В понятие геморрагического инсульта (ГИ) входят все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния различной этиологии. Доля ГИ из всех случаев церебральных инсультов составляет 10—15%, с ним связан высокий уровень летальности — почти 1/2 всех случаев события в течение первых 30 дней, 70—75% выживших пациентов становятся инвалидами и только 20% могут обслуживать себя с помощью родственников [1—4]. В 2019 г. в России было зарегистрировано 17,2 больных на 100 000 населения с впервые установленным инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт; 32,8 больных на 100 000 населения с внутримозговым и другим внутричерепным кровоизлиянием; 8,5 больных на 100 000 населения с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [5]. Согласно зарубежным данным, внутримозговое кровоизлияние у лиц молодого возраста составляет от 3,7 до 38,5% от всего бремени инсульта с заболеваемостью 1,9 на 100 000 человек [6]. По другим данным, заболеваемость достигает около 5 на 100 000 человек в год [7]. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой причиной первичных кровоизлияний с формированием внутримозговых гематом (ВМГ) в 70—90% случаев. Основной причиной САК являются аневризмы сосудов головного мозга (АГМ). В ряде исследований, которые были проведены для определения причин ГИ у молодых лиц, до 41% случаев кровоизлияний не имели установленной этиологии [7].
Выделяют факторы, предрасполагающие к ГИ. Основными из них являются АГ, злоупотребление алкоголем, перенесенные инсульты в анамнезе, нарушения функции печени, сопровождающиеся коагулопатией, атеросклероз, курение, а также дефект генов, отвечающих за синтез структурных компонентов сосудистой стенки, в результате чего формируется АГМ [1, 8—14]. Чаще всего встречаются полушарные ВМГ, преимущественно в области подкорковых узлов (путаменальные — 55%, таламические гематомы — 10%), реже — стволовые, мозжечковые и смешанные [1, 2]. Самый большой процент плохого функционального исхода инсульта у молодых пациентов — 49,3 — связан с ГИ, при ишемическом инсульте таких пациентов меньше — 36,5% [15]. К важным аспектам, отличающим ГИ у молодых от такового у лиц старшего возраста, относятся факторы риска и этиологический спектр, который характеризуется большим разнообразием.
Учитывая особенности этиопатогенеза ГИ у лиц молодого возраста с учетом рисков формирования ВМГ, изучение основных характеристик этого заболевания у лиц молодого возраста с акцентом на этиологию является важным шагом в профилактике и лечении [6].
Цель исследования — анализ этиопатогенетических факторов и особенностей течения ГИ у лиц молодого возраста.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 402 историй болезни пациентов с ГИ, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении ГБУЗ РБ «Больницы скорой медицинской помощи города Уфа» за период с 2018 по 2020 г. Из них 60 (14,93%) пациентов — лица молодого возраста (от 25 до 44 лет). Средний возраст больных составил 37,37±5,09 (95% ДИ 36,05—38,68; M=44, m=25) года, 19 (31,7%) женщин и 41 (68,3%) мужчина. Средний возраст женщин составил 36,63±4,79 (95% ДИ 34,32—38,94) года, мужчин — 37,71±5,25 (95% ДИ 36,05—39,36) года, p=0,351. Из сопутствующих заболеваний у большинства (39 (65%)) больных была гипертоническая болезнь (ГБ), у 6 (15,38%) диагноз установлен впервые.
Средний возраст пациентов с ГБ 39,03±4,69 (95% ДИ: 37,28—40,79) года. С ишемической болезнью сердца (ИБС) наблюдались 6 (10%) пациентов, с постинфарктным кардиосклерозом — 4 (6,67%), с хроническими заболеваниями почек в анамнезе — 6 (10%), с хроническим гепатитом B и C — 7 (11,67%) (из них 2 (28,5%) — с ВИЧ-инфекцией), с сахарным диабетом — 3 (5%) и сифилисом — 2 (3,33%). Средний возраст этих пациентов составил 35,7±4,99 (95% ДИ: 33,84—37,56) года, p=0,008. Приема антикоагулянтов в исследуемой группе больных не было.
