Введение

Сепсис является одной из самых обсуждаемых проблем современной медицины. Это обусловлено высокими показателями частоты развития данного осложнения и летальности. Во второй половине ХХ века происходила постепенная трансформация сепсиса — от ведущей и главной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности макроорганизма. Изменение взглядов клиницистов на сепсис нашло отражение в дефинициях, получивших названия Сепсис-1 (1991), Сепсис-2 (2001) и Сепсис-3 (2016). В двух первых определениях сепсиса акцент смещался в сторону развития синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности (ПОН) [1]. В дефинициях 2016 г. сепсис определяется как угрожающая жизни дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма человека на инфекцию [2].

Новые критерии сепсиса вызвали бурную научную дискуссию, связанную в основном с отсутствием положений о синдроме системного воспалительного ответа. Однако многочисленные исследования показали, что при сепсисе активируются и другие неиммунологические системы, вклад которых в развитие ПОН существенен (гемостаз, метаболизм и др.) [3]. Параллельно с определением сепсиса претерпели изменения критерии септического шока (СШ). Разработка новых дефиниций позволяет стандартизировать подходы к диагностике сепсиса/СШ, раньше выявлять таких пациентов и начинать лечение в кратчайшие сроки [4].

Современное состояние проблемы распространения и лечения сепсиса

Число случаев развития сепсиса и СШ имеет тенденцию к снижению. Однако такая динамика характерна для стран с хорошим финансированием системы здравоохранения. В 2020 г. K.E. Rudd и соавт. опубликовали в журнале Lancet статью, посвященную вопросам заболеваемости и летальности от сепсиса в 1990—2017 гг. в различных регионах мира [5]. Проанализированы данные о причинах смерти 109 млн человек от 282 нозологий в 2017 г., дополнительно изучены причины внутрибольничной летальности 8,7 млн пациентов. С помощью методов математической статистики авторы смоделировали летальность от сепсиса в различных регионах мира в 2017 г. В интервале 1990—2017 гг. заболеваемость сепсисом в мире снизилась на 37%, а летальность — на 52,8%. По оценочным данным, в 2017 г. зарегистрировано 48,9 [95% uncertainty interval (UI) 38,9—62,9] млн случаев сепсиса, из них умерли 11,0 [95% UI 10,1—12,0] млн пациентов, что составило 19,7% [95% UI 18,2—21,4%] всех смертей за год. Заболеваемость и летальность существенно варьировали в зависимости от региона, при этом наиболее негативные показатели наблюдались в странах Африки южнее Сахары, Океании и Юго-Восточной Азии.

Согласно данным систематического обзора и метаанализа, опубликованного в 2020 г., летальность при сепсисе колеблется от 15% до 56%, что связано с гетерогенностью групп пациентов и разными критериями диагностики [6]. После анализа и устранения субъективных факторов авторы оценили 30-дневную летальность при сепсисе как 24,4% (95% CI 21,5—27,2%), а 90-дневную — 32,2% (95% CI 27,0—37,5%), для СШ эти показатели составили соответственно 34,7% (95% CI 32,6—36,9%) и 38,5% (95% CI 35,4—41,5%). Показатели различались по регионам: летальность от СШ в Северной Америке составила 33,7% (95% CI 31,5—35,9%), в Европе — 32,5% (95% CI 31,7—33,3%), в Австралии — 26,4% (95% CI 18,1—34,6%). При увеличении тяжести ПОН по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) на 1 балл показатели летальности увеличивались на 1,8—3,3%.

В 2022 г. опубликованы сведения о результатах лечения сепсиса в клиниках Пекина [7]. Проанализированы истории болезни 8597 больных сепсисом, летальность составила 31,7%. Авторы отметили незначительное увеличение этого показателя за период с 2012 по 2018 г. Вместе с тем стоимость лечения существенно возросла в 2017—2018 гг., особенно у больных пожилого возраста.

