1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний, состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Инсомния — клинический синдром, который характеризуется жалобами на расстройство ночного сна (трудности инициации, поддержания сна или пробуждение раньше желаемого времени) и связанные с этим нарушения в период дневного бодрствования, возникающие, даже когда времени и условий для сна достаточно [1]. Полиморбидность определяется как наличие по меньшей мере двух хронических заболеваний у одного пациента одновременно, в различных стадиях и фазах своего развития [2, 3]. Рядом авторов используется термин «мультиморбидность», когда у одного и того же пациента имеют место множественные заболевания, не связанные между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами [2, 3]. Важно отличать полиморбидность от коморбидности — сочетания у одного больного двух хронических заболеваний и (или) более, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени, независимо от активности каждого из них [2, 3].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Разработано несколько моделей, объясняющих основные механизмы развития инсомнии. Генетическая модель предполагает, что инсомния возникает у лиц с определенными генетическими факторами. Развитие заболевания ассоциировано с полиморфизмом генов, участвующих в регуляции циркадных ритмов, таких как PER, CLOCK и BMAL1 [4]. Данные метаанализа 12 исследований среди моно- и дизиготных близнецов продемонстрировали, что коэффициент наследуемости инсомнии в данной популяции составил 40% [5].

Когнитивная модель предполагает, что инсомния развивается при предрасположенности к тревожным расстройствам и неприятным мыслям [6]. Такие люди испытывают чрезмерную тревогу из-за недостаточного сна или дневных последствий его нарушений, которые приводят к развитию или увеличению тяжести имеющейся инсомнии. Когда концентрация и избирательное внимание увеличиваются, осведомленность об окружающей среде также возрастает, что приводит к состоянию гиперактивации (англ.: hyperarousal), препятствующему засыпанию [7]. Не существует единого определения гиперактивации, но чаще всего под этим термином подразумевается состояние относительно повышенного 24-часового когнитивного, эмоционального, физиологического возбуждения, признаки или предпосылки которого обнаруживаются на всех стадиях расстройства сна и способствуют проявлению субъективных и объективных симптомов [6, 7]. Общность состояния гиперактивации при инсомнии для всего организма подтверждается изменениями уровня кортизола, скорости метаболизма, температуры тела, вариабельности сердечного ритма и данных электроэнцефалографии [4].

Модель нарушения контроля стимуляции объясняет связь инсомнии с дезадаптивным поведением и/или условиями сна, такими как окружающая среда (комфортная постель, температура в комнате), определенные действия перед сном (просмотр телевизионных передач, работа за компьютером в постели и т.д.) [7]. Например, если пациент проводит слишком много времени в постели, чтобы компенсировать недостаток сна из-за трудности засыпания или занят какой-либо деятельностью в постели, это приводит к избыточному поступлению раздражающих стимулов в неподобающее время, гиперактивации и инсомнии.

Наиболее часто упоминающейся моделью патогенеза инсомнии, включающей генетические, когнитивные и гиперактивационные механизмы, является модель «трех П» [8]. В ней рассматриваются три группы факторов, которые приводят к развитию данного заболевания: предрасполагающие (англ.: predisposing), провоцирующие (англ.: precipitating) и поддерживающие (англ.: perpetuating). К этим факторам впоследствии был добавлен четвертый — условный рефлекс И.П. Павлова, возникающий на обстоятельства, предшествующие укладыванию (модель «четырех П») [9].

Предрасполагающие факторы служат фоном для развития заболевания и включают гиперактивность стрессовых систем организма (повышенный тонус симпатической нервной системы (СНС), повышение секреции кортизола), психологические (повышенная тревожность, эмоциональность), социальные (сменная и ночная работа) и поведенческие (нарушение гигиены сна, злоупотребление алкоголем, курение) факторы [8—10]. К провоцирующим факторам относят стрессовую ситуацию (межличностный конфликт, изменение привычных условий жизни, обострение или дебют другого заболевания).

Поддерживающие факторы — в первую очередь само состояние гиперактивации (преобладание СНС, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, ГГНС), дезадаптивное поведение пациента и избыточный эмоциональный тонус из-за наличия у него дисфункциональных представлений относительно своего сна. Условный рефлекс И.П. Павлова возникает, когда пациент регулярно оказывается в условиях, в которых перед этим не мог нормально спать (например, собственная кровать). В такой ситуации развиваются тревога и «предвосхищение неудачи», что в свою очередь мешает засыпанию [9, 10].

Артериальная гипертензия (АГ). Влияние инсомнии на уровень артериального давления (АД) может осуществляться за счет трех основных механизмов:

1) психогенный: инсомния ассоциирована с развитием различных эмоциональных нарушений [11, 12], что приводит к гиперактивации СНС. Это сопровождается стойким учащением сердечного ритма и сужением периферических сосудов, что приводит к повышению АД.

2) нейрогенный: у пациентов с инсомнией изначально повышена активность СНС в рамках общей реакции гиперактивации [12].

3) гуморальный: увеличение секреции кортизола и развитие гиперактивации повышают активность ГГНС и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем [13].

Инсомния сопровождается развитием системного воспаления, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции [14], что способствует развитию АГ. У больных АГ также могут нарушаться секреция мелатонина и изменяться циркадный ритм [14]. За счет описанных механизмов нарушения сна вначале приводят к повышению АД в ночное время, но длительно существующие нарушения сопровождаются повышением и среднедневного АД (АД в период бодрствования), что в конечном итоге способствует развитию АГ [15].

