Актуальность исследования

Меланома остаётся одной из самых агрессивных и быстрорастущих форм рака кожи, что создаёт серьёзную нагрузку на системы здравоохранения по всему миру, включая Россию. За последние десять лет заболеваемость меланомой в Российской Федерации возросла на 30—45%, и ежегодно регистрируется более 12 тысяч новых случаев [1]. Это подчеркивает важность разработки более эффективных методов лечения и реабилитации пациентов.

Основным методом лечения местнораспространенной меланомы является широкое иссечение первичного очага с определением толщины инвазии опухоли. Дальнейшее лечение зависит от стадии заболевания (после гистологического исследования и, при необходимости, биопсии сторожевого лимфатического узла) и может включать иммунотерапию, таргетную терапию или лучевую терапию [2]. Актуальна разработка и внедрение комплексных реабилитационных программ для пациентов с меланомой после проведенного хирургического лечения.

По данным литературных источников описаны исследования, оценивающие влияние нутритивного статуса, применение магнитотерапии для пациентов с онкологическими заболеваниями [3]. Однако нет актуальных исследований, оценивающих влияние комплексного подхода на качество жизни у пациентов с меланомой после проведенного хирургического лечения.

Онкологические заболевания — это не только группа болезней, требующих комплексного, мультидисциплинарного подхода к лечению, но и источник значительного стресса для пациентов, сопровождающееся снижением качества жизни.

Пациенты со злокачественными образованиями испытывают различные формы психологического стресса [3]. Стресс, проявляющийся в форме депрессии и тревоги, приводит к значительному ухудшению качества жизни, увеличению медицинских расходов из-за частых визитов и снижению приверженности лечению [4, 5]. По статистике, 30—50% из них потребуется поддержка со стороны специалистов по психическому здоровью: в действительности гораздо меньше людей фактически получают такую поддержку отчасти из-за нехватки квалифицированных специалистов, а также из-за психологических барьеров при поиске такой помощи [6].

В клинической практике общая магнитотерапия применяется для уменьшения побочных эффектов после проведенного хирургического лечения, а также лучевой и химиотерапии. Применяется при онкологических заболеваниях с выраженным болевым синдромом, который трудно контролировать. Основные принципы действия магнитотерапии включают стимулирование регенеративных процессов в тканях, противовоспалительное действие, активацию восстановительных возможностей костного мозга, обезболивание, улучшение психофизического состояния, улучшение сна, улучшение кровообращения и лимфообращения в тканях, а также стимуляцию адаптивного клеточного иммунитета [7, 8]. Существует много научных работ, которые показывают взаимосвязь недостаточности нутритивного статуса и выживаемости пациентов с онкологическими заболеваниями. В питательной поддержке, по разным оценкам, нуждается 30—60% пациентов [9]. На ранних стадиях заболевания недоедание встречается в 15—20% случаях, в 80% пациентов с запущенным заболеванием и в 80—90% случаев с терминальным заболеванием [10]. У больных со злокачественными образованиями часто наблюдается повышенная потребность в калориях и белках, однако прием пищи может быть затруднен из-за слабости, тошноты, рвоты и проблем с пищеварением. В результате недостатка питательных веществ организм начинает процесс катаболизма.

Питательная поддержка помогает снижать гастроинтестинальную, гематологическую, гепатологическую и кардиологичекую токсичность, а также уменьшает возможность возникновения бактериальных осложнений и нейропатий [11]. По данным метаанализов при адекватной нутритивной поддержке происходит уменьшение токсичности проводимого лечения, улучшение показателей крови и иммунного статуса [12]. Целью специализированного питания при онкологических заболеваниях является поддержание оптимальной массы тела, предотвращение или коррекция дефицита макро- и микронутриентов, снижение выраженности побочных эффектов, повышение уровня качества жизни [13, 14, 15].

Белково-энергетическая недостаточность при различных заболеваниях тесно связана с развитием осложнений, что подчеркивает необходимость в надежных методах диагностики и коррекции, чтобы предотвратить необратимые дистрофические изменения в органах. Оценка нутритивного статуса является ключевым шагом в лечении пациентов с онкологическим заболеванием [11, 16].

Таким образом, разработка комплексных программ реабилитации может значительно улучшить качество жизни пациентов, снизить уровень стресса, а также степень выраженности нежелательных явлений после проведенного хирургического лечения.