Согласно систематическому обзору и метаанализу (всего 61 рандомизированное клиническое исследование), проведенному авторами из Южной Кореи, летальность при сепсисе составила 28,1%, а при СШ — 34,3%. [8]. Ценность этого исследования связана с включением в него публикаций только с критериями Сепсис-3.

В 2023 г. представлены данные исследователями из Норвегии, обобщившими анализ 222 832 случаев сепсиса за 2008—2021 гг. Отмечено снижение показателей 30-дневной, 90-дневной, а также годовой и 5-летней летальности соответственно на 0,29% (95% CI 0,39—0,19%), 0,43% (95% CI 0,56—0,29%), 0,61% (95% CI 0,73—0,49%) и 0,66% (95% CI 0,84—0,48%) в год за период наблюдения [9]. Наибольшее количество неблагоприятных исходов ассоциировано с локализацией инфекционного очага в органах дыхания, наличием коморбидной патологии и увеличением числа органов, вовлеченных в ПОН.

Госпитализация пациентов в специализированные отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ориентированные на лечение больных сепсисом, способствует улучшению качества оказания медицинской помощи. Показано, что летальность при сепсисе и СШ снижается, если в течение года в ОРИТ поступает более 215 пациентов с этой патологией [10]. Схожие данные приводят исследователи из Китая, которые наблюдали снижение числа летальных исходов, если в ОРИТ за год госпитализировали более 40 больных с СШ [11].

Несмотря на позитивные данные, есть и настораживающие моменты, в частности стабильно высокие цифры летальности у пожилых больных и лиц с коморбидной патологией. Более того, на фоне снижения показателей летальности отмечается тенденция к увеличению числа пациентов, выписанных из стационара в учреждения длительного ухода [12]. Это свидетельствует о возрастании частоты развития синдрома после интенсивной терапии (ПИТ-синдрома) и снижении качества жизни выживших пациентов [13].

В настоящее время говорить об успехах в лечении сепсиса и СШ можно с существенной оговоркой. Согласно публикации A.F. Shorr и M.D. Zilberberg, сепсис и СШ остаются самыми «дорогостоящими» заболеваниями в США, ежегодные затраты на их лечение достигают 20 млрд долларов в год [14].

Терапия сепсиса и СШ основана на персонализации отечественных и международных клинических рекомендаций (КР). Необходимость индивидуализации лечения обусловлена целым рядом причин: это гетерогенность больных, различная локализация очага инфекции, увеличение в ОРИТ доли больных пожилого и старческого возраста, коморбидность, различные возможности клиник. Следует понимать, что КР разрабатываются для сепсиса/СШ в целом. Есть даже КР для стран с недостаточным/плохим финансированием здравоохранения.

Наиболее известными являются КР Компании по борьбе с сепсисом (Surviving Sepsis Campaign — SSC) [15]. В России в 2023 г. опубликованы КР Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР) по лечению СШ [16].

Во всех действующих КР акцент делается на неотложные мероприятия: мониторинг жизненно важных функций организма, стабилизацию газообмена и гемодинамики, санацию очага инфекции и антимикробную терапию [16, 17]. Такой подход, несомненно, оправдан. Однако в пылу борьбы за жизнь пациента в остром периоде критического состояния, к которому, безусловно, относятся сепсис/СШ, клиницисты часто забывают или откладывают «на потом» оценку нутритивного статуса больного и его коррекцию. Тем самым они закладывают «мину замедленного действия» под результаты лечения. Причин задержки начала проведения нутритивной поддержки (НП) несколько: загруженность персонала, мнение клиницистов о второстепенности этого вида терапии, размещение разделов, посвященных НП, в конце руководств и прочее. В качестве примера можно привести КР SSC, опубликованные в 2021 г., в которых рекомендации о клиническом питании находятся под номером 73 (не все клиницисты знакомятся с полным текстом КР) [15].

Вместе с тем неправильная НП (гипоалиментация, гипералиментация) является одной из 10 главных ошибок при лечении больных ОРИТ. Причем дефекты клинического питания определяют не только увеличение числа осложнений, но и летальность [18]. Таким образом, клиническое питание больных сепсисом и СШ является важным компонентом интенсивной терапии, которому не уделяется должного внимания.

