Болезнь Паркинсона и беременность. Резолюция совета экспертов Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений

Согласно эпидемиологическим исследованиям и прогнозам число людей с болезнью Паркинсона (БП) растет во всем мире и может достигнуть 12 млн в ближайшие годы [1]. Одно из самых распространенных заблуждений среди населения о БП — это то, что эта болезнь возникает только у пожилых людей. Основные симптомы паркинсонизма (замедленность движений, дрожание, мышечная ригидность) нередко ассоциируются со старостью и немощностью. Однако от 5 до 10% пациентов с БП — это лица в возрасте до 40 лет [2—4]. Распространенность болезни Паркинсона с ранним началом (т.е. в возрасте от 21 до 40 лет) в мире составляет 10,2 на 100 тыс. человек, а заболеваемость — достигает 1,7 случаев на 100 тыс. населения в год [5].

Развитие БП в молодом возрасте создает дополнительные психологические трудности для пациента, связанные с принятием диагноза, построением жизненных планов и репродуктивным поведением.

Широко распространена в обществе, в том числе и среди медицинских работников, точка зрения о невозможности беременности, вынашивания и родов при БП. Однако в последние годы накапливается все больше данных о возможности здоровой беременности и родоразрешении.

Данных о протекании беременности действительно мало, и они противоречивы. Имеется недостаток знаний о безопасности лекарственных противопаркинсонических препаратов при беременности, влиянии беременности на заболевание, о потенциальных рисках для плода и рисках во время родов, о безопасности грудного вскармливания и долгосрочных прогнозах после родов.

До сих пор в современной международной литературе отсутствовали конкретные клинические рекомендации по данному вопросу, имелись лишь описания серий клинических случаев. Первые публикации, посвященные исследованию БП и беременности сделаны L.I. Golbe в 1987 году [6] и P. Hagell с соавт. в 1998 году [7]. P. Hagell опубликовал обзор о 26 женщинах и 35 беременностях. В данной серии случаев у 46% женщин было отмечено ухудшение симптомов БП. Почти четверть женщин не получали лечения противопаркинсоническими препаратами [8].

Тем не менее врачи-неврологи и гинекологи сталкиваются с неопределенностью в отношении ведения таких пациенток, а молодые женщины с БП задаются вопросами планирования беременности, деторождения и грудного вскармливания. Разработка научно обоснованных подходов по вопросу беременности представляется достаточно важным, несмотря на редкость таких случаев.

Для решения этой проблемы в настоящее время запущен международный регистр www.pregspark.com, предназначенный для сбора данных о беременностях у женщин с БП с целью разработки в будущем научно обоснованных рекомендаций.

В 2025 году Международным обществом по расстройствам движений (International Parkinson and Movement Disorders Society, MDS) был опубликован обзор научного Комитета (MDS Scientific Issues Committee Review) [9], считаем необходимым привести основные положения данного обзора, что будет полезно лечащим врачам, которые занимаются ведением таких женщин [10].

Да. БП не влияет на увеличение числа спонтанных абортов, а также на осложнения со стороны плода. Также БП не влияет на увеличение риска осложнений во время родов (кровотечение, слабость родовой деятельности или иных) [11].

Согласно исследованиям, симптомы БП могут ухудшаться, в редких случаях стабилизироваться или даже улучшаться при беременности. В некоторых публикациях нарастание симптомов БП при беременности связывают с отказом или снижением дозы назначенной противопаркинсонической терапии [8, 12—15].