Целью исследования является оценка влияния комплексной реабилитационной программы на физические показатели здоровья, такие как восстановление массы тела и улучшение функциональных возможностей пациентов, психоэмоциональное состояние пациентов, снижение осложнений после хирургического лечения.

Материал и методы

На базе отделения противоопухолевой лекарственной терапии КБ №1 АО ГК «Медси» с января 2020 года по май 2024 года проводилось рандомизированное исследование, в котором оценивалось влияние применения комплексной реабилитационной программы у пациентов с меланомой после проведенного хирургического лечения. Исследование проводилось с участием 148 пациентов, с диагностированной меланомой. Пациенты были распределены на две группы: исследуемую (n=77) и контрольную (n=71). Участники были тщательно отобраны и сопоставимы по демографическим показателям и стадиям заболевания, чтобы обеспечить равные условия для исследования. Исследуемая группа получила программу комплексной реабилитации с применением магнитотерапии, нутритивной поддержки и психотерапии после проведенного хирургического лечения, контрольная группа получила только оперативное лечение.

В исследуемую группу вошло 38 мужчин и 39 женщин, в контрольной группе — 36 мужчин и 35 женщин. Средний возраст составил приблизительно 62,1 года для исследуемой и 62,9 года для контрольной группы, отражая схожесть между участниками по возрастному критерию. Медиана возраста пациентов в исследуемой группе — 64 года, у пациентов группы контроля — 63 года. Характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1. Половозрастная характеристика пациентов исследуемой и контрольной групп

Исследуемая группа получала оперативное лечение в сочетании с реабилитационными программами, в то время как контрольная группа получала только стандартное хирургическое лечение.

В исследуемой группе комплексная реабилитация включала следующие подходы: проведение сеансов психотерапии, применение нутритивной поддержки, курсов магнитотерапии.

Курс нутритивной поддержки разрабатывался индивидуально, исходя из риска нутритивной недостаточности, ИМТ и общего состояния пациента. Рацион включал в себя пищу, богатую белками (из расчета 1,5—2 г на кг веса), аминокислотами, клетчаткой. Рекомендовано было снизить употребление углеводов, соли. Все пациенты соблюдали питьевой режим из расчета 30—40 мл на кг веса. Для пациентов с нормальной работой желудочно-кишечного тракта применяли питательные смеси по 125 мл каждая. Это могли быть как полимерные, так и олигомерные смеси разного калорийности (зависит от индекса массы тела) и содержания белков (зависит от потребностей и функций почек).

Сеансы психотерапии. Все пациенты проходили обследование у медицинского психолога на первичном приёме. В процессе психологической реабилитации использовалась когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — краткосрочная форма психотерапии, направленная на выявление и исправление негативных убеждений, автоматических тревожных мыслей и других когнитивных искажений с целью восстановления психического здоровья пациента. Цель методов КПТ заключалась в воздействии на мышление, поведение и настроение пациента, способствуя улучшению его психического состояния.

Методика отпуска общей магнитотерапии. Для проведения общей магнитотерапии использовалась установка ЭОЛ «Магнитотурботрон» (Установка магнитотерапевтическая низкочастотная с возможностью регулировки частоты, модуляции и индукции вращающегося магнитного поля УМТвп-«МАДИН», зарегистрированная под номером ФС 022а2004/0613 — 94 от 21 сентября 2004 года) [17, 18]. Данный метод оказывает терапевтический эффект за счет усиления регенеративных и иммунных процессов, а также повышения функциональной активности центров вегетативной регуляции в организме. Курс магнитотерапии включал 10 процедур, проводимых трижды в неделю, длительность сеанса 10—15 минут.

Эффективность лечения оценивалась через мониторинг клинических показателей, общего состояния здоровья, качества жизни и психоэмоционального статуса участников в обеих группах. С целью оценки нутритивного статуса применялась шкала Nutritional Risk Screening (NRS-2002), предложенная Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) [19]. Эффективность лечения оценивалась в соответствии с критериями RECIST 1.1. Безопасность и переносимость лечения оценивались согласно критериям оценки степени тяжести нежелательных явлений в клинических исследованиях CTCAE (версия 5.0, 2017 г.) [20]. Оценка качества жизни проводилась при помощи опросника качества жизни Европейской организации по исследованию и лечению рака EORTC QLQ-C30 [21]. Эффективность реабилитационных программ определялась посредством регулярных оценок здоровья участников, включая антропометрические измерения, оценку питания и физической выносливости, а также психоэмоционального состояния пациентов.

