Введение

Артериальная гипертензия (АГ) во время беременности и в послеродовом периоде является важнейшей и актуальной проблемой как в акушерстве и гинекологии, так и в кардиологии, что стало одной из причин появления обозначения такой области медицины, как кардиоакушерство [1, 2]. Важность вопроса подчеркивается тем, повышение уровня артериального давления (АД) во время беременности наблюдается более чем у 18 млн женщин во всем мире ежегодно, и это повышение является основной причиной материнской и перинатальной смертности (до 42 000 в год) и заболеваемости [3]. Примерно 14% осложнений гипертензивных расстройств беременности могут заканчиваться летально для матери [4]. Ими же, независимо от наличия или отсутствия преэклампсии (ПЭ), объясняются примерно 15% из 2,6 млн мертворождений, которые происходят во всем мире каждый год [5]. В настоящее время возросли осведомленность об АГ, возникающей после родов, и озабоченность в связи с этим состоянием. Недавно уточнена частота гипертензии, возникающей de novo в послеродовом периоде, что еще более повысило актуальность проблемы гипертензивных расстройств в целом в кардиоакушерстве [6, 7] (табл. 1). Развитие АГ во время беременности или после родов некоторые авторы сравнивают со стресс-тестом, поскольку она часто предвещает клинически выраженное сердечно-сосудистое заболевание [8]. В связи с этим ряд исследований, которые проводятся в настоящее время, направлены на уточнение представлений о том, как контроль послеродовой АГ может снизить риск сердечно-сосудистых осложнений у женщины в отдаленной перспективе [9]. Важнейшим условием, определяющим успешность контроля АГ, является корректность и точность ее диагностики. Поэтому, учитывая высокую актуальность перечисленных выше проблем кардиоакушерства, мы предприняли попытку в данном обзоре осветить современное состояние дел в диагностике гипертензивных расстройств беременности.

Таблица 1. Частота артериальной гипертензии во всем спектре гипертензивных расстройств беременности и послеродового периода

Принципы диагностики гипертензивных расстройств во время беременности

Номенклатура и классификация гипертензивных расстройств у беременных женщин различаются в клинических рекомендациях: российских [10—13] и иностранных [14—19]. Но несмотря на небольшие разночтения в логической организации классификации, критерии того или иного фенотипа АГ в целом во всех клинических рекомендациях схожи. На рис. 1а, 1б показаны принципы диагностики и классификации гипертензивных расстройств, основанные на синтезе данных в клинических рекомендациях.

Рис. 1. Алгоритм диагностики гипертензивных расстройств у беременных женщин.

а — в срок до 20⁰ недель; б — в срок более 20⁰ недель; в — в послеродовом периоде. * — при АД ≥140/90 мм рт.ст. подтверждающие измерения проводятся в течение 4 ч, при АД ≥160/≥110 мм рт.ст. — в течение 15 мин. АД — артериальное давление; АГ — артериальная гипертензия; ДМАД — домашнее мониторирование артериального давления. См. также объяснения в тексте.

Согласно этим принципам, отнесение той или иной АГ к определенному пункту классификации определяется:

— сроком беременности, в который измеряется АД;

— результатом измерения АД, соотнесенным с граничным значением;

— наличием и эффектом применяемой антигипертензивной терапии;

— результатом повторных офисных (то есть в кабинете врача или в клинике) измерений;

— соотношением данных офисных и внеофисных измерений;

— наличием на момент измерений протеинурии или дисфункций, соответствующих ПЭ.

Так, до беременности или в первые 20 нед беременности (см. рис. 1а) может быть установлена «существовавшая ранее АГ» (по терминологии, принятой в [17, 18]), или «хроническая АГ» (по [11—14, 17]). Она обычно сохраняется более 42 дней после родов. Следует иметь в виду, что дальнейшая диагностическая стратегия по отношению к АГ с учетом молодого возраста беременных женщин должна обязательно учитывать дифференциальную диагностику первичной (или, что является синонимом, эссенциальной) и вторичной АГ с выявлением причины последней [18, 12]. Кроме этого, учитывается эффект антигипертензивной терапии: при недостаточном ее эффекте, независимо от периода либо подбора терапии, либо длительного наблюдения, устанавливают диагноз «неконтролируемой АГ»; если же у пациентки при офисных измерениях или при домашнем мониторировании АД (ДМАД) наблюдаются значения АД ниже целевых, то в диагнозе следует указывать «контролируемую АГ».

