе 2 во время суточного мониторирования ЭКГ были выявлены как одиночные (2525,6±64,7 в сутки), так и парные (5,6±2,4 в сутки) ЖЭС, а также короткие (<30 с) пароксизмы неустойчивой ЖТ (1,8±1,2 в сутки). В группе 3 выявлены и одиночные (3735,4±105,3 в сутки), и парные (7,1±2,3 в сутки) ЖЭС, а также пароксизмы неустойчивой ЖТ (3,8±1,4 в сутки). Такое нарастающее количество ЖНР вполне логично вписывается в патогенез СОАС как триггерного фактора, наилучшим образом реализующего электрическую нестабильность миокарда предсердий и желудочков при скомпрометированном миокарде.
При сопоставлении количества одиночных ЖЭС с возрастом, ИМТ и ИАГ в группе больных с СОАС и ИБС значимая корреляционная связь выявлена с ИАГ. Корреляционная связь между количеством одиночных ЖЭС и ИАГ была статистически значимой, прямой, заметной тесноты по шкале Чеддока (ρ=0,57; p=0,001). При оценке зависимости между количеством одиночных ЖЭС и ИАГ получено следующее регрессионное уравнение:
YКОЭ=–1868,3 +33,3·XИАГ,
где YКОЭ — количество одиночных ЖЭС в сутки, XИАГ — индекс апноэ/гипопноэ (соб/ч). Регрессионная модель объясняла 30,3% дисперсии количества одиночных ЖЭС. Исходя из коэффициента регрессии, увеличение ИАГ на 1 соб/час сопровождалось увеличением количества одиночных ЖЭС на 33,3 ед/сут.
При сопоставлении данных между количеством парных ЖЭС, возрастом, ИМТ и ИАГ в группе больных с СОАС и ИБС статистически значимой связи получено не было (p1=0,67, p2=0,55, p3=0,15, p4=0,2 соответственно). При сопоставлении данных между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и возрастом, ИМТ, ИАГ и средней сатурацией в группе больных с СОАС и ИБС статистически значимая корреляционная связь была выявлена с ИАГ. Корреляционная связь между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и ИАГ была статистически значимой, прямой, умеренной тесноты по шкале Чеддока (ρ=0,481; p=0,006). При оценке зависимости между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и ИАГ было получено следующее регрессионное уравнение:
YПЖТ=–1,1+0,02·XИАГ,
где YПЖТ — количество пароксизмов неустойчивой ЖТ, ед/сут, XИАГ — индекс апноэ, соб/ч. Регрессионная модель объясняла 20,5% дисперсии количества пароксизмов неустойчивой ЖТ. Исходя из коэффициента регрессии, увеличение ИАГ на 1 соб/ч сопровождалось увеличением количества пароксизмов неустойчивой ЖТ на 0,02 ед/сут.
При сопоставлении данных между количеством одиночных ЖЭС и возрастом, ИМТ и ИАГ в группе больных с СОАС, ИБС и АГ статистически значимая корреляционная связь была выявлена с ИАГ. Корреляционная связь между количеством одиночных ЖЭС и ИАГ была статистически значимой, прямой, умеренной тесноты по шкале Чеддока (ρ=0,463; p=0,001). При оценке зависимости количества одиночных ЖЭС и ИАГ было получено следующее регрессионное уравнение:
YКОЭ=–1646,5 +30,6·XИАГ,
где YКОЭ — количество одиночных ЖЭС, ед/сут, XИАГ — индекс апноэ, соб/ч. Регрессионная модель объясняла 19,6% дисперсии количества одиночных ЖЭС. Исходя из коэффициента регрессии, увеличение ИАГ на 1 соб/ч сопровождалось увеличением количества одиночных ЖЭС на 30,6 ед/сут.