Нутритивный статус и результаты лечения больных сепсисом

Роль недостаточности питания в увеличении частоты развития сепсиса и летальных исходов подтверждена многочисленными публикациями. В 2019 г. представлены данные многоцентрового исследования, посвященного оценке факторов риска, связанных с питанием, в развитии сепсиса и летальных исходов у больных ОРИТ хирургического профиля [19]. На основании анализа результатов лечения 1503 пациентов с сепсисом установлено, что риск развития сепсиса и 28-дневная летальность увеличиваются при исходно низких индексе массы тела и уровне альбумина, а также при оценке нутритивной недостаточности более 3 баллов по шкале Nutrition Risk Screening 2002 (NRS 2002).

Нутритивная недостаточность чаще диагностируется у лиц старше 60 лет. Проведен анализ факторов риска летального исхода у 808 030 больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных в стационар в период с января по декабрь 2016 г. с диагнозом сепсиса [20]. Нарушения питания определяли согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Установили, что нутритивная недостаточность у больных пожилого возраста с сепсисом ассоциирована с увеличением летальности (OR 1,20; 95% CI 1,15—1,26; p< 0,001). Кроме того, белково-энергетическая недостаточность у этих пациентов приводила к увеличению продолжительности пребывания в ОРИТ на 53% и затрат на лечение на 54%.

Интересные данные, посвященные влиянию исходного нутритивного статуса на течение сепсиса, опубликованы T.K. Oh и I.-N. Song в 2023 г. [21]. Авторы включили в ретроспективное исследование 2482 больных сепсисом за период 2018—2020 гг. Обязательным условием включения было прохождение стандартного планового медицинского обследования (диспансеризации) до развития сепсиса в предшествующий период. На догоспитальном этапе пищевой статус оценивали на основании опросника под названием «Инструмент оценки пищевого образа жизни» — методики, принятой в Южной Корее, с максимально возможной оценкой 55 баллов. Установлено, что 90-дневная летальность составила 26,8%, а годовая — 34,2%. Согласно моделям, основанным на многофакторной логистической регрессии, увеличение исходных показателей питания на 1 балл приводило к увеличению 90-дневной (OR 0,98; 95% CI 0,97—0,98; p=0,025) и годовой (HR 0,99; 95% CI 0,98—0,99; p=0,035) выживаемости. Авторы делают вывод о взаимосвязи нутритивной недостаточности с неблагоприятными исходами при сепсисе и необходимостью профилактики пищевых нарушений в популяции в целом.

Таким образом, исходная нутритивная недостаточность у больных сепсисом ассоциирована с увеличением числа осложнений и показателей летальности. Важно, что на момент госпитализации от 40% до 80% больных ОРИТ имеют признаки белково-энергетической недостаточности, которая прогрессирует в процессе лечения. Адекватная НП способна улучшить результаты лечения больных сепсисом и СШ [22—24].

Методы коррекции нутритивной недостаточности у больных сепсисом и септическим шоком

При обсуждении клинического питания возникает вопрос: почему нет КР, посвященных НП больных сепсисом? Ответ очевиден: КР по коррекции белково-энергетической недостаточности у больных реанимационного профиля подготовлены по результатам исследований, в которых превалируют больные сепсисом/СШ. Кроме того, в рекомендациях SSC есть раздел, посвященный НП при сепсисе/СШ. Определенную дискуссию вызывают вопросы начала НП при СШ. В целом ряде публикаций, представленных в последние годы, содержится ответ.

В настоящий момент при выборе НП у больных сепсисом/СШ врач — анестезиолог-реаниматолог ориентируется прежде всего на КР Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) для больных ОРИТ и ФАР для пациентов, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких [25, 26].

