Введение

Согласно экспертным оценкам, в мире ежегодно регистрируется 357 млн новых случаев четырех излечимых ИППП — хламидиоза, гонококковой инфекции, сифилиса и трихомониаза; 417 млн человек инфицированы вирусными ИППП. Приблизительно 291 млн женщин являются носителями вируса папилломы человека [1]. Информация о распространенности M. genitalium в различных регионах мира противоречива. Данные инфекции вызывают патологию не только со стороны урогенитальных органов, но и экстрагенитальную патологию с наиболее частой локализацией в прямой кишке, орофарингеальной области и конъюнктиве [2, 3]. При этом, согласно зарубежным источникам, среди больных ИППП соотношение мужчин и женщин примерно одинаково [3], в то время как в Российской Федерации мужчин с ИППП выявляют значительно больше, чем женщин. Одной из причин данной диспропорции может являться возможность локализации ИППП не только в урогенитальном тракте, но и в экстрагенитальных локусах. Однако в отечественной клинической практике отсутствует такая важная манипуляция, как получение и исследование биологического материала у женщин из экстрагенитальных локусов при назначении лабораторного тестирования на ИППП.

По мнению зарубежных авторов, при исследовании на ИППП только генитальных образцов N. gonorrhoeae остается невыявленной в 18—40% случаев, а C. trachomatis — в 6—25% случаев. Установлено, что резервуаром для C. trachomatis может являться прямая кишка [4, 5], при этом частота выявления C. trachomatis после включения в скрининг ректальных образцов увеличивается на 44% [6, 7].

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) рекомендуют женщинам, практикующим оральные и анальные половые контакты, в дополнение к обычному урогенитальному обследованию на ИППП также исследовать ректальные и орофарингеальные образцы на N. gonorrhoeae и C. trachomatis, так как экстрагенитальные локусы являются скрытыми резервуарами для постоянной передачи и циркуляции ИППП [8].

Данные литературы свидетельствуют о том, что большинство экстрагенитальных ИППП у женщин протекает бессимптомно, в том числе бессимптомное течение наблюдается в 93% случаях фарингеальной, в 53—100% случаев ректальной гонококковой инфекции, а также почти в 100% случаев хламидийной инфекции ротоглотки и в 36—100% случаев хламидийной инфекции прямой кишки [9]. Таким образом, большинство пациенток с инфицированием экстрагенитальных локусов ИППП могут являться дополнительными скрытыми резервуарами ИППП.

Актуальным является также вопрос о возможных факторах риска при экстрагенитальных формах ИППП, которые в отечественной литературе практически не отражены.

В Московском регионе, так же как и в Российской Федерации в целом, по официальным статистическим данным, экстрагенитальные формы ИППП у женщин отдельно не регистрируются, факторы риска их возникновения и особенности клинического течения недостаточно изучены, регулярная практика исследования экстрагенитальных очагов на ИППП отсутствует, что обусловило актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования — изучение частоты, микробного спектра, особенностей клинического течения и факторов риска экстрагенитальных форм ИППП у пациенток дерматовенерологических учреждений Московского региона, обращающихся для обследования на ИППП.

Материал и методы

В 2021–2023 гг. в МНПЦДК были обследованы 210 женщин в возрасте от 18 лет до 71 года, обратившихся для обследования на ИППП: 81 (38,6%) с наличием субъективных симптомов урогенитальных заболеваний, 102 (48,6%) с целью профилактики, 9 (4,3%) как половые партнерши больных ИППП, 3 (1,4%) в связи с планированием беременности, 13 (6,2%) по направлению смежных специалистов.

Для изучения факторов риска развития экстрагенитальных форм ИППП (социально-демографических, поведенческих и др.) проводили анкетирование пациенток. Выполнено также клиническое и лабораторное обследование; последнее включало применение микроскопического, культурального методов исследования. В качестве референсного метода идентификации N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis и M. genitalium применяли ПЦР с детекцией флуоресцентного сигнала в режиме реального времени (набор реагентов «АмплиПрайм NCMT», РУ №РЗН 2015/3168 от 13.10.15, ООО «НекстБио», Москва, Россия). Для экстракции ДНК использовали набор «МагноПрайм ФАСТ» (ООО «НекстБио», Россия).