До срока беременности 20⁰ нед устанавливаются также фенотипы АГ, характеризующиеся различным соотношением (см. рис. 1а) результатов офисных и внеофисных (а именно ДМАД) измерений. При этом «гипертензия белого халата» — это состояние, которое устанавливается при условии, что во время офисного измерения АД наблюдается повышение уровня АД, а при измерении во внеофисных условиях или, например, при следующих антенатальных визитах уровень АД находится в пределах нормы. «Маскированная (или скрытая) АГ» — это состояние, которое устанавливается при условии, что во время офисного измерения уровень АД в пределах нормы, а при измерении во внеофисных условиях наблюдается его стойкое повышение [14, 18].

Другие фенотипы выявляются при изменениях уровня АД в сроке беременности ³20⁰ нед (см. рис. 1б). Выявляемую в этот срок АГ при отсутствии протеинурии и дисфункций, соответствующих ПЭ, определяют (с небольшими разночтениями) как «гестационную АГ». Важным ее критерием является разрешение в течение 42 дней после родов [10—19].

Внеофисные измерения и/или повторные офисные могут выявить транзиторную АГ, то есть такую, которая обычно разрешается в течение короткого времени. Транзиторная гестационная АГ не эквивалентна «гипертензии белого халата», выявляемой в течение первых 20 нед, и требуется более тщательное наблюдение в связи с 40-процентным риском развития гестационной АГ или ПЭ [20].

Протеинурия и дисфункции, соответствующие ПЭ, в сроке беременности ³20⁰ нед при обнаружении АГ дают основание классифицировать ее как «ПЭ» [10—19] либо как «существующая ранее АГ с наложенной ПЭ», как это дополнительно выделено в ряде клинических рекомендаций [14, 18]. Важной является тактика подтверждающих измерений при получении значений АД, превышающих пороговые. Такие значения помогают классифицировать гипертензию (а также, при наличии протеинурии и других признаков, и ПЭ) на умеренную и тяжелую. Авторы клинических рекомендаций по-разному подходят к такой классификации. В одних документах отмечены различия между умеренными и тяжелыми состояниями [10], в других заявлено о том, что в клинической практике не следует использовать термин «тяжелая ПЭ», поскольку все женщины с ПЭ подвержены риску развития тяжелых проявлений [14]. Тем не менее, несмотря на терминологические противоречия, порядок подтверждения АГ один (см. рис. 1б). Повышение после 20 нед беременности уровня систолического АД ≥140 мм рт.ст., а диастолического ≥90 мм рт.ст. в двух подходах с интервалом как минимум 4 ч или повышение уровня систолического АД ≥160 мм рт.ст., а диастолического ≥110 мм рт.ст. с интервалом как минимум 15 мин следует считать АГ. К сожалению, не всегда формулировка с четкими интервалами измерений при различных значениях АД приводится в ключевых клинических рекомендациях, включая общий документ по АГ у взрослых, хотя она содержит в себе характерную и незаменимую диагностическую стратегию, обязательную к применению при ведении беременных женщин с гипертензивными расстройствами.

Следует обратить внимание на недавно предложенный в клинических рекомендациях Европейского общества гипертензии термин «антенатально неклассифицируемая АГ» [18]. Возможно, более уместным, простым, но не менее точным был бы термин «неклассифицируемая АГ», так как в большинстве случаев определение «антенатальный» относится к состояниям плода. Термин подразумевает, что в ряде случаев при ведении беременности нельзя достоверно установить, гестационная ли АГ или ранее существовавшая. В данном случае, если повышение уровня АД впервые регистрируется после 20 нед беременности и при отсутствии протеинурии диагностируется АГ, а затем через 42 дня после родов АГ разрешается, ее следует post hoc переклассифицировать в «гестационную АГ», тогда как если гипертензия сохраняется, ее следует переклассифицировать в «ранее существовавшую АГ» (рис. 1в).

Офисное артериальное давление у беременных женщин

Определение

Как можно убедиться, рассматривая принципы диагностики гипертензивных расстройств беременности, ключевым методом диагностики АГ является традиционное стандартное офисное измерение уровня АД, то есть измерение в кабинете врача. Согласно всем современным клиническим рекомендациям, офисное измерение уровня АД должно проводиться при каждом визите как при нормальной беременности [21], так и в случае гипертензивных расстройств [10—19].