При сопоставлении данных между количеством парных ЖЭС и возрастом, ИМТ, ИАГ и средней сатурацией в группе больных с СОАС, ИБС и АГ статистически значимой связи получено не было (p1=0,161, p2=0,83, p3=0,272, p4=0,8 соответственно). При сопоставлении данных между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и возрастом, ИМТ и ИАГ в группе больных с СОАС, ИБС и АГ статистически значимая корреляционная связь была выявлена с ИАГ. Корреляционная связь между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и ИАГ была статистически значимой, прямой, заметной тесноты по шкале Чеддока (ρ=0,696; p<0,001). При оценке зависимости между количеством пароксизмов неустойчивой ЖТ и ИАГ было получено следующее регрессионное уравнение:
YПЖТ=–2,22+0,035·XИАГ,
где YПЖТ — количество пароксизмов неустойчивой ЖТ, ед/сут, XИАГ — индекс апноэ, соб/ч. Регрессионная модель объясняла 47,2% дисперсии количества пароксизмов неустойчивой ЖТ. Исходя из коэффициента регрессии, увеличение ИАГ на 1 соб/ч сопровождалось увеличением количества пароксизмов неустойчивой ЖТ на 0,035 ед/сут.
Пациенты, принявшие участие в исследовании, принимали разную кардиотропную терапию. Во-первых, в группе 1 относительно редко возникала необходимость в β-адреноблокаторах в качестве гипотензивных средств. В группах 2 и 3, куда входили пациенты с ИБС, β-адреноблокаторы были либо необходимы в подавляющем большинстве случаев, как в группе 2 (83,9% пациентов), либо показаны всем пациентам, как в группе 3. Также совершенно понятно, почему пациенты с ИБС и СОАС, не имеющие АГ, не принимали дигидропиридиновые антагонисты кальция, сартаны и диуретики. В группах 1 (СОАС+АГ) и 2 (СОАС+АГ+ИБС) мы увидели прием всех групп препаратов, поскольку наличие АГ неизбежно предполагает выраженный полиморфизм гипотензивной терапии.
Поскольку все наши пациенты демонстрировали СОАС тяжелой степени, в соответствии с существующими стандартами диагностических и терапевтических подходов к СОАС всем пациентам была предложена СИПАП-терапия как дополнительный метод лечения, помимо основной кардиотропной терапии. Пациенты продемонстрировали невысокую приверженность СИПАП-терапии: из каждой группы согласие на ее проведение в течение 10—14 дней дали 18,9, 19,4 и 19,6% пациентов соответственно. После этого повторно оценивали уровень гипоксемии (КРМ), распространенность и структуру ЖНР (суточное мониторирование ЭКГ). Выбор кардиотропных препаратов и дозы определялся лечащим врачом. Таким образом, мы выполняли роль наблюдателей.
СИПАП-терапию проводили в течение 10—14 дней, после чего выполняли 2 контрольных исследования: КРМ и суточное мониторирование ЭКГ. Оценивали динамику синусовой аритмии, выполняли количественный и качественный анализ ЖНР, нарушений синоатриальной и атриовентрикулярной проводимости. Подавляющее большинство пациентов отказались от СИПАП-терапии как сразу, не пытаясь ее проводить, так и в первые дни использования прибора. Во всех исследуемых группах пациенты продемонстрировали низкую приверженность лечению, которая в группе 1 составила для СИПАП-терапии 11 (18,9%) больных, в группе 2 — 6 (19,4%), в группе 3 — 9 (19,6%). Таким образом, из всех 135 пациентов, включенных в исследование, СИПАП-терапии были привержены лишь 26 (19,3%). Нами был проведен сравнительный анализ динамики ЖНР и нарушений сердечной проводимости у пациентов, принимавших только медикаментозную терапию, и больных, которые на фоне медикаментозной терапии использовали также СИПАП-терапию.
В группе 1 число пациентов, у которых ранее были выявлены только одиночные ЖЭС, осталось неизменным как среди больных, которым назначали только медикаментозную терапию, так и среди пациентов, которым назначали сочетанную медикаментозную и СИПАП-терапию. Таким образом, ЖНР регистрировались у всех пациентов на момент как включения в исследование, так и контрольного суточного мониторирования ЭКГ. Мы наблюдали лишь снижение количества ночных ЖЭС у пациентов, которые получали СИПАП-терапию, что представляется вполне логичным (табл. 3).