Бронхиальная астма. Повышение активности СНС и ГГНС при инсомнии [13] приводит к изменению циркадного профиля секреции кортизола и состоянию снижения чувствительности к глюкокортикостероидам (ГКС) [16]. По данным метаанализа 76 когортных исследований [17], короткая продолжительность (<7 ч) ночного сна оказалась ассоциирована с повышением уровня С-реактивного белка. Усиление процессов воспаления дыхательных путей из-за инсомнии и нарушение нейрогуморальной регуляции могут объяснять наличие связи между данными заболеваниями.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Коморбидность с инсомнией обеспечивается механизмами, схожими по патогенезу с состоянием при бронхиальной астме. На сон могут влиять и другие причины: респираторные симптомы (кашель, выделение мокроты, одышка), курение или отказ от него, гипоксия, коморбидные тревога и депрессия, сопутствующие расстройства сна, включая синдром обструктивного апноэ сна и синдром беспокойных ног, нежелательные явления (НЯ) назначаемых лекарственных средств (ЛС), например теофиллина [18, 19].

Сахарный диабет 2-го типа (СД2). Множество факторов может способствовать развитию инсомнии у пациентов с СД2, включая дискомфорт или боль, связанные с нейропатией, быстрые изменения уровня глюкозы в крови в ночное время, приводящие к эпизодам гипо- и гипергликемии, никтурия, депрессия [20]. С другой стороны, инсомния с короткой продолжительностью сна (≤6 ч) является модифицируемым фактором риска развития СД2 [21]. Сон тесно связан с модуляцией выработки инсулина и чувствительности к нему, толерантности к глюкозе в течение ночи [20]. Гиперактивация СНС при инсомнии подавляет высвобождение инсулина, повышает уровень глюкозы, а также может привести к инсулинорезистентности. Кроме этого, недостаток сна способствует увеличению выработки воспалительных цитокинов, способствуя повышению резистентности к инсулину и развитию СД2 [20].

Остеоартрит (ОА). Болевой синдром, катастрофизация боли и связанные с этим эмоциональные расстройства, в первую очередь депрессия, — наиболее вероятные факторы, влияющие на развитие инсомнии у пациентов с остеоартритом [22]. У пациентов с ОА выявлено уменьшение экспрессии белков генов внутренних часов, таких как CLOCK и BMAL1 [23], в хрящевой ткани, что может отрицательно влиять на ночной сон.

Мигрень. Согласно результатам проспективного популяционного исследования [24], связь между мигренью и инсомнией носит двусторонний характер. По сравнению с лицами без головной боли и без инсомнии пациенты без головной боли, но с инсомнией имели более высокий риск развития мигрени (относительный риск: 1,4) через 11 лет. Аналогичным образом у больных с мигренью риск развития инсомнии через 11 лет был в 2 раза выше (отношение шансов: 1,7) по сравнению с лицами без мигрени [24]. Ассоциация инсомнии и мигрени может быть обусловлена не только увеличением уровней тревоги и депрессии [25]. Структуры гипоталамуса и ствола головного мозга участвуют как в регуляции цикла сон-бодрствование, так и в передаче и модуляции боли, их дисфункция может объяснить наблюдаемую двунаправленную связь мигрени и инсомнии. У пациентов с мигренью отмечается меньший процент стадии быстрого сна в течение ночи по сравнению с лицами без мигрени [26]. С другой стороны, постоянный недостаток сна приводит к снижению габитуации к болевым раздражителям и вызывает изменения антиноцицептивной системы, что может способствовать хронизации головной боли [27].

Болезнь Паркинсона (БП). В наибольшей степени нарушения сна и бодрствования при БП обусловлены дисфункцией нейромедиаторных систем за счет дегенерации ядер ствола мозга и нарушениями в системе нисходящих связей нейронов гипоталамуса, синтезирующих гипокретин, с дофаминергическими нейронами вентральной покрышки, а также восходящих стволово-таламокортикальных проекций [28]. Другим механизмом развития инсомнии может быть нарушение циркадных ритмов за счет снижения синтеза мелатонина как следствие нейродегенерации и приема ЛС (например, амантадина) [19, 28]. Моторные (ночная и утренняя гипокинезия, ригидность, тремор, крампи, дистония) и немоторные (боль/парестезии, галлюцинации, никтурия) симптомы БП также могут способствовать развитию инсомнии [28].

Инсульт. Повреждение определенных областей мозга может приводить к нарушению сна, например при поражении таламуса или ствола, включая вентральную покрышку моста и таламомензенцефальную область [29]. При ишемическом инсульте наблюдается глутаматная эксайтотоксичность, ведущая к дисфункции ГГНС и повышению уровня кортизола. За счет этого снижаются уровни серотонина и мелатонина и нарушается качество сна. Гиперкортизолемия может наблюдаться в течение 7 сут после инсульта [30]. Развитие инсомнии у пациентов с инсультом может быть обусловлено другими факторами: сопутствующими заболеваниями (например, АГ), госпитализацией, незнакомой обстановкой, эмоциональными нарушениями, длительным нахождением в постели (например, из-за двигательных расстройств) и НЯ приема ЛС [19, 29].

Тревожные расстройства. Присоединение инсомнии способствует усилению тревожных расстройств, а развитие тревожного расстройства — усилению нарушений сна [10]. Точные механизмы связи сна и эмоциональной регуляции неясны, обсуждается роль дисфункции гипоталамических структур (паравентрикулярные ядра), участвующих в тех и других процессах. У пациентов с хронической инсомнией и тревогой также отмечается повышенная активация миндалевидного тела, однако различных отделов: центромедиального ядра при инсомнии и базолатерального комплекса при тревоге [31].