В августе 2023 г. опубликован апдейт КР ESPEN 2019 г. по клиническому питанию в ОРИТ [27]. Во введении авторы отмечают, что на сегодняшний момент имеется разрыв между практикой клинического питания в ОРИТ и КР. При назначении НП необходимо рассматривать КР как основу выработки персонализированных решений для каждого конкретного пациента. Это положение полностью перекликается с мнением P.E. Wischmeyer о необходимости борьбы с эпидемией недостаточного кормления больных ОРИТ [28]. Неполноценную НП часто отмечают не только в острой фазе критического состояния, но и после стабилизации состояния больного.

Среди основных причин неадекватного проведения НП выделяют личную точку зрения врача на вопросы питания больного, не согласующуюся с КР, а также неправильный выбор препарата и способа доставки нутриентов и энергии, что частично можно объяснить большим количеством доступных питательных смесей и растворов [29]. Для повышения качества НП больных сепсисом необходимо использовать персонализированный подход на основе КР, учитывающий гетерогенность групп пациентов, фазу критического состояния, наличие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, сопутствующую патологию и возможные способы доставки питания [30].

Согласно рекомендациям ESPEN 2023 г., каждый пациент после 48 ч пребывания в ОРИТ должен рассматриваться как больной с риском развития нутритивной недостаточности [27]. Клиническое питание должно проводиться всем пациентам, находящимся в ОРИТ более 48 ч. Перед началом НП необходимо оценить пищевой статус пациента на основании: анамнеза (если возможно), осмотра, индекса массы тела, состава тела, объема мышц. В настоящий момент не определена наиболее подходящая шкала для оценки риска нутритивной недостаточности, поэтому возможно использование различных шкал, в том числе и NRS-2002. Клиницист должен помнить, что у больных реанимационного профиля имеющиеся острые метаболические изменения, обусловленные основным заболеванием, в сочетании с длительным дефицитом белка и энергии ухудшают прогноз заболевания.

При невозможности перорального приема пищи больным ОРИТ необходимо назначать раннее (в течение 48 ч) энтеральное питание (ЭП). Если возможно обычное потребление пищи (его в большинстве случаев бывает недостаточно), то его комбинируют с пероральным дополнительным питанием методом сипинга. В качестве примера можно привести препараты «Нутридринк» и «Нутризон Компакт Протеин» («Нутриция»), имеющие различные вкусы и содержащие высокое количество белка. Попытки действовать вопреки КР и начинать НП с парентерального питания сопровождаются ухудшением результатов лечения. B. Zou и соавт. проанализировали результаты лечения больных ОРИТ в зависимости от вида НП [31]. В исследование включены 5019 больных, получавших НП в течение первых трех дней поступления в ОРИТ: 4662 пациентам назначали ЭП, 357 — парентеральное питание. Установлено, что парентеральное питание не снижало 28-дневную летальность и ассоциировалось с увеличением длительности пребывания пациентов в стационаре.

У больных ОРИТ применительно к НП выделяют несколько периодов, связанных с метаболическими нарушениями/изменениями и требующих различных подходов к обеспечению нутриентами и энергией [25, 32]. К ним относят: пребывание в ОРИТ — острая (1—4 дня) и подострая (>5 дней) фазы, время после перевода в профильное отделение (после-ОРИТ) и период после выписки из стационара и проведения реабилитационных мероприятий (после-стационара).

Современная тактика проведения НП предусматривает в течение первых четырех дней после поступления пациента в ОРИТ постепенное увеличение доставки энергии и белка с шагом 25% в день. В конце острой фазы заболевания целью назначения энергии и белка являются соответственно показатели 100% (70%) ккал в зависимости от метода оценки (в среднем 20—25 ккал на 1 кг массы тела в сутки) и 1,3 г на 1 кг массы тела в сутки. В дальнейшем, по мере реабилитации больного, доставка энергии увеличивается с 20—25 до 25—35 ккал на 1 кг массы тела в сутки после выписки из стационара, а белка — соответственно до 1,5—2,0 и 2,0—2,5 г на 1 кг массы тела в сутки при некоторых нозологиях [27, 32]. На рисунке схематически представлены потребности больных ОРИТ в белке и энергии в зависимости от фазы критического состояния и на этапе реабилитации на основании консенсусного мнения экспертов [32].

