Введение

Носовое кровотечение (НК) может быть проявлением разных заболеваний и патологических состояний. Судить о распространенности НК сложно [1, 2], поскольку в большинстве случаев НК купируется больными самостоятельно и лишь в 6% случаев требует обращения к врачу [3]. Более чем у 20% пациентов, обратившихся к оториноларингологу по поводу НК, наблюдаются повторные эпизоды кровотечения, приводящие к госпитализации [4].

Многие исследователи изучали влияние на возникновение НК сезонных, климатических [5—7] и профессиональных факторов [8], возраста и пола пациентов [2], сердечно-сосудистых и гематологических заболеваний [9—11], приема антикоакулянтов [12, 13], осложнений хирургических вмешательств [14].

Крупное сравнительное исследование факторов, предрасполагающих к возникновению НК, было проведено D.U. Seidel и соавт. [15] в Германии. В исследуемую группу был включен 16 801 пациент, впервые обратившийся по поводу НК, в контрольную группу — 16 801 человек, не страдающий НК. Группы были соответственно подобраны по возрасту, полу, страховому статусу. Авторы обнаружили зависимость между возникновением НК и артериальной гипертензией (АГ), ожирением, хроническим синуситом, другими заболеваниями носа и носовых пазух, тревожным расстройством и расстройством адаптации. НК также было связано с назначением антагонистов витамина K, препаратов из группы гепарина, ингибиторов агрегации тромбоцитов, прямых ингибиторов тромбина, прямых ингибиторов фактора Xa и других антитромботических средств, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и назальных стероидов. Однако в этом исследовании не были выделены факторы, увеличивающие риск рецидивов НК.

Несмотря на то что во многих работах описаны причины и триггеры возникновения НК [16], исследованы патоморфологические изменения в сосудах слизистой оболочки полости носа у больных с НК [17, 18], факторы, предрасполагающие к риску рецидивирующих кровотечений изучены недостаточно [19, 20].

Рецидивы НК усугубляют тяжесть общего состояния больного и существенно влияют на заболеваемость, смертность и продолжительность пребывания в больнице [21—23].

Пациенты с НК часто являются пожилыми людьми и обычно страдают от сопутствующих заболеваний, различные способы остановки НК могут доставлять им значительный дискомфорт [24]. Раннее выявление больных, склонных к рецидивирующему характеру НК, позволит провести стратификацию риска для эффективного целенаправленного лечения.

Цель исследования — изучение факторов риска рецидивов НК по данным публикаций.

Материал и методы

Проведен библиографический поиск в базах данных РИНЦ, PudMed, SciencDirect по ключевым словам «носовое кровотечение», «факторы риска рецидивов». По данным литературы выполнен анализ факторов риска рецидивов НК.

Результаты и обсуждение

Практикующему оториноларингологу хорошо известно, что существует ряд нозологических форм, при которых рецидивирующее НК является обязательным, а нередко и единственным симптомом заболевания, особенно на ранних этапах его развития. К таким заболеваниям относятся наследственная геморрагическая телеангиэктазия [25, 26], болезнь Виллебранда [27], сосудистые опухоли полости носа [28], посттравматические НК, включая разрыв аневризмы внутренней сонной артерии и каротидно-кавернозного соустья [29] и др.

Хотя рандомизированных контролируемых исследований, изучающих риски рецидива НК в разных группах пациентов с НК, не проводилось, в литературе имеется немало сведений о том, что у ряда больных отмечается повышенная вероятность рецидивирующих кровотечений. Большинство повторных госпитализаций происходят либо сразу после проведенного начального лечения, либо в течение первых нескольких недель, однако рецидив кровотечения может произойти и через много лет после первого эпизода НК [30, 31].

A. Addison и соавт. [30] провели ретроспективный анализ факторов риска рецидивов НК на основе изучения историй болезни 834 больных, обратившихся в течение года по поводу НК. Для получения прогностической модели авторы использовали множественную линейную регрессию с обратным исключением. Статистический анализ позволил выделить 5 из 8 значимых факторов, которые имели тесную связь с рецидивирующим НК: недавнюю госпитализацию по поводу НК в течение последних 30 сут, отсутствие идентификации кровоточащего сосуда при первичном осмотре, использование задней тампонады при первичном оказании помощи, возраст больного (70 лет и старше) и прием пероральных антикоагулянтов.

