За последние 20 лет значительно возросло количество как госпитализаций, так и смертей от аспергиллезной инфекции [1], что связывают с более широким применением антибиотиков, глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов. Аспергиллезная инфекция, как правило, начинается в легких или придаточных пазухах носа из-за вдыхания спор и может распространяться в полость черепа контактным либо гематогенным путем. Инвазия стенки внутричерепных артерий грибком Aspergillus провоцирует выраженное воспаление, последствия которого могут проявиться в виде тромбоза, развития инфаркта либо образования аневризмы [1], разрыв которой приведет к внутримозговому либо субарахноидальному кровоизлиянию [2—4]. В период с 1990 до 2005 г. в зарубежной литературе описаны 43 пациента с внутричерепными микотическими аневризмами, вызванными аспергиллами [5]. Это, безусловно, крайне недооцененный диагноз, так как обзор 92 аутопсийных случаев аспергиллеза ЦНС показал, что только у 56% пациентов диагноз был верифицирован при жизни [6]. Однако увеличение числа пациентов с иммуносупрессией, вызванной патологическими или ятрогенными причинами, означает, что частота грибковых инфекций ЦНС будет расти, и это требует понимания клинических особенностей проявления данной патологии.
Представлен клинический случай пациента 63 лет с инвазивным аспергиллезом клиновидной пазухи на фоне длительной терапии саркоидоза метлпреднизолоном с формированием микотической аневризмы левой внутренней сонной артерии (лВСА), манифестация которой произошла в виде носового кровотечения с последующим развитием картины острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне тромбоза лВСА.
Клиническое наблюдение
Пациент Т., 63 лет, поступил в СПб ГБУЗ «Городская больница №26» 14.04.23 в 08:38 с диагнозом «вазомоторное синкопальное состояние. Носовое кровотечение, купированое самостоятельно на догоспитальном этапе».
При первичном врачебном осмотре в приемном отделении жаловался на сильную головную боль, двоение в глазах, невнятность речи, слабость правой половины тела, асимметрию лица.
Анамнез заболевания: в течение нескольких месяцев беспокоили головные боли, обращался к неврологу, состояние было расценено как головная боль напряжения. Около 7 ч утра в день обращения возникло носовое кровотечение, которое купировалось самостоятельно до приезда врачей скорой помощи. Пациент был доставлен в приемное отделение с вышеупомянутым диагнозом. При первичном осмотре врачом в приемном отделении выявлены парез III черепного нерва справа, парез VII нерва слева, парез правой руки до 3 баллов, правой ноги до 4 баллов, дизартрия. Пациент незамедлительно переведен в нейрореанимационное отделение с диагнозом «цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). ОНМК от 14.04.23 в вертебрально-базилярной системе по типу ишемии».
Анамнез жизни: страдает гипертонической болезнью, саркоидозом, по поводу которого длительное время получает метилпреднизолон.
КТ головного мозга от 14.04.23: признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Деструкция задней стенки основной кости. Участок повышенной плотности в проекции левого зрительного нерва (новообразование? изменения воспалительного характера? КТ-картина полисинусита грибкового характера?). КТ-ангиография от 14.04.23 — окклюзия левой ВСА от сегмента C1 на всем протяжении. Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий (БЦА).
Рентгенография ОГК 14.04.23 — участок гиповентиляции? инфильтрации? в заднебазальных отделах левого легкого.
Консилиумом врачей было принято решение о проведении тромбэкстрации из лВСА. В момент выполнения тромбэкстракции у пациента развилось профузное кровотечение из носовых ходов. На этапной ангиографии: восстановлен антеградный кровоток по лВСА до клиновидного сегмента, на фоне профузного кровотечения визуализируется поступление контраста из лВСА в клиновидную пазуху и далее в носоглотку; в проекции клиновидной пазухи выявлено образование, требовавшее дифференциальной диагностики между гигантской аневризмой (рис. 1), артериовенозной фистулой и новообразованием клиновидной пазухи с признаками профузного кровотечения в носоглотку.
Рис. 1. Этапная ангиография лВСА: в проекции клиновидной пазухи визуализируется образование с признаками кровотечения.
Незамедлительно выполнена баллонная окклюзия лВСА в сегменте C2. При контрольной ангиографии контрастное вещество дистальнее баллона не поступает, признаков экстравазаций нет, кровотечение было остановлено (рис. 2).
Рис. 2. Ангиография лВСА после баллонной окклюзии: поступления контрастного вещества дистальнее баллона нет.