К офисному измерению также относится и клиническое, то есть сделанное в клинике, например во время госпитализации. Основным отличием от внеофисных измерений здесь является измерение уровня АД в медицинской среде: либо медицинским специалистом, либо, как в случае офисного автоматического измерения, без его присутствия. Большинство современных терапевтических стратегий, касающихся АГ и указанных в настоящее время в клинических рекомендациях, основаны на рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), в которых доказательства строились именно на применении офисного измерения уровня АД. Поэтому оно является основным методом, с помощью которого можно диагностировать и классифицировать АГ, определять сердечно-сосудистые риски, а также по целевым показателям оценить эффект антигипертензивной терапии [22].

Краеугольным камнем в офисных измерениях уровня АД у беременных женщин является соблюдение всех методологических аспектов, а именно: во-первых, использование приемлемых устройств; во-вторых правильная подготовка к измерению с созданием всех условий и должное проведение процедуры, включая кратность повторов за один подход; в-третьих, период между подходами, в течение которого подтверждается наличие повышенного уровня АД, прежде чем установить АГ.

Устройства

Говоря о приемлемости применяемых устройств, следует подчеркнуть, что «золотым стандартом» в измерениях уровня АД все еще является аускультативный способ с использованием ртутных сфигмоманометров. Однако его применение в клинике не рекомендуется, в первую очередь из-за токсического действия ртути и необходимости защиты окружающей среды от него [23]. В качестве «золотого стандарта» способ применяется в специальных валидационных исследованиях, то есть в испытаниях, устанавливающих пригодность других тестируемых устройств к медицинскому применению.

Наиболее близким к «золотому стандарту» является также аускультативный способ, но с применением устройств, в которых стеклянная трубка, в которой создается ртутный столб, заменена жидкокристаллическим дисплеем, что является единственным внешним отличием от ртутного сфигмоманометра. Другой широко известной альтернативой с использованием аускультации является применение ручных анероидных измерителей с циферблатной шкалой, в которых поворот стрелки вдоль шкалы обеспечивает механический датчик давления. В таких устройствах соответствие высоте ртутного столба показаний дисплея или шкалы требует регулярной калибровки метрологическими службами [24].

В настоящее время получили широкое распространение автоматические цифровые измерители уровня АД. Почти все автоматические измерители основаны на осциллометрическом методе. В осциллометрические устройства помимо датчиков с обязательной необходимостью калибровки интегрированы также электронные компоненты, которые заменяют аускультацию анализом амплитуды пульсаций, вызываемых волнами давления, проходящими чаще всего по артериям плеча (a. brachialis, a. profunda brachii, aa. nutriciae humeri, aa. collateralis: media et radialis, aa. collateralis ulnaris: superior et inferior, rr. musculares) и передающимися в пневмосистему через окклюзионную манжету.

Однако единого стандартного алгоритма такого анализа не существует; у каждого производителя он свой и публично не раскрывается. Это разнообразие обусловливает необходимость перед медицинским применением проводить специальные испытания (так называемые валидации) каждой прошивки каждой модели измерителя АД каждого производителя. Валидации должны проводиться по научно определенному протоколу. В настоящее время принят универсальный протокол международной организации по стандартизации (ISO) [24], предусматривающий и количество, и состав исследуемых групп, и саму процедуру исследования.

Общепризнан факт того, что устройство, успешно испытанное в общей группе населения, может оказаться неточным при измерении уровня АД у беременных женщин, так как беременность сопровождается характерными изменениями гемодинамики, свойств артерий и окружающих их тканей, которые могут исказить применяемый алгоритм. Поэтому для измерений уровня АД у женщин с любым сроком беременности, особенно с гипертензивными расстройствами, приемлемы только такие устройства и наборы манжет, которые успешно валидированы при испытаниях именно в группе беременных женщин [25]. Этот факт известен далеко не всем врачам, особенно акушерам-гинекологам; поэтому во всей литературе, касающейся измерений уровня АД у беременных, особенно в клинических рекомендациях, следует обязательно раскрывать данное обстоятельство. Хорошим примером организации, призванной публично раскрывать подобного рода информацию, является SRTIDEBP (www.stridebp.org), созданная при сотрудничестве международных научных обществ по гипертензии и ISO [26].