Среди вредных привычек курение указали 6 (10%) больных, злоупотребление алкоголем — 5 (8,3%). Свое настоящее заболевание большинство пациентов связывали с физической нагрузкой, воздействием стресса, злоупотреблением алкоголем накануне инсульта. Согласно опросу, большинство пациентов с ГБ антигипертензивные препараты принимали нерегулярно.
Всем больным проводилось клинико-неврологическое, лабораторно-инструментальное исследование согласно порядку, стандартам и клиническим рекомендациям по ведению больных с инсультом. Для оценки уровня сознания использовалась шкала комы Глазго. Оценка степени тяжести инсульта проводилась с использованием шкалы инсульта Национальных институтов здоровья (NIHSS). Для оценки функционального исхода использовалась модифицированная шкала Рэнкина (mRS).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Office 2010 и SPSS v.26. Статистическая значимость различий оценивалась с помощью критерия Манна—Уитни, а также t-критерия Стьюдента. Для описания непараметрических числовых характеристик использовались медиана и межквартильный размах (Me [IQR]), для параметрических величин определялось среднее и стандартное отклонение M±(SD). При анализе номинальных переменных использовались критерии χ2 Пирсона и Фишера. Для определения значимых потенциальных факторов, связанных с риском развития летального исхода (ЛИ), проведен анализ частоты ЛИ в зависимости от наличия или отсутствия факторов. Для каждого показателя рассчитывались отношения шансов (ОШ), а оценку силы связи между признаками определяли с помощью критерия V Крамера. Корреляционный анализ проводился с помощью расчета коэффициентов Пирсона и Спирмена в зависимости от характера распределения переменных. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05.
Результаты
Артериальное давление (АД) при поступлении было в пределах нормальных значений у 21 (35%) больного, высокое нормальное — у 9 (15%), АГ 1-й степени — у 14 (23,3%), АГ 2-й степени — 9 (15%), АГ 3-й степени — у 7 (11,6%). Среднее систолическое АД у пациентов с ГБ составляло 162,83±26,9 (M=260; m=140) мм рт.ст., среднее диастолическое — 96,52±12,65 (M=150; m=90) мм рт.ст. Результаты оценки уровня сознания по шкале комы Глазго при поступлении: ясное сознание у 34 (56,67%) больных, оглушение у 7 (11,67%), сопор у 2 (3,33%), кома у 17 (28,33%).
По данным шкалы NIHSS, легкий неврологический дефицит был у 10 (16,67%) пациентов, средний балл 2,9±1,1; средней степени тяжести — у 22 (36,67%), средний балл 9,23±3,32; тяжелый — у 4 (6,67%), средний балл 16,75±0,96; крайне тяжелые неврологические нарушения — у 24 (40%), средний балл 26,92±3,08. Общемозговые нарушения наблюдались у 48 (80%) больных, в форме цефалгического синдрома — у 36 (75%), менингеальный синдром — у 25 (52,08%), нарушения сознания — у 15 (31,25%), головокружения — у 13 (27,08%), тошноты и рвоты — у 12 (25%), судорожного синдрома — у 8 (16,67%). Среди очагового неврологического дефицита преобладали двигательные расстройства — 30 (62,5%) больных. Глазодвигательные нарушения были выявлены у 23 (47,92%) больных, речевые — у 18 (37,5%), мозжечковые — у 8 (16,67%), чувствительные — у 6 (12,5%).
Нарушения жизнедеятельности при поступлении у большинства (70%) пациентов по данным mRS оценивались в 4—5 баллов.