Экстренно в операционную были вызваны отоларинголог и эндоскопист, которые выполнили переднюю тампонаду носовых ходов с двух сторон и интубацию трахеи с целью налаживания искусственной вентиляции легких, с последующей санацией из трахеобронхиального дерева большого количества алой крови. На этом фоне отмечено снижение артериального давления (АД) до 80/40 мм рт.ст., для восстановления которого выполнена катетеризация правой подключичной вены и налажена инфузионная терапия. АД стабилизировано на уровне 110/70 мм рт.ст. После 20 мин экспозиции баллон из лВСА удален. С учетом возможности рецидива носового кровотечения после удаления ранее установленных тампонов принято решение о выполнении деструктивной эмболизации лВСА на уровне каменистого сегмента по жизненным показаниями. Микроспирали заведены в полость аневризмы и частично плотно уложены в просвете каменистого сегмента лВСА.
На контрольной ангиографии результат удовлетворительный: отмечалась остановка контраста на уровне каменистого сегмента; признаков экстравазации нет. Левая передняя мозговая артерия и левая средняя мозговая артерии (СМА) контрастируются из бассейна правой ВСА, их структура не нарушена (рис. 3).
Рис. 3. Ангиография лВСА: после деструктивной эмболизации полость образования выполнена микроспиралями.
Пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. В общеклиническом анализе крови отмечается резкое снижение уровня гемоглобина — со 121 до 66 г/л, эритроцитов — с 4,0·109 до 2,11·109.
14.04.23 в 13:50 зафиксирована клиническая смерть. В 14:20 после неэффективных реанимационных мероприятий зафиксирована биологическая смерть пациента.
На аутопсии в клиновидной пазухе слева обнаружен темно-вишневый сгусток размером 3,0 см, в нем — образование мягкой консистенции неправильной формы размерами 2,0×1,0×0,5 см (микроскопически — мицетома из грибов рода Aspergillus), плотно фиксированное к стенке лВСА в сегменте C1 с формированием выпячивания в виде полусферы диаметром 0,8 см (рис. 4, а, на цв. вклейке). Микроскопически обнаружены некроз и воспаление в стенке артерии вследствие грибковой инвазии извне с ее деструкцией (рис. 4, б, в, на цв. вклейке). Описанный на рентгенографии органов грудной клетки участок гиповентиляции левого легкого соответствует очагу саркоидоза с явлениями регрессии и замещением соединительной тканью. Признаков аспергиллеза в легких не обнаружено.
Рис. 4. Патолого-анатомическое исследование.
а — макропрепарат аневризмы лВСА: выпячивание стенки в виде полусферы, верхушка которого пропитана темно-вишневыми массами в области разрыва, со стороны адвентиции — сверток крови. Стенка аневризмы лВСА, микроскопия (PAS-реакция); б — выраженные воспалительные изменения со стороны адвентиции, некроз артериальной стенки и очаговый разрыв (×100); в — на большом увеличении определяются гифы, разветвляющиеся под острыми углами, морфологически соответствующие виду Aspergillus, проникающие в просвет аневризмы (×200).
Таким образом, микотическая аневризма в каменистом сегменте лВСА манифестировала в виде носового кровотечения в момент ее разрыва. Сформировавшийся острый протяженный тромбоз лВСА, остановивший носовое кровотечение, стал причиной ОНМК, что потребовало проведения дальнейшей тромбэкстракции. Однако удаление тромба, прикрывавшего дефект стенки лВСА, вызвало профузное носовое кровотечение, которое было остановлено деструктивной эмболизацией лВСА и полости аневризмы, но массивная кровопотеря вызвала острую постгеморрагическую анемию с развитием геморрагического шока, явившихся непосредственной причиной смерти. Формированию мицетомы в пазухе способствовало развитие вторичного иммунодефицита, связанного с пожизненной терапией метилпреднизолоном саркоидоза с поражением лимфатических узлов и легких.
Обсуждение
Из-за увеличения числа пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, аспергиллезные инфекции становятся все более распространенными. Споры Aspergillus регулярно вдыхаются из почвы или разлагающейся растительности, не вызывая клинических проявлений у иммунокомпетентных лиц, однако наличие иммуносупрессии может стать причиной инвазивного аспергиллеза легких или пазух носа [2]. Представители рода Aspergillus продуцируют эластазу, способную разрушать все слои сосудистой стенки с образованием аневризмы de novo, которая легко разрывается [7].