Процедура

Актуальность и острая необходимость соблюдения подготовки и всех должных условий измерения уровня АД, а также проблема сопоставимого измерения АД во всех медицинских учреждениях отмечались нами ранее [27]. Однако даже в публикациях о крупных всероссийских исследованиях признается, что их существенным недостатком является «отсутствие стандартизации методов измерения АД между городами, что затрудняет обобщение результатов» [28]. Это подтверждает необходимость усилий по популяризации информации о стандартизированной процедуре измерений уровня АД. В качестве отправной точки в описании можно использовать информацию, предоставленную комиссией Lancet по артериальной гипертензии [29]. Некоторые дополнительные детали можно обнаружить в практическом руководстве Европейского общества гипертензии [30]. Ключевые элементы процедуры применительно к измерениям у беременных женщин представлены на рис. 2.

Рис. 2. Ключевые элементы офисного измерения уровня артериального давления у беременной женщины.

* — надувная камера манжеты должна составлять 80—100% окружности плеча, а нижний ее край должен быть на 2—3 см выше локтевого сгиба. Использование манжет большего размера приводит к ложно заниженным результатам, а меньшего размера, наоборот, к ложно завышенным результатам. ** — при первом визите следует измерять уровень артериального давления на обеих руках, а при последующих визитах измерять на той руке, на которой результат был выше.

Критически рассматривая российские клинические рекомендации [10—12], можно отметить неполное описание стандартизированной процедуры измерения уровня АД. Так, в частности, отсутствует требование обязательной валидации применяемого устройства в специальной группе беременных женщин с точным описанием требований к манжетам (также с их отдельной валидацией). Не уделено внимания комфортной температуре помещения, расположению стоп на полу, а также имеется самое распространенное в литературе упущение: не указана обязательность опорожнения мочевого пузыря перед измерением уровня АД.

Важны вопросы кратности измерений за один прием. Наиболее надежным считается трехкратное измерение и вычисление среднего арифметического из второго и третьего измерений (см. рис. 2). Это доказывает недавнее относительно крупное исследование [31]. Известно, что в некоторых клинических рекомендациях допускается однократное измерение за один прием, например в случае нормального значения АД [32] или в случае уровня диастолического АД у беременной женщины более 110 мм рт.ст. [13]. Тем не менее только 45% значений одиночного измерения уровня систолического АД отличаются менее чем на 5 мм рт.ст. от среднего, вычисленного по кратным измерениям, а четверть таких значений отличаются более чем на 10 мм рт.ст. [31]. Поэтому постоянная практика использования одиночных измерений, без повторения, о которой сообщают многие коллеги, должна вызывать тревогу, учитывая катастрофические последствия таких ошибок на уровне популяции [33].

Внеофисные измерения уровня артериального давления во время беременности

Устройства и методы

К внеофисным методам измерения уровня АД в общей практике относят автоматическое суточное (24-часовое) мониторирование АД (СМАД) и ДМАД [34]. В практике измерений АД у беременных женщин следует предпочесть метод ДМАД.

В российских клинических рекомендациях СМАД переоценено [27]. Редко, но все же упоминания о нем могут встречаться также в единичных международных и иностранных профильных клинических рекомендациях при перечислении методов внеофисного измерения АД [14, 18].Переоценка в первую очередь связана с вопросами использования приемлемых для клинического применения мониторов АД. Валидационные исследования, оценивающие такую приемлемость, более сложны, чем исследования измерителей АД, предназначенных для общей группы пациентов или используемых для офисных и домашних измерений [24]; они требуют не просто подбора состава специальной группы исследуемых с определенным соотношением женщин с ПЭ, без ПЭ и с гестационной гипертензией, но и дополнительных испытаний с велоэргометрической нагрузкой, соблюдения при этом правила исключения пациенток с «бесконечной» фазой 5-го тона Короткова [25]. Указанные сложности приводят к тому, что аппаратов для СМАД, пригодных к клиническому применению при беременности, во всем мире крайне мало. Так, организация STRIDEBP, служащая самым авторитетным в мире источником информации о клинически применимых устройствах, отмечает лишь одну модель прибора, приемлемого для СМАД у беременных, PAR Medizintechnik [27]. При этом в медицинском сообществе есть существенная озабоченность тем, что некоторые другие производители могут вводить в заблуждение своими заверениями в точности устройств, которые они представляют на рынок [24, 27, 35].

Другим условием, которое диктует выбор метода мониторирования АД, является естественное течение гипертензивных расстройств у беременных. При отсутствии факторов риска или при их малой представленности ПЭ может развиваться исподволь, за период в несколько недель. Логично, что для раннего распознавания АГ при таком течении требуется еженедельный мониторинг АД, который охватывал бы кроме офисного измерения и несколько периодов между антенатальными визитами. Это выполнимо при использовании ДМАД и затруднительно с применением СМАД, так как переносимость последнего резко снижается при повторных измерениях [36].