Данные лабораторного исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. Лабораторные данные
| Показатель | n (%) | Me [IQR] | Референсные значения |
| Фибриноген, г/л | 20 (33,3) | 4,65 [4,32—5,45] | 2—4 |
| АЧТВ, с | 9 (15) | 35,2 [34,4—37,9] | 23—33 |
| РФМК, г/л | 35 (58,3) | 5,5 [5—7] | 0—4 |
| ПТВ, с | 9 (15) | 16,4 [15,75—17,55] | 9—15 |
| МНО | 4 (6,67) | 1,48 [1,34—9,1] | 0,8—1,3 |
| Гипергликемия, ммоль/л | 25 (41,7) | 8,3 [7,48—9,5] | 3,3—6,3 |
| Гиперхолестеринемия, ммоль/л | 13 (21,7) | 5,9 [5,46—7,3] | 0,1—5,2 |
| Лейкоцитоз, 109/л | 35 (58,3) | 12,9 [11,3—15,1] | 3,46—8,84 |
| Тромбоцитопения, 109/л | 11 (18,3) | 160 [128—173] | 180—409 |
| Креатинин, ммоль/л | 9 (15) | 138 [120—361] | 44—99 |
| Мочевина, ммоль/л | 3 (5) | 16,6 [9,2—60,8] | 2,5—8,3 |
| АЛТ, ед/л | 14 (23,3) | 74,5 [48,5—159,5] | 0—41 |
| АСТ, ед/л | 17 (28,3) | 59 [52—97] | 0—38 |
| Гипербилирубинемия, ммоль/л | 7 (11,6) | 24,5 [23,2—51,1] | 0—21 |
| КФК, ед/л | 10 (16,7) | 340 [277—446,25] | 0—167 |
Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы, ПТВ — протромбиновое время, МНО — международное нормализованное отношение, АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа.
Изменение хотя бы одного показателя печеночных трансаминаз было у 28,3% пациентов, лейкоцитоз наблюдался у 58,3%, гипергликемия, в том числе транзиторная, — у 41,7%, повышение почечных маркеров (креатинин или мочевина) — у 20%. Признаки дислипидемии были у 16 (26,6%) пациентов. Снижение гемоглобина до 94,17±11,27 г/л наблюдалось у 6 (10%) пациентов, в том числе ВИЧ-инфицированных. С учетом основных данных коагулограммы признаки коагулопатии были у 35 (58,3%) больных. Изменения свертывающей системы крови сочетались у 13 (37,1%) пациентов с повышением печеночных трансаминаз, из них 6 (46,2%) имели заболевание печени. У 6 (17,1%) пациентов с коагулопатией и патологией почек были повышены почечные маркеры.
По данным нейровизуализации (нативное КТ-исследование), паренхиматозное кровоизлияние с формированием ВМГ было у 31 (51,7%) больного, интравентрикулярное — у 2 (3,3%), САК — у 21 (35%) и субарахноидально-паренхиматозное — у 6 (10%). Локализация ВМГ: субкортикальная — у 16 (48,4%) пациентов, стволовая — у 7 (21,2%), путаменальная — у 6 (18,1%), интравентрикулярная — у 2 (6%), смешанная — у 2 (6%).
Паренхиматозные гематомы объемом меньше 20 см3 были выявлены у 16 (51,6%) пациентов, от 20 до 30 см3 — у 2 (5,4%), от 30 до 50 см3 — у 3 (9,7%), больше 50 см3 — у 8 (25,8%). Средний объем стволовых гематом составлял 6,93±7,24 (95% ДИ 0,22—13,63) см3.
Таким образом, наиболее часто гематомы располагались в субкортикальном и стволовом отделах головного мозга, преимущественно в области моста.
По данным КТ-ангиографии, у 23 (38,33%) больных выявлялись аневризмы церебральных сосудов, из них у 14 (60,87%) множественные (на двух артериях и более). По локализации у 8 (34,78%) пациентов выявлялись аневризмы средней мозговой артерии, у 8 (34,78%) — ветвей внутренней сонной артерии, у 3 (13,04%) — передней соединительной артерии, у 2 (8,69%) — позвоночной артерии, у 2 (8,69%) — задней мозговой артерии. Преобладали мешотчатые аневризмы — у 19 (82,61%) пациентов, фузиформные — у 3 (13,04%) и блистерная — у 1 (4,35%). Артериовенозная мальформация (АВМ) обнаружена у 11 (18,3%) пациентов. У 2 (5,71%) больных выявлена болезнь моямоя с аневризматическими изменениями сосудистой стенки. Причиной САК у большинства (16 (76,19%)) пациентов были аневризмы, у 3 (14,29%) — АВМ и у 2 (9,52%) — болезнь моямоя. При ВМГ основной причиной кровоизлияния была ГБ — 16 (51,61%) пациентов, у 8 (25,81%) — АВМ, у 6 (19,35%) — аневризмы и у 1 (3,23%) — болезнь моямоя.