Существуют два основных возможных механизма образования de novo грибковых внутричерепных аневризм. Во-первых, это инвазия стенки сосуда со стороны интимы, которая часто вызывается проникновением возбудителя гематогенным путем. Во-вторых, это прямая инвазия со стороны адвентиции в результате грибковой инфекции в прилегающих тканях. Внутрикавернозные грибковые аневризмы ВСА часто возникают по второму механизму, поскольку сегмент примыкает к клиновидной пазухе, которая является второй наиболее пораженной околоносовой пазухой после верхнечелюстной пазухи [8], что и произошло в нашем случае.
Описан случай развития ОНМК у пациента с бактериальным эндокардитом вследствие тромбоза, а затем разрыва сегмента M2 СМА с формированием внутримозговой гематомы, с последующей успешной эндоваскулярной эмболизацией микотической аневризмы, которая была заподозрена только на основании ангиографии, а из крови пациента был высеян Streptococcus oralis, но не грибковая флора [2].
Похожий случай возникновения картины ОНМК у 48-летнего пациента, получавшего дексаметазон для уменьшения отека после лечения плоскоклеточной карциномы цисплатином и радиотерапией [2], при наличии инвазивного аспергиллеза легких, подтвержденного биопсией, и вторичных абсцессов в головном мозге представлен в литературе; на 12-й день лечения амфотерицином B состояние пациента резко ухудшилось, было выявлено субарахноидальное кровоизлияние из микотической аневризмы задней мозговой артерии [2].
R. Hurst и соавт. [3] описали клинический случай мужчины 73 лет, который был госпитализирован с инвазивным аспергиллезом клиновидной пазухи, при попытке эндоскопического удаления которого произошел разрыв микотической аневризмы ВСА с профузным носовым кровотечением, которое было купировано путем установки эндоваскулярной спирали. Впоследствии микотическая аневризма распространилась интрадурально и спровоцировала фатальное субарахноидальное кровоизлияние через 10 дней на фоне лечения амфотерицином B; микроскопическое исследование выявило зону инфаркта в бассейне кровоснабжения правой СМА без признаков ее тромбоза, но с деструкцией сегмента M1. Как и в вышеописанных случаях, пациент получал гормональную терапию из-за идиопатической тромбоцитопенической пурпуры [3].
Перспективы лечения пациентов с грибковыми аневризмами неоднозначны: даже при успешном клипировании высок риск развития тромботической окклюзии других артерий, кровоснабжающих головной мозг, вовлеченных в грибковое поражение; назначение амфотерицина B не предотвращает развитие описанных ранее осложнений [9, 10].
Основной стратегией при выявлении микотической аневризмы является прерывание кровотока по материнской артерии [3, 11]. Однако в случаях отсутствия достаточного коллатерального кровотока после лечения может развиться фатальный инфаркт головного мозга [12]. Спиральная эмболизация аневризмы с помощью стента является оптимальным вариантом, поскольку обеспечивает кровоток по материнской артерии, блокируя приток крови к аневризме, однако существует риск разрыва ее стенки при выполнении данной манипуляции [13]. N. Sano и соавт. [13] первыми описали успешное лечение интракраниальной аневризмы ВСА с помощью стент-ассистированной эмболизации спиралями с сохранением кровотока в самой ВСА у пациента после эпизода профузного носового кровотечения с последующим назначением вориконазола [13]. На протяжении 12 мес наблюдения не было отмечено рецидивов, что довольно часто возникает после отмены антигрибковой терапии в виде формирования новых аневризм дистальнее по току крови [14]. В настоящее время вориконазол является препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза, поражающего ЦНС, поскольку его низкая молекулярная масса (349 Да) обеспечивает более эффективное проникновение через гематоэнцефалический барьер, чем амфотерицина B [13]. Средняя продолжительность лечения составляет около 3 мес, но в случаях с установкой инородных материалов (спирали или стенты) в пораженном участке может потребоваться более длительный курс лечения, точные сроки которого не установлены [13].
Заключение
Следует помнить о высоком риске развития инвазивной грибковой инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, которая также может стать причиной формирования микотической аневризмы внутричерепных артерий, осложнения которых часто являются фатальными. Описанный клинический случай подчеркивает необходимость своевременной диагностики с использованием методов нейровизуализации потенциального грибкового поражения и предполагает необходимость агрессивного лечения после выявления поражения сосудов головного мозга. Также следует обсуждать целесообразность регулярных скрининговых обследований и профилактику развития возможных грибковых инфекций у пациентов с длительной терапией глюкокортикостероидами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.