Вместе с тем при гипертензивных расстройствах беременности возможно фульминантное развитие тяжелых осложнений, при которых откладывать принятие терапевтического решения на срок более 1,5—2 сут (минимальный срок, необходимый для 24-часового СМАД в совокупности со временем на логистику) нельзя, а следует предпочесть более быстровыполнимые биохимические методы [27]. Такая угрожающая ситуация возможна при наличии у женщины факторов риска, вовлечения органов-мишеней, сахарного диабета и особенно поражения почек. Парадоксально, но в современных российских клинических рекомендациях по ведению АГ у взрослых [11, 12] почему-то указано: «Беременным женщинам, имеющим факторы риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ». Учитывая все сказанное, включая информацию о практическом отсутствии приемлемых устройств для СМАД при беременности, следует отметить, что данные клинические рекомендации нуждаются в коррекции.

Методология другого, подходящего подхода к внеофисным измерениям в кардиоакушерстве, ДМАД, в настоящее время получила довольно серьезное научное обоснование, кроме этого, появились новые технические возможности, преодолевающие ранее существовавшие ограничения метода [37]. Так, например, ранее при ДМАД рекомендовали позицию полулежа, под углом 45°. В настоящее время доказано, что для беременных подходит обычное положение сидя, при таком же, как и в общей группе, расписании измерений [38, 39]. Некоторые систематические обзоры доказывают, что ДМАД может быть многообещающей альтернативой офисному измерению АД у беременных, так как снижает риск индукции преждевременных родов и повторной госпитализации после них, а в отношении остальных аспектов столь же эффективно, как и офисное измерение [40]. Справедливости ради следует отметить, что есть исследования, показывающие равнозначность данных методов при беременности [41] и отсутствие существенной пользы от замены офисного измерения ДМАД [4]. В связи с этим представляется логичным, что наилучшим вариантом для кардиоакушерства является подход, когда ДМАД не заменяет, а дополняет офисные измерения.

Общепризнано, что для ДМАД требуются автоматические цифровые устройства, так как они облегчают самостоятельные измерения АД беременными женщинами. Из этого следует два обстоятельства. Во-первых, данные устройства должны быть валидированными (следует заметить, что есть модели, предназначенные исключительно для ДМАД, и есть устройства для измерения АД, которые рекомендуется применять как для офисного, так и для домашнего мониторинга [26]). Во-вторых, в описание стандартизированной процедуры, которой необходимо обучить беременную женщину, не входит информация, касающаяся аускультации. Но в остальном описание аналогично положениям комиссии Lancet по АГ [29] с добавлениями, сделанными экспертной группой Европейского общества гипертензии [30] (см. рис. 2).

Расписание внеофисного мониторирования артериального давления

В отечественной клинической практике представления о методологии ДМАД, в частности о времени дня, количестве измерений и длительности периода, в течение которого они производятся, сложились в основном стихийно [34] либо не подкреплены крупными исследованиями. Так, клинические рекомендации по преэклампсии и гипертензивным расстройствам беременности предписывают назначить «ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности», при этом «ежедневный мониторинг может проводиться пациенткой самостоятельно 3 раза в день с ведением дневника» [10]. Однако в случае если мониторинг не прекращается или не прерывается, это может вносить неопределенность и путаницу при интерпретации его результатов, кроме этого, возможен эффект «слишком частого измерения АД» [27].

В качестве примера существенных отличий от вышеуказанных рекомендаций можно привести согласованное мнение европейских экспертов [37], основанное на ряде достаточно крупных исследований. Авторы этих работ задавались вопросами воспроизводимости и прогностической способности ДМАД, а также качества перекрестной с офисным АД классификации фенотипов АГ (нормотензия, «гипертензия белого халата», маскированная и устойчивая гипертензия) при различном количестве дней и/или записей в день.

Согласованность в диагностике фенотипов АГ становилась идеальной к 6-му дню мониторирования, что доказывает крупнейшая база данных об измерениях уровня АД примерно у 45 тыс. пациентов, IDHOCO [42]. Исследования также показали, что прогностическое значение ДМАД растет с увеличением периода мониторирования с 1 дня до 7 дней, причем большая часть этого роста происходит в первые 4 дня, достигая к 7-му дню максимума (а затем происходит постепенное снижение) [43].