Депрессия. Повышение уровня кортизола, наблюдающееся при инсомнии, ограничивает возможности эффективного контроля эмоционально значимой ситуации, что в итоге приводит к повышению стрессодоступности и увеличению риска развития депрессии [32]. Фрагментация быстрого сна, наблюдающаяся при инсомнии, также ассоциирована с развитием депрессии [33]. Нейровизуализационные исследования у пациентов с депрессией и низким качеством сна показывают снижение функциональной коннективности островковой доли [34]. Нарушения в основных нейромедиаторных системах, наблюдающиеся при депрессии, могут отражать проблемы непрерывности сна на нейробиологическом уровне. Дисбаланс аминацид- и холинергической систем объясняет нарушение архитектуры сна в виде снижения представленности глубоких стадий, более частых пробуждений и длительных периодов бодрствования [35]. Нарушение суточной экспрессии нейротрофического фактора мозга может играть важную роль для объяснения связи между инсомнией и депрессией [36].

Лекарственно-индуцированная инсомния. Описаны различные механизмы возникновения инсомнии при применении ЛС. Центральным является воздействие ЛС на те или иные нейротрансмиттерные системы на уровне ЦНС, что напрямую зависит от способности препарата проникать через гематоэнцефалический барьер и его липофильности — чем она выше, тем более выражена аффинность к тканям [19]. Среди нейромедиаторов важную роль в контроле и регуляции сна и бодрствования играют моноамины (норадреналин, серотонин, ацетилхолин, дофамин, гистамин), гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) и аденозин. Широкий спектр ЛС (например, противоэпилептические средства, антидепрессанты, ГКС воздействует, по крайней мере, на одну из этих систем, а в ряде случаев в качестве мишени выступают сразу несколько нейротрансмиттеров [19]. Кроме того, ГКС могут вызывать нарушения за счет снижения высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона, который в свою очередь активирует голубое пятно и через него модулирует активность норадреналиновой системы, связанной с уровнем бодрствования [19]. Антидепрессанты могут снижать качество сна преимущественно за счет активации серотонинергических 5-HT2-рецепторов и усиления норадренергической и дофаминергической нейротрансмиссии. Ряд препаратов, в частности бета-блокаторы и нестероидные противоспалительные средства, могут нарушать продукцию мелатонина и приводить к развитию инсомнии. Наконец, инсомния может представлять собой часть синдрома отмены ЛС (например, бензодиазепинов) [19].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность инсомнии в общей популяции составляет 6—15% [37], однако лишь в небольшом количестве работ использовались современные критерии ее диагностики. В России, по данным исследования ЭССЕ-РФ [38], она также достаточно велика: у 17,2% пациентов отмечались клинически значимые (3 раза в неделю и чаще) трудности засыпания, у 13,6% — трудности поддержания сна, у 6,3% — дневная сонливость. Распространенность инсомнии выше у пожилых людей, чем у более молодых, и составляет 30—48% [39]. Инсомния чаще встречается у женщин, чем у мужчин [40]. Важно количество имеющихся у полиморбидного пациента заболеваний. У пациентов с наличием 4 заболеваний и более риск инсомнии повышен примерно в 10 раз [41]. В эпидемиологических исследованиях была продемонстрирована более частая встречаемость инсомнии при широком спектре соматических и неврологических заболеваний по сравнению со здоровыми лицами.

АГ. Распространенность инсомнии у пациентов с АГ варьирует в широких пределах и составляет 14,9—44,0% [42]. Частота АГ у пациентов с инсомнией варьирует от 21,4 до 50,2%, тогда как у пациентов без инсомнии — от 11,0 до 41,8% [42].

Бронхиальная астма. У пациентов с бронхиальной астмой распространенность инсомнии составляет 22—47% [43]. Нарушения сна чаще встречаются у пациентов с неконтролируемой астмой — у 45,1—68% [43, 44].

ХОБЛ. Инсомния встречается у ¹/₃ (29,5%) пациентов с ХОБЛ, независимо от пола, возраста, индекса массы тела и курения [45].

СД2. Инсомния встречается у 39% пациентов с СД2 [46]. Как и в общей популяции, ее распространенность увеличивается с возрастом, и у пациентов с СД2 в возрасте ≥60 лет может достигать 44% [47]. Между продолжительностью сна и СД2 отмечается U-образная ассоциация: заболеваемость при короткой продолжительности сна (£6 ч) составляет 4,73%, а при долгой (≥9 ч) — 4,99%, в то время как у лиц с нормальной продолжительностью сна (>6, но <9 ч) — 4,39% [47].

ОА. Инсомния встречается чаще у пациентов с ОА, чем у лиц без него (23,1 и 16,4%; p<0,0001) [48]. У пациентов с длительностью сна ≤6 ч ОА встречается чаще (у 24,1%)по сравнению с лицами с длительностью сна 7—8 ч (17,6%) и ≥9 ч (21,8%) [49].

Мигрень. Инсомния выявляется у 25,9% пациентов с мигренью [50]. У пациентов с инсомнией чаще встречается мигрень по сравнению с пациентами без инсомнии (12,8 и 4,4% соответственно) [50]. Распространенность недостаточного ночного сна (≤6 ч) среди пациентов с мигренью также значительно выше (45,5%) по сравнению с пациентами с другими головными болями (32,9%) или лицами без головной боли (20,4%) [51].