Биологическийматериал забирали у всех пациенток как из урогенитальных (уретра, цервикальный канал, влагалище), так и из экстрагенитальных локусов (ротоглотка, аноректальная область, конъюнктива глаз) в отдельные пробирки одноразовыми инструментами.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием ПО Excel (пакет MS Office). Для анализа четырехпольных таблиц сопряженности (сравнение процентных долей в группах), подсчета критерия χ2, отношения шансов (OR) и критерия Фишера (F) применяли онлайн-калькулятор [10, 11].

Результаты и обсуждение

Результаты анализа данных когорты женщин по возрасту и частоте выявления отдельных возбудителей ИППП

Возбудители ИППП обнаружены у 48 (23%) пациенток; при этом возбудители невирусных (бактериальных) ИППП выявлены у 24 пациенток (11% от общего числа женщин и 50% от числа женщин с ИППП). Вирусные ИППП выявлены у 24 пациенток (11% от общего числа женщин и 50% от числа женщин с ИППП). У 162 (77%) женщин возбудители ИППП не обнаружены (эти пациентки обозначены как условно здоровые).

Анализ возрастного состава всей когорты пациенток, обратившихся для обследования на ИППП, показал, что наиболее многочисленной (63%) была группа в возрасте от 18 до 34 лет. Данное обстоятельство является вполне объяснимым, поскольку указанный возраст соответствует пику сексуальной активности у женщин.

В рамках исследований проанализировано распределение пациенток разного возраста по частоте выявления в урогенитальном тракте тех или иных возбудителей ИППП (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациенток по частоте выявления возбудителей ИППП.

Как показал проведенный анализ, условно здоровые пациентки чаще были старше 35 лет. Так, число таких пациенток в возрасте старше 45 лет (92%) было достоверно больше, чем в группе 18—25 лет (частота 55%; χ2=35,14; OR 9,41; F=0,000; p<0,001) и в группе 25—35 лет (73%) (χ2=12,50; OR 4,25; F=0,0006; p<0,001); число условно здоровых пациенток в возрасте 35—45 лет (86%) было достоверно больше, чем в группе 18—25 лет (χ2=23,10; OR 5,03; F=0,000002; p<0,001) и в группе 25—35 лет (частота 73%; χ2=5,185; OR 2,27; F=0,034734; p=0,023).

Установлена разница в частоте регистрации ИППП в зависимости от возраста пациенток. Так, аногенитальные бородавки (АГБ) у лиц в возрасте 18—25 лет (частота 16%) регистрировали достоверно чаще по сравнению с лицами старше 45 лет (частота 3%; χ2=9,83; OR 6,16; F=0,002; p=0,002) и с женщинами в возрасте 35–45 лет (частота 5%; χ2=6,44; OR 3,62; F=0,019; p=0,012). Частота АГБ у лиц в возрасте 25—35 лет и у лиц более старшего возраста достоверно не различалась.

Урогенитальную хламидийную инфекцию также достоверно чаще регистрировали у женщин в возрасте 18—25 лет (частота 13%) по сравнению с женщинами старше 45 лет (частота 3%; χ2=6,79; OR 4,83; F=0,016; p=0,01), а также с женщинами в возрасте 35—45 и 25—35 лет (частота 5%; χ2=3,9; OR 2,84; F=0,08; p=0,049).

Гонококковую инфекцию, аногенитальный герпес и M. genitalium-инфекцию также чаще регистрировали у женщин молодого возраста; но разница между группами статистически недостоверна (p>0,05).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у молодых пациенток в возрасте 18—25 лет достоверно чаще по сравнению с лицами более старшего возраста выявляют АГБ, а также урогенитальную хламидийную инфекцию (p<0,05), в то время как условно здоровые пациентки (без выявленных возбудителей ИППП или с наличием условно-патогенных микроорганизмов) достоверно чаще (p<0,05) встречаются среди женщин в возрасте старше 35 лет.

Согласно зарубежным данным, АГБ входят в число наиболее частых ИППП у молодых людей с «рискованным» сексуальным поведением, а самый высокий уровень заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией наблюдают именно у молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет, особенно у женщин, практикующих оральный и анальный секс [12, 13].