Таблица 3. Динамика ЖНР на фоне медикаментозной и сочетанной терапии в группе 1
| Вариант ЖНР | Медикаментозная терапия (n=47) | p-критерий | Медикаментозная+СИПАП-терапия (n=11) | p-критерий | ||
| ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | |||
| Одиночные ЖЭС, n/сут | 532,2±18,1 | 532,4±17,4 | p=0,058 | 541,2±11,3 | 395,2±12,3 | <0,001 |
| Групповые ЖЭС, n/сут | — | — | — | — | ||
| Пароксизмы ЖТ, n/сут | — | — | — | — | ||
В группе пациентов с СОАС и АГ количество одиночных ЖЭС в результате дополнения лечения СИПАП-терапией значимо снижалось — с 541,2±11,3 до 395,2±12,3 (p<0,001).Таким образом, пациенты, случайным образом распределившиеся на подгруппы, достоверно не различались по исходному количеству одиночных ЖЭС. На фоне СИПАП-терапии подгруппа из 11 больных продемонстрировала изменение характера распределений ЖНР (ЖЭС исчезли ночью), а их общее количество стало меньше.
В группе 2 число пациентов, у которых после включения в исследование были выявлены как одиночные ЖЭС, так и парные ЖНР и пароксизмы неустойчивой ЖТ, также осталось неизменным. Оно не менялось как среди пациентов, которым назначалась только медикаментозная терапия, так и среди больных, которым назначалась сочетанная медикаментозная и СИПАП-терапия. У всех по-прежнему регистрировались ЖНР. Однако мы видели количественные различия ЖНР при анализе их динамики.
Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию (n=25), при контрольном суточном мониторировании ЭКГ демонстрировали несколько меньшее количество всех ЖНР (табл. 4). При этом пациенты, получавшие сочетанную терапию, показали снижение общего количества ЖЭС за счет уменьшения их частоты ночью и полного отсутствия как парных ЖНР, так и пароксизмов неустойчивой ЖТ.
Таблица 4. Динамика ЖНР на фоне медикаментозной и сочетанной терапии в группе 2
| Вариант ЖНР | Медикаментозная терапия (n=25) | p-критерий | Медикаментозная+СИПАП-терапия (n=6) | p-критерий | ||
| ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | |||
| Одиночные ЖЭС, n/сут | 2515,7±59,4 | 2321,6±42,1 | 0,062 | 2538,3±57,4 | 1788,4±49,7 | <0,001 |
| Групповые ЖЭС, n/сут | 5,1±2,4 | 4,9±0,8 | 0,229 | 5,5±2,3 | — | 0,028 |
| Пароксизмы ЖТ, n/сут | 1,1±0,9 | 1,0±0,8 | 0,423 | 1,9±0,7 | — | 0,141 |
В группе пациентов с СОАС и ИБС количество одиночных ЖЭС в результате дополнения лечения СИПАП-терапией значимо снижалось — с 2538,3±57,4 до 1788,4±49,7 (p<0,001). Также значимое снижение получено в количестве групповых ЖЭС — с 5,5±2,3 до 0 (p=0,028). Следовательно, пациенты, которые получали только медикаментозную терапию, не демонстрировали значимого снижения количества одиночных и парных ЖЭС, а также пароксизмов неустойчивой ЖТ при контрольном ХМ. При этом на фоне СИПАП-терапии подгруппа из 11 больных продемонстрировала изменение характера распределений ЖНР (ЖЭС исчезли ночью, также исчезли пароксизмы неустойчивой ЖТ).
Анализ динамики картины суточного мониторирования ЭКГ в группе 3 показал результаты, сходные с результатами предшествующего анализа группы 2. Число пациентов, у которых после включения в исследование были выявлены как одиночные ЖЭС, так и парные ЖНР, а также пароксизмы неустойчивой ЖТ, также осталось неизменным. Оно не менялось в группе изолированной и комбинированной терапии (табл. 5).