БП. Распространенность инсомнии при БП достигает 80% в зависимости от используемых диагностических критериев [28]. В среднем инсомния отмечается у 44% пациентов [52]. Хроническая инсомния встречается у 36,9% пациентов, при этом трудности с засыпанием отмечаются у 18,0%, ночные пробуждения — у 31,3%, а ранние утренние пробуждения — у 40,4% [52].

Инсульт. Распространенность инсомнии у пациентов, перенесших инсульт, составляет 20—56% [29], с более высокой частотой в исследованиях, в которых оценивались отдельные симптомы (40,7%), по сравнению с исследованиями, в которых использовались диагностические критерии инсомнии (32,2%) [53]. Примерно у 18% пациентов инсомния дебютирует после инсульта [29]. В острой фазе инсульта инсомния встречается у 40,7% пациентов, в подострой — у 42,6%, а в хронической — у 35,9% [54]. Не выявлено различий частоты развития нарушений сна в зависимости от типа инсульта и подтипа ишемического инсульта [53].

Тревожные расстройства. Частота инсомнии при тревожных расстройствах составляет 50—85,3% у пациентов с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) [55], 68—93% — с паническим расстройством (ПР) [56] и 63% — с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) [57].

Депрессия. Депрессия — самая частая форма сопутствующей патологии у пациентов с инсомнией, и, наоборот, инсомния выявляется у 80—90% пациентов с депрессией [35].

Лекарственно-индуцированная инсомния. Распространенность инсомнии как НЯ зависит от ЛС и составляет 1,19—53%. Чаще всего она оказывается ассоциирована с приемом агонистов α2-адренорецепторов (до 75%), преднизолона (около 50%), антиретровирусных ЛС (до 50%) селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (до 36%) и атипичных антипсихотиков (около 20%) [19].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Кодирование осуществляется по классу VI «Болезни нервной системы» (G): «Нарушения засыпания и поддержания сна [бессонница]» (G47.0) [58]. Также кодировать эти расстройства возможно по классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» (F): «Расстройства сна неорганической этиологии» (F51.0) [58].

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3) [1], выделяют острую (<3 мес), хроническую (>3 мес) и неуточненную инсомнию.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Инсомния характеризуется расстройствами ночного сна (трудности засыпания, поддержания сна, пробуждение раньше желаемого времени) и связанных с этим нарушений в период дневного бодрствования, возникающих более 3 ночей в неделю, несмотря на адекватные условия и достаточное время для сна [1, 59].

АГ. Качество сна и наличие инсомнии влияют, прежде всего, на уровень АД в период сна, способствуя его недостаточному снижению или даже повышению, что ухудшает прогноз пациентов и увеличивает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений АГ [60]. При малой (<7 ч) продолжительности сна среднесуточное систолическое АД (САД), а также САД в период бодрствования и сна выше, чем при нормальной длительности сна (≥7 ч) [61]. Около 20% пациентов с АГ и инсомнией не достигают целевых уровней АД. Инсомния ассоциирована с повышением АД у лиц среднего возраста, в том числе без АГ [60].

Бронхиальная астма. При наличии инсомнии оказывается в 2,4 раза выше риск перехода бронхиальной астмы в плохо контролируемую форму. У таких больных в 1,5 выше риск необходимости обращения за медицинской помощью [43, 44]. Инсомния связана с низким качеством жизни у пациентов с бронхиальной астмой за счет развития дневных последствий нарушенного сна (усталость, раздражительность, ослабление концентрации внимания), а также более частого развития тревожных и депрессивных расстройств [44]. У пациентов с малой продолжительностью сна (≤5 ч) наблюдается повышенная частота приступов астмы и кашля, у них увеличено количество госпитализаций по сравнению с лицами, имеющими нормальную продолжительность сна (6—8 ч) [62].

ХОБЛ. Инсомния у больных ХОБЛ связана с наличием кашля, одышкой и утяжелением течения ХОБЛ, а также является предиктором обострения заболевания и повышает потребность в неотложной респираторной поддержке в течение ближайшего года [45].

СД2. Наличие инсомнии у пациентов с СД2 ассоциировано с риском недостижения целевого уровня HbA1c (>6,5% или ≥7% в зависимости от исследования), увеличением гликемии натощак (в среднем на 0,4 ммоль/л) и увеличением индекса массы тела (в среднем на 0,38 кг/м²) [46].

ОА. У пациентов с болевыми синдромами (особенно хроническими) инсомния связана с большей интенсивностью боли, большим эмоциональным дистрессом, меньшим позитивным аффектом и более высоким уровнем катастрофизации [22]. У пациентов с ОА низкое качество сна связано с повышенным риском обострения болевого синдрома [63], усилением утренней скованности в суставах и риском развития депрессии [64].

Мигрень. У пациентов с мигренью и инсомнией приступы сопровождаются большей интенсивностью головной боли и имеют большую продолжительность, отмечается более выраженное снижение функциональной активности, чаще развивается хроническая мигрень [50].

БП. Инсомния при БП преимущественно характеризуется трудностями поддержания сна и ранними утренними пробуждениями [28]. У пациентов с БП и инсомнией выявляются большая выраженность никтурии, апатии, депрессии, личностной тревоги, нарушения качества жизни и памяти [28].

Инсульт. Инсомния у пациентов, перенесших инсульт, является неблагоприятным прогностическим фактором. У пациентов с сохраняющимися через 1 год после инсульта нарушениями сна выше риск развития депрессии, тревожных расстройств, инвалидности, они имеют меньше шансов вернуться к профессиональной деятельности [65]. Инсомния после впервые перенесенного инсульта ассоциирована с увеличением риска смертности от всех причин и повторного инсульта [66].