Потребности пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, в белке и энергии в зависимости от фазы критического состояния и на этапе реабилитации (адаптировано из A.R.H. van Zanten, E. de Waele, P.E. Wischmeyer. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Critical Care. 2019;23:368 [32]).

Постепенное увеличение доставки энергии связано с невозможностью посредством НП подавить выработку эндогенной энергии во время катаболической фазы метаболизма, наблюдаемой у больных сепсисом. Установлено, что выработка эндогенной энергии в острой фазе критического состояния может достигать 400—1500 ккал/сут [33].

Подтверждение важности соблюдения рекомендаций по доставке энергии можно найти в работе K.-Y. Hung и соавт. [34]. В исследование включены 183 больных сепсисом (критерии Сепсис-3), НП которым назначал штатный диетолог согласно КР. В процессе лечения фиксировали фактическое количество энергии, доставляемое пациентам. Установили, что 28-дневная летальность была ниже у больных, получавших на 7-й день пребывания в ОРИТ в среднем 89% ккал от заданных значений, чем в группе с 73% ккал (p<0,042). Авторы делают вывод, что несоблюдение КР по доставке энергии больным сепсисом ухудшает прогноз заболевания.

В КР ESPEN (релиз 2023 г.) содержится положение о необходимости у пациентов в критическом состоянии, находящихся на искусственной вентиляции легких, определять расход энергии с помощью непрямой калориметрии [27]. Сообщается, что персонализированное энергообеспечение у больных ОРИТ на основе непрямой калориметрии ассоциировалось со снижением летальности на 23% [35]. Впрочем, необходимо признать, что инструментальная оценка потребностей в энергии больных ОРИТ пока доступна ограниченному числу клиник.

Рекомендации о постепенном увеличении доставки белка выработаны на основании исследований W.A.C.K. Koekkoek и соавт., которые показали, что максимальная 60-суточная выживаемость регистрировалась при постепенном увеличении назначения белка: с менее 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки на 1—2-й день до 0,8—1,2 г на 1 кг массы тела в сутки на 3—5-й день и >1,2 г на 1 кг массы тела в сутки после 5-го дня пребывания в ОРИТ [36].

Оценка соблюдения рекомендаций по НП у больных сепсисом проанализирована в работе J.-K. Cha и соавт. [37]. По результатам обследования 834 больных сепсисом/СШ показано, что адекватная доставка белка в течение первой недели по сравнению с низкой доставкой сопровождалась снижением внутрибольничной летальности на 6% (p<0,001). Обеспечение референтных значений энергии ассоциировано со снижением 30-дневной летальности (p<0,003).

Больным ОРИТ доставка энергии и нутриентов в большинстве случаев осуществляется за счет зондового питания. Назначение стандартных смесей в остром периоде критического состояния не позволяет обеспечить потребности больного согласно действующим КР ESPEN [27]. Действительно, при использовании обычных смесей для доставки белка происходит избыточное введение энергии. Это связано с выработкой эндогенной энергии в фазе катаболизма. Компанией «Нутриция» разработаны инновационные препараты для больных сепсисом — «Нутризон Протеин Интенс» и «Нутризон Протеин Эдванс». При создании этих энтеральных смесей учтены рекомендации профильных медицинских сообществ по НП. В препарате «Нутризон Протеин Интенс» содержание белка составляет 10 г в 100 мл, а в препарате «Нутризон Протеин Эдванс» — 7,5 г в 100 мл. Кроме того, изменено соотношение азот/небелковые калории — соответственно 1:54 и 1:83 (стандартное соотношение — 1:130). Такой состав позволяет обеспечить больных сепсисом нужным количеством белка без избыточного введения энергии.