Повторная госпитализация на протяжении 30 дней может свидетельствовать о дебюте заболевания, вызывающего вторичные НК, и определяет необходимость более углубленного обследования больного с применением расширенного объема исследований, выходящих за рамки стандартного набора тестов (например, определение фактора Виллебранда, адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и других).

Определение источника кровотечения является ключевым моментом в лечении НК. Примерно 80— 90% НК происходит из передних отделов перегородки носа в области Киссельбаха, а в 10% случаев кровоточащий сосуд расположен в задних отделах полости носа, в зоне кровоснабжения ветвей клиновидно-небной артерии [19, 30].

Имеются ретроспективные исследования, свидетельствующие о том, что не идентифицированный при первичном обращении источник кровотечения обычно расположен в задних отделах полости носа. Источником кровотечения в 20% этих случаев является сплетение Вудраффа, расположенное в задних отделах боковой стенки нижнего носового хода и на задне-боковой стенке носа около клиновидно-небного отверстия, задний конец нижней носовой раковины, средняя и задняя части перегородки и дна носа под нижней носовой раковиной, в 80% — клиновидно-небная артерия [32].

Если кровоточащий сосуд идентифицировать не удается, больным производится тампонада полости носа, что также создает предпосылки для рецидива НК [14]. При отсутствии визуального контроля задняя тампонада производится «вслепую», в расчете на то, что давление тампона обеспечит гемостаз. При этом частота рецидивов НК после удаления заднего тампона составляет от 26 до 50% [33], что требует выполнения повторной тампонады или прицельного воздействия на кровоточащий сосуд (электрокоагуляция, перевязка) в условиях эндоскопического контроля.

Ряд авторов рекомендуют уже при первичном обращении больного использовать жесткие эндоскопы для определения источника кровотечения и проведения химической или электрокоагуляции [34, 35], что не всегда выполнимо из-за сложности проведения подобных процедур под местной анестезией без соответствующей подготовки, при наличии значительного носового кровотечения и беспокойства пациента.

Данные о влиянии возраста на риск НК неоднородны. Эпидемиологические исследования свидетельствуют об увеличении частоты спонтанных рецидивирующих НК в двух возрастных группах: до 10 лет и старше 65 лет [2]. По результатам других исследований, НК чаще встречаются в возрасте 45—65 лет [36]. Однако повышение риска рецидивирующего НК, обусловленное возрастным фактором, изучено только в исследовании A. Addison и соавт. [30], согласно результатам которого вероятность рецидива НК больше у больных старше 70 лет. Риск НК у пожилых больных определяется анатомическими и физиологическими изменениями в тканях полости носа, а также атеросклеротическими изменениями в сосудах слизистой оболочки носа и наличием коморбидных заболеваний [31].

Следующий фактор риска рецидивов НК — расширение показаний для использования антитромботической терапии, что связано, в том числе, с развитием сосудистой и кардиохирургии.

Пациенты, принимающие антикоагулянты и дезагреганты (варфарин, аспирин, клопидогрел), как правило, имеют более высокий риск возникновения и рецидивов НК по сравнению с общей популяцией (доказательства уровня 2B) [30]. В литературе имеются данные о разной частоте рецидивов при приеме препаратов антитромботического действия. Так, в проспективном когортном исследовании, охватывающем 306 больных (средний возраст 76 лет), было установлено, что рецидивирующие НК чаще наблюдались при приеме антикоагулянтов, чем антиагрегантов [37].

Отмечено, что пациенты, принимающие новые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, данапароид, дабигатран), с большей вероятностью склонны к многократным рецидивам НК, чем при приеме классических пероральных антикоагулянтов, хотя частота возникновения кровотечений сопоставима (26 и 28%) [38]. Эффективным антидотом при кровотечении, связанном с использованием дабигатрана, является идаруцизумаб [39].

Необходимость отмены антикоагулянтов при возникновении рецидивирующих НК остается спорным вопросом [40]. Некоторые авторы считают, что при возникновении НК у больных, постоянно принимающих варфарин, не требуется его отмены, поскольку это не дает немедленного эффекта (период полувыведения препарата составляет 40 ч), другие указывают, что дозу варфарина нужно уменьшать, ориентируясь на показатели МНО [41].

Следует отметить, что у значительного количества больных с рецидивирующими НК имеется сочетание двух факторов риска — АГ и приема антитромботических средств [42], поскольку последние назначаются как для первичной, так и для вторичной профилактики осложнений АГ.