Тревожные расстройства. Нарушения сна (трудности с засыпанием, поддержанием сна, сон, не приносящий отдыха), входят в диагностические критерии ГТР по DSM-5 [59]. У пациентов с ГТР инсомния ассоциирована с более тяжелым течением заболевания, высоким риском наличия коморбидных расстройств (депрессия, злоупотребление алкоголем) и резистентностью к лечению [67]. Как и при ГТР, резистентность к терапии и более тяжелое течение наблюдаются и при сочетании инсомнии с ПР [68]. У пациентов с ПТСР инсомния может ухудшать его течение, увеличивая риск депрессии, употребления психоактивных веществ и алкоголя, а также суицида [68, 69].

Депрессия. Инсомния — один из диагностических критериев большого депрессивного расстройства (БДР) по DSM-5 [59]. Инсомния у пациентов с депрессией ассоциирована с риском развития рецидива и большей интенсивностью суицидальных мыслей [70].

Лекарственно-индуцированная инсомния. Клинические проявления лекарственно-индуцированной инсомнии аналогичны тем, что имеют место при инсомнии, возникшей вследствие других причин [19].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Жалобы и анамнез

Важно проводить целенаправленный расспрос пациента с целью выявления типичных проявлений инсомнии: нарушения засыпания и поддержания сна, пробуждения раньше желаемого времени и связанных с этим нарушений в период дневного бодрствования [1, 71, 72].

— Рекомендуется проводить опрос пациента с целью выявления типичных проявлений инсомнии в соответствии с критериями диагноза.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии:

Жалобы. При расспросе пациента необходимо уточнить несколько аспектов сомнологического статуса, призванных выявить типичные проявления инсомнии:

Основные жалобы — трудности засыпания или поддержания сна, ранние утренние пробуждения или сон, не приносящий отдыха. Время засыпания в норме у взрослого среднего возраста составляет до 15 мин [73]. Раннее утреннее пробуждение — пробуждение, по крайней мере, за 30 мин до желаемого времени с учетом привычного времени отхода ко сну, общего времени сна и преморбидного паттерна [9]. Конкретная жалоба может меняться с течением времени и часто включает в себя более одной проблемы со сном.

Определение привычек сна пациента и соблюдение им правил гигиены сна: наличие вечернего ритуала укладывания, снижение интенсивности умственной и физической деятельности в вечерние часы, привычка перекусывать, курить перед сном. Обсуждается обстановка в месте для сна: уровень освещенности, шума, комфортность постели, особенности поведения соседа по кровати (например, храпит ли тот). У пациентов с инсомнией может развиться поведение, которое имеет непредвиденные последствия, закрепляя проблемы со сном. Такое поведение может начаться как стратегия борьбы с нарушением сна, например проводить больше времени в постели, пытаясь «наверстать упущенное» во время сна. Пациенты с инсомнией могут сообщать о том, что они ожидают плохой сон за несколько часов до времени укладывания в постель и становятся более внимательными и тревожными по мере приближения времени сна. Характеристика условий сна (диван/кровать, свет/темнота, тихо/шум, комнатная температура, один/партнер по кровати, включение/выключение телевизора), а также душевного состояния пациента (сонный или бодрствующий, расслабленный или тревожный) помогает понять, какие факторы могут облегчить или продлить наступление сна или пробуждение после сна.

Режим сна и бодрствования — определяется привычное время укладывания в постель и подъема утром для рабочих и выходных дней (для работающих).

Ночные симптомы — обсуждается обычное поведение пациента в ночное время, когда он просыпается ночью — смотрит ли он на часы, сколько раз встает для мочеиспускания, принимает ли пищу во время таких пробуждений.

Особенности повседневной бытовой и профессиональной активности — случаются ли ночные смены, как часто приходится работать по ночам, приходится ли совершать перелеты со сменой часовых поясов и как быстро удается приспосабливаться к новым условиям.

Дневные симптомы — эпизоды сна днем, их продолжительность, наличие освежающего эффекта после них, качество жизни, настроение, когнитивная дисфункция, обострение сопутствующих заболеваний (влияние инсомнии на сопутствующие заболевания рассмотрено в разделе «1.6. Клиническая картина»).

Диагноз «инсомния» является клиническим. Он должен основываться на анализе жалоб больного и соответствовать критериям МКРС-3 [1] (табл. 1). Для постановки диагноза необходимо наличие нарушения ночного сна (критерий A) и связанное с ним нарушение дневного функционирования (критерий B). Для определения формы инсомнии (острая или хроническая) необходимо оценить длительность симптомов: менее 3 мес — острая инсомния, в течение 3 мес и более — хроническая.

Таблица 1. Критерии диагноза инсомнии по МКРС-3 [1]

Для уточнения клинической картины заболевания следует обратить внимание на следующие аспекты анамнеза:

— подробно собрать данные медицинского и психиатрического анамнеза для выявления коморбидных расстройств (табл. 2);

Таблица 2. Основные коморбидные расстройства у пациентов с инсомнией [19, 37, 71, 72]

— собрать и оценить фармакологический анамнез;

— оценить динамику нарушений сна (начало, провоцирующие факторы, течение, реакция на лечение).

— Для постановки диагноза инсомнии рекомендуется подтвердить наличие всех критериев инсомнии согласно рекомендациям МКРС-3 [1, 71, 72, 74].