Таблица 5. Динамика ЖНР на фоне медикаментозной и сочетанной терапии в группе 3
| Вариант ЖНР | Медикаментозная терапия (n=37) | p-критерий | Медикаментозная+СИПАП-терапия (n=9) | p-критерий | ||
| ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | ЖНР во время ХМ в начале наблюдения | ЖНР во время ХМ через 10—14 дней наблюдения | |||
| Одиночные ЖЭС, n/сут | 3729,2±101,2 | 3311,4±99,7 | <0,001 | 3788,3±99,7 | 907,3±102,4 | <0,001 |
| Групповые ЖЭС, n/сут | 7,2±2,4 | 6,2±2,7 | 0,058 | 6,9±1,9 | — | 0,001 |
| Пароксизмы ЖТ, n/сут | 3,9±1,2 | 3,7±1,1 | 0,391 | 3,8±1,5 | — | 0,01 |
В группе пациентов с СОАС, АГ и ИБС количество одиночных ЖЭС в результате лечения значимо снижалось после медикаментозной (с 3729,2±101,2 до 3311,4±99,7, p<0,001) и комбинированной (с 3788,3±99,7 до 907,3±102,4, p<0,001) терапии. Также значимое снижение получено в количестве групповых ЖЭС — с 6,9±1,9 до 0 (p=0,001) и пароксизмов ЖТ — с 3,8±1,5 до 0 (p=0,01).
Пациенты, получавшие только медикаментозную терапию (n=37), по результатам контрольного мониторирования ЭКГ показали недостоверно меньшее количество всех ЖНР. При этом пациенты, получавшие сочетанную (медикаментозную и СИПАП) терапию, как и больные из группы 2 (СОАС+ИБС без подъемов АД), показали снижение общего количества ЖЭС за счет их снижения ночью и полное отсутствие как парных ЖНР, так и пароксизмов неустойчивой ЖТ. Таким образом, больные, случайным образом распределившиеся на подгруппы, достоверно не различались по исходному количеству одиночных и парных ЖЭС, а также по распространенности пароксизмов неустойчивой ЖТ. На фоне СИПАП-терапии при контрольном суточном мониторировании ЭКГ подгруппа из 9 пациентов продемонстрировала отчетливое изменение характера распределений ЖНР: как одиночные, так и парные ЖЭС исчезли ночью, пароксизмы неустойчивой ЖТ также не регистрировались.
В своем исследовании мы исходили из предположения, что именно тяжесть сопутствующей патологии и возраст пациентов являются определяющими факторами для структуры и характера течения ЖНР. Такая гипотеза вполне объясняет расхождения результатов имеющихся публикаций именно тем фактом, что чаще всего СОАС — это несамостоятельное патологическое состояние, которое приводит к жизнеугрожающим аритмиям. Вероятнее всего, СОАС играет роль провоцирующего фактора-триггера, реализующего потенциал электрической нестабильности миокарда желудочков. В целом можно сказать, что сами по себе нарушения сердечного ритма того или иного вида будут зависеть от 3 важных моментов:
1. Степень выраженности гипоксии и гипоксемии (тяжесть СОАС как такового);
2. Степень выраженности гиперсимпатикотонии (исходный вегетативный статус пациента);
3. Состояние миокарда предсердий и желудочков (наличие гипертрофии, постинфарктного кардиосклероза, болезней накопления и т.п.).
Именно при таком восприятии патогенетических механизмов любых аритмий у пациентов с СОАС становятся понятными различия в результатах анализа их распространенности. Очевидно, например, что при конституциональном повышении исходного симпатического тонуса у пациента с СОАС реализация гиперсимпатикотонии в форме аритмии будет вероятнее. При наложении конституциональной гиперсимпатикотонии на уже скомпрометированный миокард любого генеза такая вероятность также будет расти. При нарастании с течением времени тяжести апноэ и количества сочетанных патологий, а также с увеличением количества нефатальных осложнений неизбежно нарастает количество ЖНР, изменяется их качество от одиночных ЖЭС в сторону пароксизмальных ЖНР.
