Случай образования микотической псевдоаневризмы внутренней сонной артерии на фоне хронической грибковой инфекции

Уильям Ослер в 1885 г. впервые предположил патогенез отдельных форм аневризм как результат инфекционного воспаления стенки артерии и назвал их «микотическими». С тех пор нейрохирурги и неврологи широко используют этот термин для характеристики всех инфекционных аневризм без учета их первопричины: бактерии, вирусы, грибы [1, 2]. Большинство этих аневризм по этиопатогенезу являются бактериальными и чаще всего наблюдаются у пациентов с инфекционным эндокардитом [3—6]. Истинно микотические встречаются примерно в 10% случаев от всех инфекционных аневризм [7].

Традиционно считается, что такая патология в основном локализуется в дистальных сегментах средней мозговой артерии. Однако это характерно для бактериальных форм, в то время как микотические в большинстве случаев возникают в проксимальных сегментах артерий виллизиева круга [8, 9]. Это связано с разным патогенезом бактериальных и грибковых аневризм. Основная часть бактериальных аневризм развивается гематогенным путем, когда септические эмболы, в первую очередь локализующиеся на клапанах сердца, попадают в дистальные ветви церебральных артерий, поражают vasa vasorum и запускают воспаление стенки и аневризмогенез. Напротив, большинство микотических церебральных аневризм имеет контактный патогенез и связано с инфицированием стенки артерии грибами из вблизи расположенных структур, в первую очередь костей основания черепа и воздухоносных пазух [9, 10].

В воздухоносных пазухах имеются колонии Candida, Cryptococcus, Aspergillus и Mucor, которые у иммунокомпетентных людей находятся в устойчивом состоянии, но могут вызывать микозы в случаях иммунодефицита, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также на фоне длительного приема антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов и цитостатиков [9, 11].

В основной массе современных публикаций описываются случаи поражения артерий грибами рода Aspergillus, как правило, вследствие осложненного течения грибкового синусита [11—18]. По данным ряда авторов, этот микоз является рефрактерным к длительному приему противогрибковых препаратов. При этом грибы рода Aspergillus выделяют ферменты, разрушающие слои сосудистой стенки, что способствует образованию псевдоаневризм.

В большинстве описываемых наблюдений микотические аневризмы формировались в короткие сроки (дни недели), быстро увеличивались в размерах и чаще всего манифестировали разрывом. Эксперты сходятся во мнении о непредсказуемости течения этой патологии и необходимости принятия срочных мер по выключению аневризмы из кровотока.

Разрыв микотических аневризм имеет неблагоприятный прогноз, поэтому в большинстве представленных наблюдений их грибковый генез подтвержден гистологически по результатам секции [12—17].

Имеются единичные наблюдения формирования и разрыва грибковых псевдоаневризм после эндоназальных транссфеноидальных операций.

B. Radotra и соавт. [19] описывают пациента 38 лет, которому было выполнено эндоназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Послеоперационный период осложнился ликвореей и менингитом. Пациент скончался через 3 нед от разрыва микотической аневризмы основной артерии. При гистологическом исследовании и окраске метенаминовым серебром по Грокотту выявлено поражение сосудистой стенки грибами рода Aspergillus.

M. Kusumi и соавт. [20] представили описание пациентки 70 лет, которой было выполнено удаление рецидива краниофарингиомы. До операции пациентка длительно получала гормональную терапию. На 5-й день после вмешательства у нее произошло массивное субарахноидальное кровоизлияние. По данным ангиографии, выявлена псевдоаневризма внутренней сонной артерии (ВСА). Выполнены микрохирургическое выключение аневризмы и наложение высокопоточного обходного сосудистого шунта. Несмотря на проводимую терапию, пациентка скончалась. На секции выявлено разрушение стенки ВСА грибами рода Aspergillus.

Относительно способов выключения микотических аневризм из кровотока имеются отдельные публикации по микрохирургическому клипированию, в том числе с наложением обходных микрососудистых анастомозов [16, 20]. Однако в большинстве публикаций такая патология выключалась эндоваскулярно, в том числе с использованием поток-перенаправляющих стентов [14, 15, 21—24].

Пациентка Т., 50 лет, в 2011 г. оперирована в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко по поводу большой инвазивной соматотропиномы. Выполнено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление опухоли. В связи с отсутствием ремиссии акромегалии и наличием остаточной части опухоли больная дважды, в 2012 и 2017 гг., прошла стереотаксическую радиотерапию на установке Cyberknife, а затем продолжала терапию аналогами октреотида.