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

2.2. Физикальное обследование

Данные физикального обследования при инсомнии, как правило, являются неинформативными либо не имеют отношения к данному состоянию [1, 71, 72, 74].

— Не рекомендуется проведение физикального обследования при инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии:

В случае несоответствия критериям диагноза инсомнии или наличия коморбидного заболевания может потребоваться проведение физикального обследования. Например, для оценки наличия факторов риска апноэ сна (ожирение, увеличение окружности шеи) и выявления сопутствующих заболеваний (см. табл. 2).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Данные лабораторного обследования при инсомнии, как правило, являются неинформативными [1, 71, 72, 74].

— Не рекомендуется проведение рутинного лабораторного обследования при инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии:

В случае несоответствия всем критериям диагноза инсомнии или наличия коморбидного заболевания (см. табл. 2) может потребоваться проведение дополнительного лабораторного обследования (см. соответствующие клинические рекомендации). Отдельные лабораторные исследования могут быть назначены на основании клинического подозрения на важное сопутствующее заболевание. Например, измерение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина при подозрении на СД2.

2.4. Инструментальные исследования

Актиграфия — регистрация двигательной активности с помощью носимого на руке датчика двигательной активности и уровня освещенности. Используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых лиц) определять общее время сна и с меньшей точностью — другие параметры. Представляет собой опциональный метод диагностики инсомнии. Хотя область применения актиграфии расширяется, на настоящий момент ее применение в рутинной клинической оценке и диагностике инсомнии не рекомендовано [72, 74—76].

— Не рекомендуется рутинное проведение актиграфии для диагностики инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии:

Актиграфия может использоваться для оценки времени отхода ко сну и продолжительности сна, а также их вариабельности, применяется при подозрении на нарушение циркадного ритма сна-бодрствования [74]. Актиграфия при инсомнии позволяет оценить общую продолжительность (уровень доказательности по GRADE — высокий) и латенцию (уровень доказательности по GRADE — высокий) сна, пробуждения после начала сна (уровень доказательности по GRADE — средний) и эффективность сна (уровень доказательности по GRADE — высокий), однако не удалось определить специфичность и чувствительность метода [75]. Актиграфия может быть полезна для выявления нерегулярного режима сна, однако не дает достоверной оценки стадий сна в отличие от полисомнографии (ПСГ) [74, 75]. В отечественном исследовании данные оценки суточной двигательной активности у пожилых пациентов позволили определять наличие инсомнии с точностью 0,68 при чувствительности 0,88 и специфичности 0,6 [76]. В европейских клинических рекомендациях по инсомнии [74] актиграфию рекомендовано применять при подозрении на нерегулярный график сна-бодрствования или нарушения циркадного ритма сна-бодрствования (уровень убедительности рекомендаций A), синдром периодических движений конечностей во сне (уровень убедительности рекомендаций A), для оценки параметров сна (уровень убедительности рекомендаций C).

— ПСГ не показана для подтверждения диагноза инсомнии. Она может использоваться для исключения других нарушений сна, которые могут вызывать симптомы инсомнии [71, 72, 74].

— Не рекомендуется проведение ПСГ для подтверждения диагноза инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии:

Проведение ПСГ показано при подозрении на наличие других расстройств сна, таких как периодические движения конечностей или нарушения дыхания во сне (например, обструктивное апноэ сна) [71, 72, 74]. В европейских клинических рекомендациях [74] ПСГ также предлагается использовать в случае резистентной к лечению инсомнии.

2.5. Прочие диагностические исследования

Дневник сна — может быть использован для диагностики инсомнии, пациент заполняет его в течение 7—14 дней (приложение Г1) [72]. Приложение см. по ссылке https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Poluektov_Nv_2024_05(2)_SON_el-pril.pdf

— Для подтверждения диагноза инсомнии возможно ведение дневника сна.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии:

Исследований надежности использования дневника сна у полиморбидных пациентов не проводилось.

Индекс тяжести инсомнии (ИТИ) — используется для определения степени ее тяжести [77] (Приложение Г2). Анкета состоит из 7 вопросов и заполняется пациентом. Также используется для оценки динамики состояния в ходе лечения [71, 72, 74, 77].

— Для определения степени тяжести инсомнии рекомендовано использовать ИТИ.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

У полиморбидных пациентов ИТИ применяется достаточно часто. В нескольких исследованиях [78, 79] проводилась валидация ИТИ у пациентов с коморбидными соматическими и психическими заболеваниями. Результаты показали высокую внутреннюю согласованность и надежность опросника (альфа Кронбаха: 0,858—0,92).

— Для определения степени тяжести инсомнии у полиморбидных пациентов рекомендовано использовать ИТИ.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Определение метода лечения зависит от типа инсомнии (острая или хроническая). Выбор в пользу фармакотерапии рекомендуется делать при неэффективности или недоступности нелекарственных методов. При наличии сопутствующих заболеваний необходимо в каждом случае решить: следует ли в первую очередь лечить инсомнию или сопутствующее заболевание или лечить оба заболевания одновременно [71, 72, 74]. Для лечения острой инсомнии возможно назначение ЛС со снотворным эффектом на короткий срок (до 4 нед). В течение этого периода времени необходимо уточнить причины нарушения сна и подобрать патогенетическое лечение инсомнии, а также внести коррективы в терапию основного заболевания [71, 72, 74]. Важно выбирать ЛС с учетом наличия коморбидных заболеваний, учитывая показания и противопоказания к применению. При хронической инсомнии методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И), поскольку поддерживающими это состояние факторами являются психологические (дисфункциональные убеждения) и неадаптивное поведение [71, 72, 74]. При этой форме инсомнии возможно назначение снотворных препаратов короткими курсами (до 4 нед) при усугублении нарушений сна или же прерывистое назначение для поддержания достаточного сна в течение нескольких важных для деятельности пациента дней (прием «по потребности» — 2—4 раза в неделю) [72, 74].