Следует отметить, что при скрининге пациентов мы сознательно не включали лиц в возрасте старше 75 лет. Именно старческий возраст пациентов с СОАС, имеющих также тяжелую АГ и давнюю ИБС, не позволяет четко дифференцировать вклад СОАС и другой тяжелой коморбидной патологии и, таким образом, осложняет патогенетический анализ ситуации, а значит и подбор этиотропной терапии.
Можно сказать, что распространенность СОАС и СЦАС среди наших пациентов, по сути, не разошлась с результатами исследований, которые оценивали структуру синдромов апноэ сна до нас. В подавляющем большинстве случаев при обследовании пациента без явлений ХСН с подозрением на синдром апноэ сна диагностируется именно СОАС [13—15]. Поскольку в это исследование сознательно не включались пациенты с ХСН, нам представлялся очень важным анализ распространенности СЦАС и СОАС среди наших больных.
Среди наших пациентов не было ни одного случая СЦАС: у всех пациентов по результатам КРМ был выявлен именно СОАС. Этот факт важен, поскольку свидетельствует в пользу ассоциации «есть ХСН — есть СЦАС», и в данном случае мы можем в очередной раз сделать вывод о том, что среди пациентов с ИБС без ХСН и умеренной АГ достоверно чаще регистрируется именно СОАС.
Также представляется важным тот факт, что при анализе связи ЖНР и основных клинико-демографических параметров (пол, возраст, ИМТ, ИАГ, наличие диабета 2-го типа и инфаркта миокарда в анамнезе) была выявлена статистически значимая корреляция только для ИАГ. Количество одиночных ЖЭС у всех пациентов с СОАС и ИБС значимо коррелировало с ИАГ, независимо от наличия АГ (прямая связь заметной тесноты по шкале Чеддока; ρ=0,57; p=0,001; прямая связь умеренной тесноты по шкале Чеддока; ρ=0,463; p=0,001). При сопоставлении количества парных ЖЭС с возрастом, ИМТ, ИАГ и средней сатурацией в группе больных с СОАС и ИБС значимой связи получено не было (p1=0,67, p2=0,55, p3=0,15, p4=0,2 соответственно). При этом сопоставление количества пароксизмов неустойчивой ЖТ с возрастом, ИМТ, ИАГ и средней сатурацией в группе больных с СОАС и ИБС выявило статистически значимую корреляционную связь с ИАГ (прямая связь умеренной тесноты по шкале Чеддока; ρ=0,481; p=0,006). Эта корреляция представляется крайне важной, поскольку позволяет изначально очертить группу риска ЖНР у пациентов с тяжелой формой СОАС. Следовательно, при верификации такой формы СОАС при КРМ этим больным показано проведение суточного мониторирования ЭКГ как можно быстрее.
У всех включенных пациентов регистрировали ЖНР в соответствии с дизайном нашего исследования. При определении структуры ЖНР у пациентов с синдромами апноэ сна (в нашем случае — у пациентов с СОАС) мы выявили как одиночную ЖЭС у пациентов группы 1, так и ЖНР, квалифицируемые как потенциально злокачественные [2, 7, 8] у пациентов групп 2 и 3.
При количественном анализе структуры ЖНР в группе 1 мы выявили лишь умеренное количество одиночных ЖЭС (539,4±13,6 в сутки). Ни парные, ни пароксизмальные ЖНР нами зарегистрированы не были. В группе 2 мы регистрировали как одиночные ЖЭС в достоверно (p<0,001) большем количестве (2525,6±64,7 в сутки), так и парные ЖЭС (5,6±2,4 в сутки), которые не регистрировались в группе 1. Кроме того, при обследовании пациентов этой группы были выявлены больные с неустойчивой ЖТ (1,8±1,2 в сутки), чего также не было в группе 1. Наличие нечастых парных ЖЭС и нечастых пароксизмов неустойчивой ЖТ, безусловно, привлекает интерес к этой группе с точки зрения оценки генеза электрической нестабильности миокарда желудочков. С этой же точки зрения представляют интерес и результаты анализа структуры ЖНР в группе 3: у этих больных мы также регистрировали как одиночные ЖЭС в еще большем количестве (3735,4±105,3 в сутки), так и парные ЖЭС в небольшом количестве (7,1±2,3 в сутки). Кроме того, как и в группе 2, у пациентов этой группы были выявлены пароксизмы неустойчивой ЖТ (3,8±1,2 в сутки).