В июле 2021 г. после перенесенной новой коронавирусной инфекции у пациентки развилась профузная назальная ликворея с выявлением пневмоцефалии. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)-цистернографии визуализированы два дефекта основания черепа: в области передних отделов ситовидной пластинки решетчатой кости (расценено как проявления остеопороза основания черепа на фоне основной патологии) и в области послеоперационного дефекта турецкого седла и пазухи основной кости. Первым этапом выполнена костно-пластическая трепанация черепа с пластикой дефекта решетчатой кости аутотканями и наложением наружного люмбального дренажа. Вторым этапом — эндоскопическая эндоназальная пластика ликворной фистулы аутотрансплантатами.

В последующем на фоне длительного стояния наружного люмбального дренажа у пациентки развился менингит, с обнаружением по результатам микроскопии клеток дрожжевых грибов и единичных грамотрицательных палочек. Проводилась длительная антибактериальная и противогрибковая терапия с рецидивами менингита. В связи с появлением симптомов поражения нижнепоясничных и крестцовых нервных корешков пациентке выполнена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника с парамагнетиком. Интрадурально по ходу конского хвоста на уровне L₅—S₂ диагностировано патологическое образование, характеризующееся изоинтенсивным сигналом на T1- и T2-ВИ, слабо равномерно накапливающее парамагнетик. Высказано предположение об инфекционной гранулеме (рис. 1).

Рис. 1. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки Т. T1-ВИ, T2-ВИ и T1-ВИ с парамагнетиком.

Белыми стрелками обозначена гранулема.

Выполнены ламинэктомия S₁, расширенная микрохирургическая биопсия гранулемы конского хвоста, декомпрессия корешков спинного мозга. По гистологическому заключению морфологическая картина соответствует гранулематозному воспалению с обнаружением клеток дрожжевых грибов.

В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика на фоне длительной противогрибковой терапии с нормализацией цитоза цереброспинальной жидкости.

Спустя 1,5 года, в августе 2023 г., у пациентки развилась обильная отоликворея из правого уха. При дообследовании, по данным МСКТ и МРТ, выявлен гигантский дефект основания черепа в области клиновидной кости, ската и вершины пирамиды височной кости справа (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ и МРТ (T2-ВИ) пациентки Т.

Стрелками указан обширный дефект костей основания черепа.

Пациентка консультирована в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко. В связи со значительным разрушением основания черепа проведение хирургической реконструктивной операции невозможно в виду того, что она потребует дополнительной деструкции пирамиды височной кости с восстановлением целостности тканей только массивным лоскутом, имеющим самостоятельное кровоснабжение. Использование любых свободных лоскутов не даст желаемого эффекта за счет их нагноения и лизиса. В связи с этим принято решение о выполнении паллиативного оперативного лечения — наложения вентрикулоперитонеального шунта (сентябрь 2023 г.).

Послеоперационный период осложнился развитием пневмоцефалии и рецидивирующего менингита, в связи с чем в мае 2024 г. вентрикулоперитонеальный шунт был удален. В июне и августе 2024 г. повторные рецидивы бактериального менингита. На фоне терапии состояние каждый раз стабилизировалось с полным регрессом менингеальной симптоматики.

С учетом основного заболевания, сохраняющегося обширного дефекта основания черепа в сочетании с наличием возможной скрытой ликворной фистулы и рецидивирующими менингитами, а также в связи с невозможностью реконструктивного хирургического вмешательства и потенциальным риском для жизни принято решение о проведении пролонгированной антибактериальной терапии (линезолид 600 мг 2 раза в сутки + левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки) под контролем лабораторных показателей.

До января 2025 г. состояние пациентки оставалось стабильным, эпизодов гипертермии не было. Продолжала получать рекомендованную терапию. 10.01.2025 появились умеренная головная боль и легкий птоз слева. 13.01.2025 головная боль приобрела интенсивный характер, появилась рвота, развилась офтальмоплегия. Самостоятельно обратилась в приемный покой. По результатам МРТ: по внутренней стенке сифона левой ВСА визуализируется округлой формы образование диаметром 1,2 см с четким гипоинтенсивным контуром (рис. 3).

Рис. 3. МРТ головного мозга пациентки Т. в режиме T2-ВИ.

Определяется округлое образование с гипоинтенсивным контуром, прилежащее к правой ВСА (обозначено белой стрелкой).

Для сравнения ниже представлены МРТ от августа 2023 г. В проекции левой ВСА дополнительных патологических образований нет (рис. 4).

Рис. 4. МРТ головного мозга пациентки Т. в режиме T2-ВИ от 2023 г.

По данным МСКТ-ангиографии в области бифуркации левой ВСА определяется округлое образование размерами 1,2×1,3×1,5 см, в артериальную фазу 137 едН, в фазу накопления 87 едН. В нативную фазу это образование представляет собой зону пониженной плотности 40 едН с ободком повышенной плотности (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ-ангиография головного мозга пациентки Т.

Отмечается отсроченное контрастирование образования в области левой ВСА, что наиболее вероятно соответствует частично тромбированной псевдоаневризме (указано белой стрелкой).