3.1. Лекарственная терапия

Снотворные ЛС

А. Бензодиазепиновые ЛС — неселективные агонисты ГАМК_А-рецепторов, вызывающие не только снотворный, но и анксиолитический, противоэпилептический, амнестический и другие эффекты. В связи с этим вероятность развития НЯ при их применении оказывается более высокой, особенно у препаратов с длительным периодом полувыведения. Длительное (≥4 нед) лечение бензодиазепинами, особенно пожилых пациентов, не рекомендуется из-за высокого риска развития толерантности, лекарственной зависимости, когнитивных нарушений и синдрома отмены [72, 74, 80—82]. Из доступных в России бензодиазепиновых препаратов показание «нарушения сна инсомнического характера» имеется у феназепама, оксазепама, лоразепама, диазепама, нитразепама, клоназепама. В качестве снотворных рекомендуются преимущественно бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам, темазепам) [72, 74, 80—82], не зарегистрированные в России в качестве ЛС.

— Рекомендовано использование снотворных ЛС бензодиазепинового ряда коротким курсом (на протяжении ≤4 нед), предпочтительнее при наличии сопутствующего заболевания, требующего их назначения, с учетом индивидуальных рисков НЯ.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

— Не рекомендовано назначение снотворных ЛС бензодиазепинового ряда на протяжении ≥4 нед.

— Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Бензодиазепины наименее предпочтительны для назначения полиморбидным пациентам в связи с широким спектром нежелательных лекарственных реакций и большим количеством потенциальных межлекарственных взаимодействий. В число препаратов, с которыми возможно такое взаимодействие, входят теофиллин, леводопа, зидовудин, сердечные гликозиды, вальпроевая кислота, флуоксетин, отдельные представители ингибиторов протонной помпы. Бензодиазепиновые ЛС следует с осторожностью назначать пожилым пациентам из-за высокого риска развития НЯ [72, 74, 80—82].

— Не рекомендовано рутинное назначение снотворных ЛС бензодиазепинового ряда пожилым полиморбидным пациентам.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Б. Z-препараты представлены небензодиазепиновыми агонистами ГАМК_А-рецепторов (залеплон, золпидем и зопиклон). Как и производные бензодиазепина, в качестве снотворных их не рекомендовано использовать ≥4 нед, поскольку при их применении также возможно развитие толерантности, зависимости и абстинентного синдрома, хотя и в меньшей степени [72, 74, 80—82].

— При лечении инсомнии не рекомендовано назначение Z-препаратов на протяжении ≥4 нед.

— Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Z-препараты могут применяться у полиморбидных пациентов в связи с лучшим профилем безопасности и ввиду меньшего количества межлекарственных взаимодействий [82]. Особенностью данной группы ЛС является метаболизм цитохромома печени 3A4, в связи с чем ингибиторы (эритромицин, кларитромицин, кетоконазол, итраконазол, ритонавир) и индукторы (рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, зверобой) последнего могут приводить к повышению или снижению концентрации Z-препаратов в крови, тем самым влияя на выраженность клинических эффектов. Z-препараты следует с осторожностью назначать пожилым пациентам из-за высокого риска развития НЯ [72, 74, 80—83].

— Z-препараты могут быть назначены полиморбидным пациентам с инсомнией с учетом индивидуальных рисков НЯ.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

В. Препараты мелатонина ускоряют засыпание и увеличивают продолжительность сна, однако их клиническая эффективность оценивается как умеренная или слабая [72, 74, 80—84]. Преимуществом ЛС этой группы является более высокий уровень безопасности, в связи с чем их нередко назначают пожилым пациентам [72, 74, 80—84]. Продемонстрировано уменьшение латенции сна, улучшение качества сна, а также увеличение общей продолжительности сна у пациентов ≥55 лет, получавших мелатонин с пролонгированным высвобождением [84]. Данные препараты несовместимы с приемом ингибиторов моноаминоксидазы, ГКС, циклоспорина, они усиливают эффекты β-блокаторов.

— Рекомендовано назначение препаратов мелатонина при инсомнии у пациентов ≥55 лет.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

Г. Блокаторы гистаминовых рецепторов (H1-блокаторы) дифенилгидрамин и доксиламин снижают гиперактивацию головного мозга за счет блокады гистаминергической системы. Применение дифенилгидрамина в качестве снотворного ЛС ограничено из-за выраженной холинолитической активности, с которой связаны побочные эффекты (нарушение когнитивных функций, сухость во рту и др.) [72, 74, 80—84]. Доксиламин — препарат выбора из группы H1-блокаторов, применяемых в качестве снотворных ЛС [72, 74, 80, 83]. Эффекты доксиламина изучались при острой инсомнии, в том числе у пациентов с АГ [85] и имеющих сопутствующие тревожно-депрессивные расстройства [86]. Доксиламин назначается внутрь по ¹/₂—1 таблетке (7,5—15 мг) в день, за 15—30 мин до сна. Продолжительность лечения 2—5 дней.