Тем не менее причины, по которым у части пациентов возникает ухудшение или улучшение симптомов, не ясны. Ключевые физиологические изменения во время беременности запускают глубокую гормональную перестройку, изменения иммунного статуса и метаболические сдвиги. Значительные гормональные изменения включают увеличение эстрогена, которому отводится ведущая роль в гендерных различиях БП, обсуждается их защитное действие у женщин, в связи с чем заболевание чаще развивается у мужчин [16—18]. Так, эстрадиол увеличивает синтез, высвобождение и обратный захват дофамина у животных, способствует выживаемости дофаминергических нейронов, обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами [19]. Показано, что в течение недели до менструации, когда уровни эстрогена снижаются, 50—60% женщин сообщают об ухудшении симптомов БП [20, 21]. Применение экзогенных эстрогенов продемонстрировало способность уменьшать выраженность симптомов болезни у женщин в постменопаузальном периоде [22, 23]. Однако, как было сказано выше, во время беременности уровни эстрогена высоки, поэтому кажется нелогичным ухудшение симптомов у пациенток с БП. Среди причин ухудшения состояния также рассматривают изменение фармакокинетики противопаркинсонических препаратов. Это связано с метаболическими сдвигами, в частности, с увеличением объема плазмы и изменением ее распределения, что приводит к снижению концентрации препаратов в крови до субтерапевтического уровня [16].

При планировании беременности следует скорректировать противопаркинсоническую терапию, чтобы минимизировать риски для матери и плода. Согласно данным публикаций Seier с соавт. [8], García-Ramos R с соавт. [11], Young С. с соавт. [24] и Lehn A.C. с соавт. [9] препараты амантадина, ингибиторы COMT и ингибиторы МАО-В рекомендовано отменить. Препараты из группы агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) (прамипексол, ропинирол, пирибедил) следует применять с осторожностью либо по возможности заменить на препараты леводопы ввиду недостаточных данных о безопасности АДР для плода. В качестве терапии первой линии предпочтительно применять препараты леводопы. Тем не менее, у пациенток с ранними стадиями и легкими моторными нарушениями может быть целесообразным отложить прием препаратов до конца беременности. Пациентам, получающим монотерапию препаратами леводопы, целесообразно сохранить стабильную дозу и корректировать ее в зависимости от потребности. Монотерапия является предпочтительнее комбинированного лечения. Для большинства противопаркинсонических препаратов, даже включая леводопу, исследования репродуктивной функции на животных показали некоторые побочные эффекты на плод, но достаточных клинических данных, подтверждающих это — нет (таблица).

Рекомендации по использованию противопаркинсонических препаратов при беременности и грудном вскармливании

Примечание. ª — категории риска FDA: не назначена — т.е. недостаточно данных; * — категории риска FDA: C — исследования репродукции животных показали негативное влияние на плод, и нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях, но потенциальные преимущества могут оправдать использование препарата у беременных, несмотря на потенциальные риски.

Адаптировано по: Seier M. и соавт. [8], García-Ramos R и соавт. [11], Young С. и соавт [24]. и Lehn A.C. и соавт [9], с использованием информации с сайта Drug.com.

Значительная часть пациентов с ранним началом БП имеет генетические мутации. В связи с этим семьям, планирующих беременность и имеющих наследственные формы БП, рекомендуется генетическое консультирование.

Знания и отношение к проведению генетического тестирования среди неврологов, не специализирующихся на ведении соответствующих групп пациентов, существенно разнятся. Помимо этого, наблюдается значительный разброс в доступности ресурсов для осуществления подобного тестирования.

При выявлении наследственных форм БП, в семьях, где один или оба родителя несут известную мутацию, связанную с конкретным наследственным геном болезни Паркинсона, таким как GBA, LRRK2, SNCA, PINK1 или PRKN, возможно проведение преимплантационной генетической диагностики при ЭКО.

Решение о методе родоразрешения не зависит от наличия БП и должно определятся акушером-гинекологом. Предпочтительны естественные роды, диагноз БП не должен быть показанием для проведения кесарева сечения [25].

Предпочтительным методом анестезии является эпидуральная анестезия (даже при кесаревом сечении) [25—27].

Основной проблемой анестезиологического сопровождения беременностей у пациенток с БП выступает повышенный риск возникновения неожиданных, чрезмерных и непредсказуемых реакций на спинальную анестезию либо системные анестезиологические средства, увеличение вероятности периоперационного развития аспирационной пневмонии вследствие задержки эвакуации дыхательных выделений и ослабления глоточной мускулатуры, медикаментозно обусловленные эпизоды тошноты и рвоты, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, а также возникновение фармакологически стимулированных психотических проявлений [28].