Пациентке выполнена церебральная ангиография. Определяется аневризма (ложная?) C6-сегмента левой ВСА размером 13,9×14,3 мм.

Учитывая анамнез, характер контрастирования в артериальную и отсроченную фазы при МСКТ-ангиографии и церебральной ангиографии, в первую очередь следует думать о микотической псевдоаневризме клиноидного сегмента ВСА (частично тромбированной). К терапии линезолидом добавлен вориконазол.

Учитывая высокий риск разрыва, принято решение транспортировки пациентки посредством санитарной авиации в Федеральный центр нейрохирургии (Новосибирск) для эндоваскулярного выключения аневризмы поток-перенаправляющим стентом.

31.01.2025 выполнена эндоваскулярная окклюзия псевдоаневризмы левой ВСА с помощью поток-перенаправляющего стента (рис. 6—8). Операция прошла успешно. В послеоперационном периоде состояние больной удовлетворительное, сохраняются тотальная офтальмоплегия слева, снижение остроты зрения на левый глаз.

Рис. 6. Селективная ангиограмма левой ВСА.

Визуализируются частичное контрастирование полости псевдоаневризмы (белый треугольник) и дефект стенки ВСА (белая стрелка).

Рис. 7. Установленный поток-перенаправляющий стент FRED в проекции дефекта стенки (белая стрелка).

Рис. 8. Контрольная ангиограмма левой ВСА после имплантации стента с редукцией контрастирования полости псевдоаневризмы.

Образование псевдоаневризм ВСА после эндоскопического транссфеноидального удаления аденом гипофиза является редким, но встречающимся осложнением. Большинство исследователей сходятся во мнении, что интраоперационная травма сонной артерии служит основным фактором риска развития этой патологии [25, 26].

Наиболее часто псевдоаневризмы развиваются в ближайшие дни—недели после интраоперационного повреждения сонной артерии и обычно манифестируют кровотечением [27—30]. При этом C. Lee и соавт. [31] описывают случай образования и разрыва псевдоаневризмы при отсутствии интраоперационной травмы сосудов.

В представленном клиническом случае прямая связь формирования псевдоаневризмы ВСА с перенесенным трансназальным вмешательством отсутствует. Во-первых, у пациентки не имелось интраоперационного повреждения стенки сонной артерии, во-вторых, прошло 14 лет после операции.

Грибковый характер аневризмы можно предположить на основании ее неправильной формы, отсутствии выраженной шейки, наличия хронической грибковой инфекции с образованием микотической гранулемы в поясничном отделе позвоночника, а также деструкции костей основания черепа.

Следует отметить, что почти во всех публикациях патогеном выступали грибы рода Aspergillus, а в нашем случае определялись грибы рода Candida. Однако нельзя исключить, что образовавшаяся в 2025 г. псеводоаневризма могла быть связана с поражением артерии грибами рода Aspergillus на фоне дальнейшего прогрессирования микоза в структурах основания черепа (по типу микст-инфекции).

В отличие от многих описываемых наблюдений в нашем случае микотическая аневризма манифестировала не разрывом и кровоизлиянием, а развитием острого неврологического дефицита (офтальмопарез). При этом образование в области сонной артерии первично было принято за инфекционную гранулему, учитывая наличие в анамнезе гранулемы в поясничном отделе позвоночника. Только комплексное исследование (МРТ, МСКТ-ангиография, церебральная ангиография) позволило установить правильный диагноз.

Острое развитие офтальмопареза свидетельствовало о быстром формировании и увеличении размера аневризмы, что соответствует состоянию «предразрыва». Поэтому решение о переводе в Федеральный центр нейрохирургии (Новосибирск) для установки поток-перенаправляющего стента было принято в срочном порядке.

Данный случай подтверждает наблюдения других исследователей о том, что грибковое поражение костей основания черепа сопряжено с высоким риском контактного поражения проксимальных артерий виллизиева круга и формирования микотических псевдоаневризм.

Микотические псевдоаневризмы наиболее часто ассоциированы с грибковой инфекцией воздухоносных пазух и костей основания черепа с контактным путем инфицирования стенки артерии грибами. Наиболее часто поражается проксимальный сегмент ВСА грибами рода Aspergillus. Аневризмы могут формироваться в краткие сроки и подвергаться разрыву, в связи с чем требуют активной хирургической тактики. Острое развитие неврологического дефицита может свидетельствовать о быстром увеличении размера аневризмы, что соответствует состоянию «предразрыва».

Учитывая характер патологии, наиболее оптимальным является эндоваскулярное выключение, в том числе с помощью поток-перенаправляющих стентов. После операции необходимо продолжить длительный курс противогрибковой терапии, так как имеется высокий риск образования новых аневризм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.