Осложнениями ГИ являлись дислокационный синдром у 18 (30%) больных, из них у 7 (38,89%) с компрессией желудочков головного мозга, отек головного мозга у 10 (6%), вазоспазм у 7 (11,67%), гемотампонада желудочков у 4 (6,67%).
В оперативном вмешательстве нуждались 15 (25%) пациентов, из них у 7 (46,7%) операции могли быть отсрочены и проведены в плановом порядке. Клипирование аневризм проведено 5 (33,3%) больным, эмболизация аневризмы — 1 (6,6%), пункционная аспирация ВМГ с фибринолизом — 2 (13,3%). Один (6,6%) пациент от операции воздержался.
Выписано из отделения 42 (70%) больных. Результаты оценки функционального исхода ГИ по mRS представлены в табл. 2.
Таблица 2. Функциональный исход ГИ (mRS)
| Балл по mRS | При поступлении, n=60 (%) | При выписке, n=42 (%) |
| 1 | 2 (3,33) | 10 (23,81) |
| 2 | 8 (13,33) | 24 (57,14) |
| 3 | 8 (13,33) | 4 (9,52) |
| 4 | 12 (20) | 2 (4,76) |
| 5 | 30 (50) | 2 (4,76) |
При выписке у 80,9% больных были легкие или несущественные (1—2 балла) нарушения жизнедеятельности, когда при поступлении таких больных было всего 17,6%, что указывает на хороший реабилитационный потенциал у пациентов молодого возраста.
Корреляционный анализ показал статистически значимые прямые связи между объемом ВМГ (rxy=0,382; p=0,026), уровнем креатинина (rxy=0,303; p=0,035), лейкоцитоза (rxy=0,446; p<0,001), глюкозы (rxy=0,491; p<0,001), общего билирубина (rxy=0,397; p=0,006), ПТВ (rxy=0,42; p=0,002) с тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS. Установлена обратная корреляционная связь между объемом ВМГ и количеством тромбоцитов (rxy=–0,362; p=0,042). Все выявленные связи имели умеренную тесноту по шкале Чеддока.
Достоверно значимое влияние с сильной связью (V=0,6—0,8) на риск наступления ЛИ, которым завершились 18 (30%) случаев ГИ, оказали тяжелый неврологический дефицит по шкале NIHSS (p<0,001); тяжелое общее состояние при поступлении (p<0,001; ОШ=29,33; 95% ДИ 5,67—151,89); степень угнетения сознания (p<0,001). Достоверно значимое влияние на ЛИ с относительно сильной связью (V=0,4—0,6) оказали судорожный синдром (p=0,001; ОШ=26,09; 95% ДИ 2,89—235,11); дислокационный синдром (p=0,001; ОШ=7,86; 95% ДИ 2,26—27,36); лейкоцитоз (p<0,001; ОШ=21,72; 95% ДИ 2,64—178,99); гипергликемия (p=0,001; ОШ=8,91; 95% ДИ 2,39—33,08); высокий уровень креатинина (p=0,002; ОШ=14; 95% ДИ 2,43—80,73). Достоверно значимое влияние на ЛИ со средней связью (V=0,2—0,4) оказали сопутствующие заболевания: ИБС и хронические заболевания почек (p=0,008; ОШ=15,77; 95% ДИ 1,69—147,51).