— Рекомендовано назначение доксиламина 7,5—15 мг для лечения острой инсомнии у полиморбидных пациентов.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Другие ЛС с седативным эффектом

А. Антидепрессанты. Седативные антидепрессанты используются для лечения не только коморбидной инсомнии, но и инсомнии без сопутствующих заболеваний. Тразодон (антагонист 5HT_2A-, 5HT_2B-, 5HT_2C-серотониновых рецепторов и частичный агонист 5HT_1A-рецепторов) в качестве снотворного средства продемонстрировал умеренное положительное влияние на субъективные характеристики сна при назначении на протяжении ≤4 нед [87]. Показано, что тразодон уменьшает количество ночных пробуждений [88].

— Низкие дозы тразодона (25—100 мг) могут назначаться для лечения инсомнии на протяжении ≤4 нед.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

В более высоких дозах (150—300 мг/сут) тразодон может применяться при сочетании инсомнии и депрессии как при монотерапии, так и в комбинации с другими антидепрессантами [89].

— Тразодон в дозах 150—300 мг/сут может быть назначен пациентам с сочетанием депрессии и инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

Антидепрессант с седативным эффектом доксепин, имеющий достаточную доказательную базу эффективности при нарушениях сна в России в качестве ЛС не зарегистрирован. Данные эффективности других антидепрессантов при инсомнии, в том числе при сочетанной патологии, подтвержденные РКИ, отсутствуют.

Б. Атипичные антипсихотики, как и некоторые седативные антидепрессанты, используются для лечения инсомнии вне показаний к применению. Чаще всего в качестве снотворного ЛС назначаются низкие дозы кветиапина. Кветиапин в дозировках 50, 150 и 300 мг в большей степени повышал качество и общую продолжительность сна по сравнению с плацебо [90]. Значимый эффект кветиапина на сон отмечался при ГТР, БДР и у здоровых лиц.

— Кветиапин может назначаться при инсомнии у пациентов с ГТР и БДР.

— Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

В. Противоэпилептические препараты. Инсомния не является показанием к назначению габапентина, однако в метаанализе 2023 г. [91] был продемонстрирован больший эффект габапентина у участников с алкогольной зависимостью и связанными с ней нарушениями сна по сравнению с плацебо.

— Габапентин может назначаться при инсомнии у пациентов с алкогольной зависимостью.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

В двойном слепом РКИ [92] оценивалась эффективность прегабалина (n=121) по сравнению с венлафаксином (n=125) и плацебо (n =128) у пациентов с ГТР на исходы, связанные со сном. Прегабалин в большей степени повышал качество сна по сравнению с плацебо.

— Прегабалин может назначаться при инсомнии у пациентов с ГТР.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Г. Препараты лекарственных трав — в двух метаанализах [93, 94] показано незначительное преимущество валерианы над плацебо в улучшении субъективных характеристик сна. Учитывая, что клинический эффект достигался при использовании препаратов в высокой дозе (374 мг), применение данных ЛС может быть небезопасным из-за риска развития токсического поражения печени [72].

— Препараты валерианы при инсомнии использовать не рекомендуется.

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

3.2. Нелекарственная терапия

Основным немедикаментозным методом лечения хронической инсомнии является КПТ-И, основанная на устранении факторов, обеспечивающих переход острой инсомнии в хроническую и поддерживающих нарушение сна [71, 72, 74]. Опубликован ряд метаанализов, подтверждающих эффективность КПТ-И в терапии инсомнии [74]. КПТ-И оказывает положительное влияние на индекс тяжести инсомнии, эффективность сна, количество пробуждений, латенцию и общую продолжительность сна [95]. Доступность КПТ-И в России на сегодняшний день ограничена в связи с недостаточным количеством владеющих этой методикой специалистов.

— КПТ-И рекомендована для лечения хронической инсомнии.

— Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

КПТ-И эффективна у пациентов с инсомнией и сопутствующими заболеваниями. По данным метаанализов, КПТ-И оказывает клинически значимое воздействие у пациентов с сочетанием инсомнии с депрессией, ПТСР или алкогольной зависимостью [96]. КПТ-И также эффективна при сочетании инсомнии с хроническими болевыми синдромами [97], онкологическими заболеваниями [98], ОА [99]. В пилотных РКИ КПТ-И была эффективна у пациентов с инсомнией и БП [100], хронической мигренью [101], ХОБЛ [102]. Показано, что у пациентов с полиморбидными расстройствами КПТ-И оказывает положительное влияние не только на сон, но и на симптомы коморбидного расстройства [96, 101, 102].

— КПТ-И рекомендована для лечения хронической инсомнии у полиморбидных пациентов.

— Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Не рекомендуется в связи с отсутствием данных.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Не рекомендуется в связи с отсутствием данных эффективности какого-либо из методов профилактики.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию отсутствуют, поскольку лекарственная и нелекарственная терапия инсомнии может осуществляться в амбулаторных условиях. Показания к выписке пациента из медицинской организации отсутствуют по тем же причинам.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Выбор метода лечения инсомнии должен основываться на особенностях коморбидных состояний, предпочтениях пациента, а также на оценке соотношения «польза-риск» в каждом конкретном клиническом случае [37, 71, 72, 74]. Например, если пациент в анамнезе употреблял психоактивные вещества, необходимо исключать ЛС, которые с большей вероятностью могут привести к развитию лекарственной зависимости. Терапия должна быть направлена на достижение полезного эффекта при минимизации рисков лечения, таких как падения или нарушения дневного функционирования [37, 71, 72, 74, 82].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.