Современные представления, основанные на доказательствах, позволяют рекомендовать 3—7-дневный график (с предпочтением 7-дневной схемы) с измерениями 2 раза в день (утром и вечером), а при наличии фибрилляции предсердий — 3 раза в день, перед каждым визитом к врачу на начальной фазе и в фазе подбора дозы лекарств, а в фазе долгосрочного наблюдения всякий раз, когда изменения уровня офисного АД кажутся необычными (повышение или снижение) [37].

Кроме этого, эксперты пришли к выводу, что следует избегать слишком частых измерений, например каждый день, в частности чтобы не провоцировать излишней тревожности, которая сама по себе может быть причиной повышения уровня АД [18]. Важно знать, что при нормальной беременности во внеофисных методах нет необходимости, но все же женщины могут самостоятельно, без консультаций с врачом начать отслеживать свое АД и делать это чрезмерно часто, провоцируя таким образом замкнутый круг психологических реакций [27]. Нежелательность слишком частого использования устройств для ДМАД послужила поводом для выработки рабочими группами по ДМАД европейских сообществ рекомендаций о более редком измерении уровня АД в фазе долгосрочного наблюдения: 1 раз или 2 раза в неделю или в месяц в зависимости от состояния здоровья [37].

Приведенные доказательства пока не учтены в российских клинических рекомендациях. В табл. 2 представлены предлагаемые варианты расписания измерений, которые, по нашему мнению, было бы полезно внедрить в отечественную практику. Согласно табл. 2, ДМАД длится не всю беременность, а с установленной для каждой ситуации периодичностью.

Таблица 2. Расписание измерений и расчет при домашнем мониторировании артериального давления беременными женщинами

Пример бланка, предлагаемого для должного периодического проведения ДМАД по 7-дневной схеме, представлен на рис. 3.

Рис. 3. Пример оформления бланка для периодического домашнего мониторирования уровня артериального давления у беременных женщин.

Пороговые значения и интерпретация

Известно, что пороговое значение, согласно которому устанавливают АГ по результатам ДМАД в общей группе населения (при отсутствии беременности), меньше офисного на 5 мм рт.ст., то есть является ≥135/≥85 мм рт.ст. [30]. Однако это правило, судя по клиническим рекомендациям европейского или российского обществ гипертензии, не действует в группе беременных женщин. Исследованиями установлено, что систематические различия между данными ДМАД и данными офисных измерений в этой группе отсутствуют [39]. Таким образом, соответствующие лечебные и диагностические пороги для ДМАД во время беременности эквивалентны стандартным клиническим порогам и составляют ≥140/≥90 мм рт.ст. [30, 37].

При принятии клинических решений с данным пороговым значением сопоставляют среднее арифметическое результатов измерений, полученных в период перед визитом к врачу. Так, например, если использовалась 7-дневная схема у беременной женщины с синусовым ритмом, то среднее вычисляют из показателей 28 измерений.

Ранее было распространено мнение, что из расчетов следует исключать данные, полученные в первый день ДМАД. В современном консенсусе специалистов [37] признано, что данные первого дня исключать из расчетов не следует, так как при ДМАД, длящемся 4 дня и более, это практически не повлияет на общий результат [43].

Ночное мониторирование артериального давления

Ранее недостатком ДМАД было отсутствие возможности получения сведений об уровне ночного АД и установления ночной АГ. Теперь ночное ДМАД технически доступно. По сравнению со СМАД ночное ДМАД является более комфортным, ведь ночью, во время сна, проводится достаточное количество измерений, сопоставимое с количеством записей при СМАД, но с деликатным вмешательством в структуру сна [44]. Цифровые измерители АД, снабженные функцией ночного ДМАД, инициируются с помощью триггерного измерения перед сном [45]. Оптимальный режим ночного ДМАД (см. табл. 1) выработан на основании крупных исследований и рекомендован в соответствующем документе европейских экспертов [37]. Следует, однако, отметить, что прогностическое значение ночного ДМАД при беременности пока еще не полностью определено, а научные исследования с применением данного метода могут быть довольно полезными для будущей практики.