Связь между АГ и НК до конца неясна. Авторы, целенаправленно изучавшие эти взаимоотношения, не смогли достоверно подтвердить наличие четкой зависимости между этими факторами [43—46]. Имеющиеся в литературе данные патоморфологических исследований свидетельствуют о том, что факт повышения артериального давления не является непосредственной причиной возникновения НК. АГ может способствовать повышению риска НК из-за ее васкулопатического воздействия, приводящего к повреждению эндотелия сосудов слизистой оболочки носа и увеличивающего склонность к развитию тромбозов и некрозов в сосудистой стенке [47]. Ряд авторов полагают, что АГ не вызывает носовое кровотечение, но продлевает эпизоды и может привести к повторным госпитализациям [48].

Первичное лечение. Исследования, сравнивающие стандартные методы лечения НК и частоту рецидивов/повторных госпитализаций после таких вмешательств, малочисленны.

Большое когортное исследование факторов, влияющих на рецидивирование НК, проведено M.R. Chaaban и соавт. [31]. Авторы проанализировали возникновение повторных НК у 4120 больных в течение 12 мес. после первичного обращения. В исследовании учитывали способы остановки НК при первичном обращении (передняя тампонада, задняя тампонада без эндоскопического контроля, применение эндоскопических методов для диагностики и осуществления гемостаза, лигирование сосудов, эмболизация). Обработка материала была произведена с помощью многофакторной логистической регрессионной модели. Согласно полученным данным, рецидивы НК зарегистрированы у 775 (19%) пациентов, причем 60% рецидивов наблюдалось в течение первых 30 сут, 75% рецидивов (включая больных, повторно обратившихся по поводу НК в течение 1 мес.) — в течение 90 сут. Пациенты с передней тампонадой носа/каутеризацией кровоточащего сосуда в 1,61 (95% ДИ 1,37—1,90) раза чаще обращались с рецидивирующим НК по сравнению с пациентами, которым не проводилось специальных мероприятий по остановке НК при первых визитах, что, по-видимому, можно объяснить разной степенью тяжести НК, а не эффективностью использованного способа гемостаза. Исследование не выявило различий в эффективности лечения между пациентами, которым была проведена задняя тампонада/электрокоагуляция, и теми, кому эти манипуляции не проводили, что, вероятно, связано с малым числом пациентов, которым была выполнена задняя тампонада/электрокоагуляция (194 человека) по сравнению с теми, кому была выполнена передняя тампонада/электрокоагуляция (2301 пациент). Факторами, повышающими риск рецидива НК, авторы считают возраст старше 75 лет, сердечную недостаточность, сахарный диабет и синдром обструктивного апноэ сна.

Y. Ando и соавт. [49] провели ретроспективное изучение частоты рецидивов НК в зависимости от проведенного первичного гемостаза у 299 больных с помощью мультивариантного логистического регрессионного анализа. Рецидивы НК наблюдались в 10,7% случаев. Авторы обозначили основным предиктором повышенного риска рецидивов НК отсутствие идентификации его источника. Электрокоагуляция кровоточащего сосуда явилась фактором снижения риска рецидивирующего НК. Частота рецидивирующего заднего НК была достоверно меньше у пациентов, которым в качестве первоначального лечения была проведена электрокоагуляция, по сравнению с теми, кому она не была выполнена (6,4 против 40,7%, p<0,01), и была значительно выше у тех, кому была выполнена марлевая тампонада под эндоскопическим контролем по сравнению с теми, кому тампонада не проводилась (39,5 против 15,9%, p<0,01).

Следует подчеркнуть, что в качестве фактора риска рецидивов НК многие авторы называют расположение источника кровотечения в задних отделах полости носа [50].

Заключение

Все упоминаемые в литературе факторы риска рецидивов НК можно разделить на 3 группы:

1) патология сосудистой стенки (патологический ангиогенез, сосудистые мальформации, атеросклероз, вазопатии при общих заболеваниях, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет и др.);

2) нарушения коагуляционного гомеостаза (вторичные НК при заболеваниях крови, на фоне антитромботической терапии и др.);

3) недостатки осуществления первичной остановки кровотечения,

из которых главным является отсутствие возможности четко идентифицировать кровоточащий сосуд. Именно обнаружение источника кровотечения позволяет осуществить его электрокоагуляцию и свести к минимуму риск рецидива кровотечения. Электрокоагуляция должна быть методом первого выбора для остановки НК независимо от локализации источника кровотечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.