Кроме расчетных доз белка необходимо учитывать и его состав. Белок должен обладать достаточной биологической ценностью и хорошей усвояемостью. Все эти требования учтены при разработке препаратов «Нутризон Протеин Интенс» и «Нутризон Протеин Эдванс», в состав которых включен уникальный комплекс белка Р4: сывороточный гидролизат — 35%, казеин — 25%, белки растительного происхождения (бобовые/соя) — 40%. Сывороточный гидролизат содержит быстроусвояемый белок с высокой биологической ценностью, казеин обеспечивает равномерное и длительное поступление протеина, белки растительного происхождения отличаются оптимальным соотношением заменимых и незаменимых аминокислот.

Наряду с инфузионной терапией НП является важнейшим компонентом поддержания водно-электролитного баланса пациента с сепсисом. Патофизиологические изменения, наблюдаемые при развитии полиорганной недостаточности, включают так называемый синдром накопления жидкости, связанный в том числе с гипоальбуминемией и повышенной капиллярной проницаемостью в условиях воспаления. Поэтому важно избегать избыточного введения жидкостных средств во время лечения сепсиса. Для ограничения введения жидкости в организм реанимационного больного и предотвращения развития синдрома накопления жидкости рекомендуется использовать препараты для ЭП с высоким содержанием белка и энергии в небольшом объеме [38]. «Нутризон Протеин Интенс» полностью соответствует этим требованиям.

При инициации ЭП в качестве стандартного подхода используется желудочный доступ и только при непереносимости желудочного питания и неэффективности прокинетиков применяется постпилорическое кормление [27]. Важно, что комплекс белка Р4, содержащийся в препаратах «Нутризон Протеин Интенс» и «Нутризон Протеин Эдванс», не подвергается коагуляции в желудке и способствует быстрой элиминации смеси в нижележащие отделы пищеварительного тракта, уменьшая вероятность рефлюкса в его верхние отделы [39, 40]. Эти особенности препаратов для НП уменьшают риск аспирации и развития пневмонии.

Методом выбора НП у больных сепсисом является энтеральный способ доставки питательных веществ и энергии. При противопоказаниях к ЭП или его неадекватности необходимо назначать парентеральное питание в качестве дополнительного или основного [27]. Раннее парентеральное питание обычно не рекомендуется начинать в первые 3—7 сут пребывания в ОРИТ.

В последнее время появились публикации о пользе дополнительного парентерального питания при недостаточности ЭП. По данным систематического обзора и метаанализа, выполненного D.J. Alsharif и соавт., комбинация ЭП с дополнительным парентеральным питанием по сравнению только с ЭП у больных в критических состояниях ассоциировалась с увеличением доставки энергии и белка, снижением риска развития нозокомиальной инфекции (RR=0,733; p=0,032) и летальных исходов в ОРИТ (RR=0,569; p=0,030) [41]. Следует отметить, что парентеральное питание чаще используется у больных сепсисом, если источник инфекции связан с желудочно-кишечным трактом.

Представлены различные взгляды на возможность проведения ЭП при СШ. В 2020 г. одновременно опубликованы две работы с диаметрально противоположным мнением: P.E. Wischmeyer — за, а Y.M. Arabi и S.A. McClave — против [28, 42]. Сторонники ЭП указывают, что ранее введение нутриентов приводит к поддержанию целостности кишечника, снижению резистентности к инсулину, а также к уменьшению числа инфекционных осложнений и показателей летальности. Противники обращают внимание на возможность ишемии/перфорации кишечника и транслокации бактерий.

Ряд авторов считают, что раннее ЭП можно назначать после начальной стабилизации гемодинамики до отмены вазопрессоров [43, 44]. В исследовании NUTRIREA-II отмечено, что у больных с шоком наблюдается повышенный риск спланхнической ишемии и непроходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызванный форсированным ЭП [45]. Однако при последующем анализе post hoc выявлено, что уровень цитруллина, расцениваемый как маркер состояния энтероцитов, на 3-и сутки был выше у больных, получавших раннее ЭП, по сравнению с парентеральным питанием [46]. Авторы делают вывод о пользе раннего начала ЭП для слизистой оболочки кишечника даже у больных с СШ.