Измерения артериального давления в послеродовом периоде

Актуальность измерений артериального давления в послеродовом периоде

Послеродовый период определяется как период продолжительностью 12 нед после родов. В послеродовом периоде риск гипертензивных расстройств и их осложнений увеличивается в течение 24—48 ч, в первую очередь за счет утяжеления уже имеющихся расстройств. Спектр последствий может быть довольно широким. Так, даже при беременности, протекающей без патологических изменений уровня АД во второй половине, может наблюдаться кратковременное физиологическое легкое его повышение на 3—6-й день, спонтанно проходящее и не требующее лечения [46]. В послеродовом периоде в ряде случаев может потребоваться увеличение дозы антигипертензивных препаратов при хронической АГ; возможно даже развитие эклампсии [6]. Считается, что необходимость дополнительной дозы уменьшается в течение 3 (реже 6) мес, вместе с тем риск прогрессирования хронической АГ и возникновения осложнений может персистировать долгие годы [47].

Несмотря на возросшее понимание важности контроля гипертензивных расстройств в послеродовом периоде, единого стандарта наблюдения и ведения родильниц пока нет [48]. Недостаточно внимания послеродовому периоду уделено также и в общих клинических рекомендация по АГ у взрослых, как в российских [12], так и в более подробных европейских [18]. В связи с отсутствием стандартов и недостаточной информацией необходимо совершенствование существующих клинических рекомендаций, особенно российских, объединяющих гипертензивные расстройства при беременности, в родах и в послеродовом периоде [10].

Инструменты диагностики

На наш взгляд, в качестве основного инструмента диагностики в послеродовом периоде следует использовать офисное измерение, так как в измерениях уровня АД в послеродовом периоде «золотым стандартом» должен оставаться, так же как и в других периодах, аускультативный метод. Аналогично измерениям уровня АД во время беременности в послеродовом периоде АГ устанавливается при значениях АД ≥140/≥90 мм рт.ст. в двух подходах к измерениям в течение 4 ч, а тяжелая АГ — при АД ≥160/≥110 мм рт.ст. в подходах с интервалом в 15 мин [46].

В качестве дополнительного метода следует рекомендовать ДМАД. От рекомендаций СМАД следует воздержаться по тем же причинам, что изложены выше; к тому же в послеродовом периоде, во-первых, требуется ежедневный контроль достижения целевых значений АД, в то время как для СМАД даже валидированными устройствами целевые значения не определены и не имеют смысла из-за плохой переносимости процедуры [36], кратно возрастающей при ее повторах; и во вторых, из-за особенностей динамики развития гипертензивных расстройств есть существенная вероятность гиподиагностики и гипердиагностики, например при попадании дня СМАД в пик кратковременного физиологического подъема уровня АД либо, наоборот, при пике патологического подъема в последующие дни, когда СМАД не проводится.

Для офисного измерения и ДМАД в отличие от СМАД существует достаточный выбор валидированных (в соответствующих группах беременных женщин) цифровых измерителей АД, но наиболее надежным в послеродовом периоде следует считать все же аускультативный метод. Причина этому в нюансах самой процедуры валидации, которую проводят по стандарту ISO. Согласно этому стандарту, для того чтобы определить точность испытуемого измерителя АД при всем спектре гемодинамических изменений, связанных с беременностью, исследуют составную группу женщин, состоящую из равных подгрупп: а) с нормальной беременностью; б) с хронической АГ; в) с преэклампсией [24]. Однако гемодинамические изменения в организме женщины в послеродовом периоде отличаются (особенно в показателях общего периферического сопротивления сосудов и выделении релаксина [49]) от тех, что имеются в представленных подгруппах, и, соответственно, надежность заключений при использовании в послеродовом периоде устройств, показавших свою точность у беременных, остается недостаточно определенной. Впрочем, представляется, что эта надежность все же выше, чем при использовании многочисленных устройств, валидированных в общей группе, состоящей в том числе из здоровых мужчин или мужчин с АГ.

Последние годы характеризуются резким возрастанием активности изучения диагностической, прогностической и даже терапевтической роли ДМАД в ведении женщин в послеродовом периоде и появлением исследований с достаточно высоким уровнем доказательности. О появлении таких работ свидетельствует недавний метаанализ, проведенный несколькими институтами и подготовленный Агентством медицинских исследований и качества в США [50, 51]. Наибольшим уровнем доказательной силы обладал результат, относящийся к исследованию приверженности: ДМАД повышает правдоподобие/вероятность получения необходимых результатов измерений АД в рекомендованные интервалы времени.