Результаты

Оценка нежелательных явлений (НЯ) на фоне терапии и нутритивной поддержки представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота нежелательных явлений на фоне нутритивной поддержки

Примечание. * — достоверность различий между группами p<0,05.

По результатам проведенного анализа отмечалось, что нежелательные явления чаще зарегистрированы у 54 (76%) пациентов контрольной, чем у 41 (53%) пациентов исследуемой группы. Большинство отмеченных нежелательных явлений относились к I—II степени по критериям CTCAE 5.0. Наиболее распространенными нежелательными явлениями являлись анемия (27% и 17% в исследуемой и контрольной группах соответственно), усталость (17% и 24%). В исследуемой группе чаще, чем в контрольной наблюдалась гепатотоксичность (5% и 2%, соответственно).

В обеих группах, после проведенного лечения отмечается повышение показателей по шкалам физического, эмоционального, ролевого и социального функционирования, снижение уровня значений симптоматических шкал, относительно исходных данных до лечения. В исследуемой группе отмечается значительное улучшение качества жизни, а также улучшение общего состояния на фоне добавления программ комплексной реабилитации.

У каждого пациента был оценен нутритивный статус по шкале NRS-2002, рассчитан индекс нарушения питания по G. P. Buzby, проведен устный опрос (таблица 3).

Таблица 3. Оценка нутритивной недостаточности пациентов по шкале NRS-2002 до начала и после лечения

Примечание. * — достоверность различий между группами p<0,05.

После лечения в исследуемой группе отмечалось достоверно значимое снижение риска нутритивной недостаточности у 16 пациентов (не было), по сравнению с группой контроля у 12 пациентов соответственно, (p<0,05).

Также была проведена оценка качества жизни с помощью опросников EORTC QLQ-C30, который учитывал такие параметры, как наличие побочных эффектов после хирургического лечения, изменения в биохимических показателях крови, общее самочувствие, настроение, психо-социальное состояние, нарушения режима сна и отдыха, водный баланс. Пациенты отметили улучшение аппетита, общего состояния, прибавление сил, снижение количества побочных эффектов.

По результатам опросника EORTC QLQ-C30, зафиксировано положительное изменение уровня жалоб на такие побочные эффекты, как нарушение сна, тревожность, беспокойство, раздражительность. Пациенты исследуемой группы зафиксировали значимое уменьшение жалоб по показателям «Эмоциональное функционирование» (на 13.4%, в группе контроля снижение на 4.9%, p<0,05), «Ролевое функционирование» (на 15.1%, в контрольной группе на 3.4%, p<0,05), «Когнитивное функционирование» (на 13.7%, в группе контроля на 5.6%, p<0,05) и «Социальное функционирование» (на 14.2%, в контрольной группе на 4.0%, p<0,05). Результаты снижения жалоб пациентов на психоэмоциональные факторы отражены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты снижения жалоб пациентов обеих групп на психоэмоциональные факторы

Примечание. ** — достоверность различий между группами p<0,01.

Выводы

Применение мультидисциплинарного реабилитационного подхода, включающего нутритивную поддержку, магнитотерапию и психологическую помощь, демонстрирует значительное улучшение управления симптомами и повышения качества жизни у пациентов с меланомой, прошедших хирургическое лечение. Интеграция комплексного реабилитационного плана в лечение меланомы снижает риск серьезных побочных эффектов, подчеркивая его значимость как ключевого элемента общей стратегии лечения. Однако вопросы персонализации реабилитационных процедур, учитывающих индивидуальные характеристики и потребности пациентов, остаются актуальными и требуют дальнейшего изучения.

Созданы персональные программы реабилитации для пациентов. Их цель — борьба с астенией, апатией, повышение физической активности и улучшение качества жизни в целом. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, с помощью опроса позволила оценить субъективное восприятие пациентом качества жизни до и после реабилитационных мероприятий и получить цифровую характеристику физического, психологического и социально-функционального состояния. Таким образом, мы получили наглядные данные о воздействии программ и их влиянии на улучшение качества жизни. Эти результаты подчеркивают важную роль комплексных реабилитационных программ в улучшении общего качества жизни и физического и психоэмоционального статуса пациентов, общего благополучия пациентов с меланомой после хирургического лечения. Учитывая положительные изменения в исследуемой группе, можно предположить, что реабилитационные меры способствуют более эффективной адаптации пациентов к негативным последствиям лечения. Это, в свою очередь, улучшает их клинические показатели и общее самочувствие.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.