Проведение ЭП у больных с СШ имеет ряд особенностей: предпочтительным является желудочный доступ, необходимо начинать с трофического питания с последующим увеличением количества вводимой питательной смеси, питание можно начинать при уменьшении дозы вазопрессоров [28]. Сообщается, что количество осложнений со стороны ЖКТ возрастало при увеличении дозы норадреналина более 0,56 мкг на 1 кг массы тела в минуту [44].

В 2022 г. опубликованы данные проспективного обсервационного исследования, посвященного переносимости пациентами с СШ ЭП на фоне различных доз норадреналина [47]. В исследование включили 203 больных с СШ, которых рандомизировали в четыре группы в зависимости от дозы норадреналина: низкая — 0,2 мкг на 1 кг массы тела в минуту и ниже (n=98), стабильная умеренная — больше 0,2 мкг на 1 кг массы тела в минуту, но ниже 0,4 мкг на 1 кг массы тела в минуту (n=74), стабильная высокая — 0,4 мкг на 1 кг массы тела в минуту (n=21), прогрессивно увеличивающаяся доза — 0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту (n=17). Скорость введения питательной смеси на начальном этапе составляла 10 мл/ч, при переносимости ее увеличивали. О непереносимости ЭП судили по следующим симптомам: возникновение рвоты/рефлюкса, диареи, кишечной непроходимости, ишемии/перфорации кишечника. Установили, что число побочных явлений со стороны ЖКТ возрастало с увеличением дозы норадреналина. Отмечено, что ЭП у большинства пациентов усваивалось после проведения адекватной инфузионной терапии и уменьшения дозы норадреналина ниже 0,2 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

Таким образом, ЭП у больных СШ целесообразно начинать после начальной инфузионной терапии, при отсутствии признаков ишемии кишечника и уменьшении дозы норадреналина ниже 0,2 мкг на 1 кг массы тела в минуту.

После санации очага инфекции, стабилизации состояния пациента, купирования явлений ПОН больной сепсисом переводится в профильное отделение. У пациентов на этом этапе происходит смена лечащего врача с анестезиолога-реаниматолога на соответствующего специалиста (терапевт, врач хирургической специальности и прочее), которые, как правило, менее ориентированы на НП и не столь хорошо информированы об особенностях этого метода. Поэтому представляется важным акцентировать внимание клиницистов на преемственности в вопросах осуществления НП на различных этапах лечения. В противном случае при недостаточном поступлении энергии и пластических материалов процесс реабилитации будет нарушен, а с ним ухудшится и прогноз заболевания. Случаи реадмиссии в ОРИТ часто обусловлены неадекватной НП.

Перевод из ОРИТ тесно ассоциируется с уменьшением интенсивности лечения и снижением инвазивности процедур. Удаление зонда, безусловно, повысит комфорт пациента и его мобильность. Вместе с тем после удаления зонда необходимо рассмотреть варианты адекватной доставки белка и энергии у конкретного больного (пероральное дополнительное питание) [48].

При проведении НП у больных сепсисом следует помнить о частом развитии стресс-индуцированной гликемии, изменениях процесса пищеварения, которые связаны с потерей аппетита, нарушением глотания из-за длительного стояния интубационной или трахеостомической трубки, нарушением опорожнения желудка и моторики кишечника. Курация таких больных нередко требует медикаментозной терапии и мультидисциплинарного подхода с участием врачей-диетологов, гастроэнтерологов, неврологов, реабилитологов.

В последнее десятилетие отмечается рост числа больных сахарным диабетом, соответственно, наблюдается увеличение доли таких пациентов в ОРИТ [49]. Дисгликемия значительно ухудшает прогноз у пациентов в критических состояниях. Повышение уровня катехоламинов, гормона роста, экзогенных и эндогенных глюкокортикоидов и глюкагона наряду с увеличением уровня циркулирующих цитокинов и периферической резистентности к инсулину может играть важную роль в генезе стресс-гипергликемии [50]. Инсулинотерапию у больных сепсисом следует проводить в условиях контроля глюкозы каждые 1—4 ч, уровень гликемии не должен превышать 10 ммоль/л [15]. Использование энтеральных смесей, ориентированных на гипергликемию, позволяет стабилизировать уровень глюкозы в крови и снизить расход инсулина. Например, специализированная энтеральная смесь «Нутризон Диазон HE HP» («Нутриция») имеет низкий гликемический индекс — 36, основным источником энергии в ней является жир, разработана для пациентов с нарушением углеводного обмена [50].