Спинальная анестезия способствует поддержанию контакта с пациенткой, обеспечивает эффективное обезболивание, снижает реакцию организма на хирургический стресс и уменьшает вероятность послеоперационных эпизодов тошноты и рвоты. Однако наличие тремора может затруднять проведение мониторинга [26].

Следует воздерживаться от назначения фентанила ввиду повышения риска увеличения мышечной ригидности и острой дистонической реакции [29], а также исключить использование ингаляционного препарата галотан, увеличивающего вероятность аритмий у лиц, принимающих леводопу [26]. При необходимости использования миорелаксантов рекомендуется применять исключительно недеполяризующие препараты, предпочтительным выбором является рокуроний. Назначение сукцинилхолина противопоказано в связи с сообщениями о возможном развитии гиперкалиемии у пациентов с БП [27].

Адъювантные препараты в рамках анестезиологической поддержки: приоритетным препаратом считается ондансетрон, вторым выбором — домперидон, учитывая повышенный риск желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной коронарной смерти при применении последнего. Метоклопрамид принимать крайне нежелательно. Запрещено назначение производных фенотиазина (хлорпромазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бутирофенона (галоперидол, дроперидол). Противопоказано использование опиоидных анальгетиков, так как они способны изменять активность дофаминовых рецепторов в базальных ганглиях мозга [27, 29]. Пероральный прием леводопы рекомендуется продолжать в течение всего периода родов, возможен ее прием по потребности.

Пациентка с БП должна быть осмотрена в течение 2—3 дней после родов врачом-неврологом [9, 25, 26]. При необходимости обезболивания могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен и диклофенак имеют короткий период полувыведения). Как уже было сказано выше, препараты леводопы и АДР могут подавлять лактацию за счет снижения уровня пролактина. По данным литературы, младенцы получат приблизительно 0,3 и 0,5% от материнской дозы леводопы [30].

Учитывая ограниченность имеющихся данных о возможных рисках влияния противопаркинсонических препаратов на здоровье младенца, женщина должна располагать полной информацией, позволяющей ей осознанно принять решение относительно продолжения грудного вскармливания. Преимущества грудного вскармливания для новорожденного и матери хорошо известны, тем не менее нет достаточных доказательств безопасности противопаркинсонических препаратов при грудном вскармливании [9, 26].

В тех случаях, когда женщина принимает решение о грудном вскармливании и ей требуется фармакологическое лечение противопаркинсоническими препаратами, большинство исследователей рекомендуют монотерапию препаратами леводопы (леводопа/бенсеразид или леводопа/карбидопа). Если для лечения моторных симптомов необходимы другие препараты, то следует принять решение о прекращении грудного вскармливания. Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин и энтакапон могут быть обнаружены в грудном молоке и могут потенциально повлиять на ребенка [9, 26]. Тем не менее, по данным, литературы, некоторые пациенты, получающие низкие дозы леводопы/карбидопы, практиковали грудное вскармливание без очевидного вреда для младенца [11].

При возникновении БП у женщин репродуктивного возраста вопрос материнства требует особого рассмотрения. Болезнь Паркинсона, являясь хроническим заболеванием нервной системы, может в редких случаях наблюдаться у молодых женщин детородного возраста. Современные данные свидетельствуют о том, что в этот период болезнь часто имеет относительно мягкое течение. Беременность, как правило, не усугубляет состояние, не приводит к повышенному риску осложнений и не является противопоказанием к естественным родам. Поэтому пациентки с БП, желающие иметь детей, не должны отказываться от своих репродуктивных планов, но должны быть проинформированы о возможности нарастания симптомов паркинсонизма во время беременности, о последствиях отмены или самостоятельной коррекции схемы противопаркинсонических препаратов. Ключевое значение имеет преемственность в работе мультидисциплинарной команды врачей, которая обеспечивает наблюдение во время беременности, родов и в послеродовом периоде, гарантируя тем самым безопасное материнство для этой категории пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.