Обе эти группы объединяет наличие ИБС как фонового заболевания, обусловливающего электрическую нестабильность миокарда желудочков. Таким образом, распространенная на сегодняшний день гипотеза о том, что СОАС сам по себе играет роль триггера у пациентов с «плохим» миокардом и способствует индукции наджелудочковых нарушений сердечного ритма, вполне объясняет полученные нами результаты и относительно ЖНР. Исходя из имеющихся в нашем случае фоновых патологий (в группе 2 — только ИБС, в группе 3 — и ИБС, и АГ), вполне логичным является такое «нарастающее» количество парных ЖЭС и неустойчивых пароксизмов ЖТ.
В нашем исследовании у пациентов всех групп средние значения QT/QTc не продемонстрировали достоверных межгрупповых различий на момент включения в исследование. Кроме того, все значения этих интервалов были пограничными или находились на верхней границе нормальных значений (440—460 мс) и значимо не различались между собой, независимо от выбора формулы подсчета (как по формуле Базетта, так и по формуле Фредерика). Такие значения интервала вполне можно объяснить одним из критериев невключения: пациенты, получавшие антиаритмические препараты III класса, удлиняющие интервал QT, не включались в исследование. Невключение таких пациентов в группы исследования было осознанным, поскольку мы оценивали именно первичные абсолютные значения интервала QT и первоначальный риск ЖНР и ВСС. Дальнейшие попытки анализа этих интервалов с сопоставлением их средних значений на фоне медикаментозной и сочетанной терапии также не выявили значимых различий между группами и подгруппами.
В работе также уделено большое внимание тактике и терапевтическим подходам к таким пациентам, исходя из актуальности этого вопроса [16—18]. Стоит отметить, что ни у одного из наших пациентов с ЖНР, ИБС и АГ не выявлено микрогнатии и увеличенного небного язычка. Ни одному из этих больных (n=135) не потребовалось лечение с помощью ротового аппликатора или хирургическая коррекция. Таким образом, единственно возможными причинами для ЖНР у наших пациентов являлась тяжелая степень СОАС неанатомического характера, а вариантами лечения для них были медикаментозная и СИПАП-терапия.
На фоне медикаментозной и сочетанной терапии мы отмечали различную динамику ЖНР. В группе 1 у пациентов, получавших только медикаментозную терапию (n=47), выявлено достоверное (p<0,001) снижение общего количества ЖЭС за счет нивелирования ночных ЖЭС.
В группах 2 и 3, куда входили пациенты с ИБС без подъемов АД и с умеренной АГ, соответственно, мы наблюдали более интересную картину динамики суточного мониторирования ЭКГ. Все больные (n=62), получавшие только медикаментозную терапию в этих группах, продемонстрировали достоверное (p<0,001 и p<0,01 соответственно) снижение количества одиночных и парных ЖЭС. При этом пациенты обеих групп, получавшие как медикаментозную, так и СИПАП-терапию, продемонстрировали достоверное (p<0,001) снижение количества одиночных и парных ЖЭС без пароксизмов неустойчивой ЖТ (p<0,001). Таким образом, наше исследование полностью проиллюстрировало значимость СИПАП-терапии для коррекции ЖНР у пациентов с СОАС, умеренной АГ и ИБС без явлений ХСН.
К сожалению, небольшая (<20%) приверженность пациентов СИПАП-терапии не позволила в полной мере продемонстрировать ее возможности для нивелирования угнетения сердечной проводимости при сочетанной терапии. Тем не менее полученные нами данные представляют большой интерес даже при наличии статистически значимых различий в подгруппах малого размера, поскольку мы имели возможность сопоставить наши результаты с результатами других публикаций [19—21].
В заключение следует сказать, что среди наших пациентов не было случаев ВСС за период краткосрочного (6 мес) наблюдения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