Еще одной проблемой, с которой приходится сталкиваться клиницистам при проведении НП у больных, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких, является дисфагия. Дисфагия (постэкстубационная) — это фактор риска возникновения аспирации и нозокомиальной пневмонии. Кроме того, нарушения глотания ассоциированы с повышенной саливацией, возникновением приступов кашля и удушья, что приводит к отказу от приема жидкости и пищи и возникновению нарушений гидратации и пищевого статуса [51]. В рекомендациях ESPEN есть положение о необходимости адаптировать текстуру пищи для больных с явлениями дисфагии, находящихся на самостоятельном дыхании [27].

Лечение пациента с дисфагией должна осуществлять мультидисциплинарная команда, в которую входят анестезиолог-реаниматолог, логопед, диетолог, реабилитолог и рентгенолог [52]. В условиях ОРИТ лечение дисфагии складывается из двух направлений — модификации и компенсации. Модификация относится к изменению консистенции пищевых продуктов и жидкостей с помощью специальных загустителей («Нутилис Паудер» и «Нутилис Клиар», «Нутриция»). Модифицированные диеты изменяют транспорт или поток пищевых продуктов и жидкостей, делая процесс глотания более безопасным для пациентов с дисфагией. Компенсация включает в себя тренировочные стратегии для смягчения или устранения аспирации с помощью постуральных изменений или последовательных упражнений для глотания [51].

Красной нитью в лечении больных сепсисом проходит принцип преемственности. Оптимальным является перевод больных, перенесших сепсис, в реабилитационные центры для лечения ПИТ-синдрома. Известно, что в группе больных, которым проводили реабилитационные мероприятия, показатели 10-летней летальности были ниже по сравнению с отсутствием реабилитации (HR 0,94; 95% CI 0,92 — 0,97; p<0,001) [53].

Доказано, что НП — важный компонент реабилитационных мероприятий и лечения ПИТ-синдрома. После выписки из стационара оптимальным способом достижения необходимого уровня потребления энергии и пластических материалов является назначение пациентам перорального дополнительного питания. Обычно для этого используется метод сипинга. В настоящий момент считается, что большинство больных, перенесших сепсис и выписанных из клиники, не получают со стандартным питанием достаточного количества белка и энергии. Этот период растягивается от 3 мес до 2 лет. Поэтому при ведении таких пациентов целесообразно использовать пероральное дополнительное питание [32].

Заключение

Эффективность оказания помощи больным сепсисом во многом зависит от соблюдения клинических рекомендаций, подразумевающих мониторинг жизненно важных функций организма и интенсивное лечение. Нутритивная поддержка является важным компонентом лечения сепсиса. К сожалению, в настоящее время не уделяется должного внимания вопросам клинического питания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что особо подчеркивается в клинических рекомендациях ESPEN 2023 г. Персонализированный подход при проведении нутритивной поддержки на всех этапах лечения сепсиса позволит снизить количество осложнений и показатели летальности. Методом выбора у больных сепсисом остается энтеральный способ доставки энергии и нутриентов. Проведение энтерального питания возможно и у больных септическим шоком после стабилизации уровня артериального давления и уменьшения вазопрессорной поддержки. При проведении нутритивной поддержки необходимо учитывать вероятность возникновения стрессовой гипергликемии и использовать специализированные питательные смеси. При развитии дисфагии необходим мульдисциплинарный подход в лечении этого осложнения. Изменение текстуры пищи способствует профилактике аспирации и коррекции пищевого статуса. Нутритивная поддержка — существенный компонент реабилитационных мероприятий, поэтому важна ее преемственность на всех этапах лечения больных сепсисом.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке ООО «Нутриция».