Улучшенное определение и мониторинг послеродового АД необходимы для выявления гипертензии, но не являются достаточными для снижения материнской заболеваемости и смертности, если только они не сочетаются с легким доступом к медицинской помощи, назначением и подбором дозы лекарств, а также дальнейшим экстренным обследованием и лечением при наличии показаний [50].

ДМАД все шире используется в РКИ лекарств, и данное обстоятельство приведет к еще более прочному внедрению этого метода в клинические рекомендации [34]. В плане АГ в послеродовом периоде и ДМАД заслуживают особого внимания такие недавние РКИ, как исследование фуросемида по сравнению с плацебо [52] и исследование комбинированного гидрохлоротиазида и лизиноприла по сравнению с нифедипином [53]. Из результатов РКИ также известно, что значительной доле женщин с гипертензивными расстройствами беременности в течение 6 нед все еще требуются антигипертензивные препараты для поддержания уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст., включая 32,6% пациенток с тяжелой ПЭ, 23,8% пациенток с ПЭ без тяжелых проявлений и 16,1% пациенток с гестационной АГ [54]. Следовательно, многие женщины могут получить пользу от ДМАД с подбором дозы (титрованием) лекарств и вмешательством в образ жизни.

Важно, что РКИ показывают ассоциацию ведения рожениц с использованием ДМАД и устойчивого снижения уровня АД в отдаленном периоде, в течение нескольких лет после родов [55]. Для подтверждения этой связи в настоящее время проводится исследование POP-HT [9], и если она будет окончательно подтверждена, то можно будет более обоснованно утверждать, что лучший контроль послеродовой АГ с помощью ДМАД может снизить долгосрочный сердечно-сосудистый риск.

Таким образом, учитывая все изложенное выше и синтезируя данные литературы [9, 46—55], можно предложить алгоритм диагностики гипертензивных расстройств в послеродовом периоде, который представлен на рис. 1в.

Заключение

В кардиоакушерстве центральное место занимают гипертензивные расстройства. Основным методом их диагностики как в ранние сроки беременности, так и во второй ее половине или в послеродовом периоде остается офисное измерение уровня артериального давления. Фенотипы выявляемой артериальной гипертензии зависят от срока, в котором она впервые обнаруживается и подтверждается, наличия или отсутствия сопутствующей протеинурии или других признаков преэклампсии, наличия и эффекта антигипертензивной терапии, а также соотношения результатов офисных и внеофисных измерений.

Для внеофисных измерений уровня артериального давления при беременности и в послеродовом периоде следует использовать домашнее мониторирование артериального давления. Не следует переоценивать метод суточного мониторирования артериального давления в практике ведения беременных женщин в силу малой представленности приемлемых устройств, отсутствия получаемых этим методом целевых значений артериального давления, необходимых для подбора дозы антигипертензивных препаратов, длительности процедуры и сопутствующей логистики, особенно критичной в сроке после 20 нед при наличии у женщин факторов риска поражения органов-мишеней, включая почки. По всей видимости, рекомендовать суточное мониторирование артериального давления в послеродовом периоде также не следует. Потенциально домашнее мониторирование артериального давления можно с одинаковой эффективностью использовать вместо офисного измерения, наилучшим вариантом является сочетание данных методов — офисного и домашнего мониторирования.

Важным моментом в измерениях уровня артериального давления является использованием приемлемых устройств, показавших хорошие результаты в специальных валидационных исследованиях в группах женщин с нормальной беременностью, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией. Выбор валидированных устройств для домашнего мониторирования артериального давления во время беременности в настоящее время достаточно широк.

Не менее важным аспектом является проведение домашнего мониторирования артериального давления по стандартным научно обоснованным расписаниям, периодичность измерений в которых определяется клинической ситуацией. Для интерпретации результатов вычисляют среднеарифметическое из всех измерений, входящих в выбранный период, и сравнивают полученное с пороговым значением, которое аналогично пороговой величине офисного артериального давления.

Перспективными направлениями для дальнейших исследований в кардиоакушерстве, касающихся диагностики гипертензивных расстройств во время беременности, являются: изучение клинического и прогностического значения ночного домашнего мониторирования артериального давления; валидационные исследования сфигмоманометров для применения в послеродовом периоде; исследование долгосрочного сердечно-сосудистого риска при различных фенотипах артериальной гипертензии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Посохов И.Н., Филиппов О.С.

Сбор и обработка материала — Посохов И.Н., Филиппов О.С.

Написание текста — Посохов И.Н., Филиппов О.С.

Редактирование — Посохов И.Н., Филиппов О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.