Обсуждение
В нашем исследовании преобладали лица мужского пола, что соответствует данным литературы [6, 16, 17]. Изменения сосудов головного мозга по типу аневризматической деформации сосудистой стенки, в том числе при болезни моямоя, и АВМ были основной причиной внутримозговых кровоизлияний у больных молодого возраста — 36 (60%) случаев. Разрыв аневризм или АВМ наиболее характерны для лиц молодого возраста [1, 3]. Вторым этиологическим фактором ГИ являлась ГБ — 40% случаев. В нашем исследовании больные с ВМГ составляли большинство — 33 (55%) случая. По данным зарубежных авторов, гипертензивная микроангиопатия (ГБ) является самой частой причиной формирования ВМГ у лиц молодого возраста, на втором месте стоят аневризмы [6]. Согласно 13 исследованиям, включенным в систематические обзоры, основной причиной ВМГ у лиц молодого возраста были в большинстве случаев ГБ — 7 исследований (от 25 до 79,2%), в 5 исследованиях — АВМ (10,8—29,1%) и в 1 — АГМ (45,6%) [16]. В нашем исследовании аналогично основной причиной ВМГ была ГБ (16 (48,5%) случаев), на втором месте — АВМ (8 (24,2%)), на третьем — АГМ (18,2%). По данным литературы, АВМ являются причиной вторичных гематом только в 7% случаев [2, 3]. По локализации преобладали субкортикальные гематомы — 48,4%. Путаменальные гематомы наблюдались в 18,1% случаев, тогда как в общей популяции подкорковые гематомы составляют 25—30% [2, 3]. Возможно, это связано с большей сохранностью в молодом возрасте глубинных лентикулостриарных артерий, являющихся причиной острых сосудистых событий вследствие деструктивных изменений у пациентов старшего возраста.
САК произошли у 21 (35%) больного, в большинстве (87,6%) случаев по причине разрыва аневризмы церебральных сосудов. Согласно данным литературы, основным фактором развития САК является разрыв аневризм, которые в 90% случаев располагаются в переднем отделе артериального круга [1]. В нашем исследовании аневризмы церебральных сосудов выявлялись у 23 (38,33%) больных, у 19 (82,6%) из которых располагались в области переднего артериального круга. У 60,86% больных были множественные аневризмы.
Из общемозговой симптоматики преобладал (75% случаев) цефалгический синдром, что соответствует данным литературы [6].
Завершили лечение в отделении 42 (70%) больных, из которых у 34 (80,9%) при оценке по mRS были легкие или несущественные (1—2 балла) нарушения жизнедеятельности, тогда как при поступлении таких больных было всего 17,6%, что указывает на хороший реабилитационный потенциал у пациентов молодого возраста.
Нами было проведено исследование факторов, влияющих на риск наступления ЛИ, которым завершилось 18 (30%) случаев ГИ. К этим факторам относились тяжесть общего состояния больного, тяжесть неврологического дефицита, степень угнетения сознания, наличие сопутствующей патологии (ИБС, заболевания почек), судорожный, дислокационный синдромы, лейкоцитоз, гипергликемия, высокий уровень креатинина.
По данным литературы, воспалительная активация, представленная лейкоцитозом при ГИ, может играть роль в тяжести и исходах инсульта. Лейкоцитоз связан с тяжелым внутричерепным кровоизлиянием с угнетением сознания, высоким исходным объемом гематомы, наличием интравентрикулярной гематомы и является предиктором высокого риска усугубления неврологической симптоматики, смертности и неблагоприятного функционального исхода [18].
Согласно данным N. Yang и соавт. [19], на ЛИ статистически достоверно влияли уровень сознания по шкале комы Глазго, сердечные и почечные заболевания, высокий уровень лейкоцитов [19]. По другим данным, на ЛИ влияли наличие инфратенториальной гематомы, ее объем, высокий балл по шкале NIHSS [20].
Заключение
Одной из ведущих причин ГИ у лиц молодого возраста является ГБ, которая относится к модифицируемым факторам риска инсульта. Следовательно, необходимо уделять внимание к возможному наличию АГ в молодом возрасте для ее своевременной коррекции. Другой основной причиной ГИ у молодых являются АГМ, в том числе вследствие генетической патологии. Учитывая, что от 7 до 20% АГМ имеют семейный анамнез, и поскольку в 30% случаев САК протекает атипично, например в виде мигренозной головной боли [1, 3], необходимо иметь настороженность в этих вопросах при сборе анамнеза заболевания и жизни. Причиной приобретенных АГМ в ряде случаев являются генетические заболевания, например болезнь моямоя. Во всех случаях риска ГИ обосновано нейровизуализационное исследование сосудов головного мозга у лиц молодого возраста с целью диагностики аневризм и сосудистых мальформаций. Своевременное выявление факторов риска ГИ, учитывая его тяжелые социально-экономические потери, модификация образа жизни, контроль за сопутствующей соматической патологией у лиц молодого возраста будут способствовать эффективной профилактике, а в случае необходимости — организации адекватной медицинской помощи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare that there is no conflict of interest.