Результаты изучения частоты выявления возбудителей ИППП в урогенитальных и экстрагенитальных локусах

Как уже упоминалось выше, ИППП, обусловленные возбудителями невирусного и вирусного происхождения, выявлены у 48 (23%) женщин. Возбудители невирусных ИППП (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium) выявлены у 24 женщин общей когорты (11% из 210 и 50% из 48 женщин с выявленными ИППП). Возбудители вирусных ИППП выявлены только из урогенитальных локусов и у 24 женщин (11% из 210 и 50% из 48 женщин с выявленными ИППП), в том числе: Human papillomavirus (HPV) у 19 (9% из 210, или 79% от числа женщин с вирусными ИППП), из них HPV типа 16 у 12 (6% из 210, или 63% от числа женщин с HPV), HPV типа 6 у 7 (3% из 210, или 37% от числа женщин с HPV), Herpes simplex virus I/II у 5 (2% из 210 женщин, или 21% от числа женщин с вирусными ИППП).

Всего с поражением экстрагенитальных локусов выявлены 11 женщин (5% от общего числа обследованных женщин и 23% от числа женщин с выявленными ИППП), у 8 из них отмечено сочетанное поражение урогенитальных и экстрагенитальных локусов, у 3 — только экстрагенитальных (таблица).

Выявленные ИППП изолированно в экстрагенитальных локусах

У 8 из 11 женщин наблюдали сочетание экстрагенитальной и урогенитальной форм ИППП:

— C. trachomatis в ротоглотке и урогенитальной области у 2;

— C. trachomatis в аногенитальной и урогенитальной области у 1;

— N. gonorrhoeae в ротоглотке, прямой кишке и урогенитальном локусе у 2;

— N. gonorrhoeae в конъюнктиве глаз и урогенитальном локусе у 2;

— сочетание N. gonorrhoeae и C. trachomatis в прямой кишке и урогенитальном локусе у 1.

Возбудители ИППП у 11 женщин с экстрагенитальными поражениями выявлены со следующей частотой: C. trachomatis из ротоглотки у 3 (27%), из прямой кишки у 3 (27%) и из урогенитальной области у 4 (36%); N. gonorrhoeae из ротоглотки у 2 (18%), из прямой кишки у 4 (36%) и из урогенитальной области у 5 (46%), N. gonorrhoeae из конъюнктивы у 2 (18%). Суммарно наиболее часто возбудителей выделяли из урогенитальной области (9/82%); из ротоглотки оба возбудителя выявлены у 5 (46%) пациенток, из прямой кишки — у 7 (64%) пациенток, из конъюнктивы — у 2 (18%) пациенток (рис. 2).

Рис. 2. Суммарные данные по частоте поражения различных локусов у женщин с экстрагенитальными поражениями.

Таким образом, наиболее частой экстрагенитальной локализацией поражений оказалась прямая кишка (64%); на втором месте по частоте выявления возбудителей ИППП — ротоглотка (46%), на последнем месте — конъюнктива глаз (18%); при этом в последнем случае единственным возбудителем была N. gonorrhoeae. Суммарно C. trachomatis выявляли реже (6 (55%) случаев из 11), чем N. gonorrhoeae (8 (73%) случаев из 11). Из ротоглотки чаще выделяли C. trachomatis (3 (60%) случая из 5), N. gonorrhoeae (2 (40%) случая из 5), из прямой кишки — N. gonorrhoeae (4 (57%) случая из 7), C. trachomatis (3 (43%) случая из 7), из конъюнктивы выделили только N. gonorrhoeae (100%).

Полученные данные совпадают с результатами большинства зарубежных авторов, также выявивших в экстрагенитальных очагах преимущественно C. trachomatis и N. gonorrhoeae [14, 15], и с данными, свидетельствующими о наибольшей частоте поражения ректального локуса среди экстрагенитальных очагов [16, 17].

Результаты изучения особенностей клинического течения и факторов риска развития экстрагенитальных форм ИППП

Для оценки клинических, социально-демографических, поведенческих параметров пациенток с выявленными ИППП разделили на две группы: 1-я группа — 37 женщин в возрасте от 20 лет до 71 года с ИППП генитальной локализации; 2-я группа — 11 женщин в возрасте от 22 до 47 лет с экстрагенитальными формами ИППП (изолированно или в сочетании с урогенитальной локализацией).

Как показали проведенные исследования, клинические урогенитальные симптомы в виде патологических выделений из влагалища, диспареунии, зуда и болей внизу живота встречались у небольшого числа пациенток обеих групп и статистически значимых различий по этим показателям между группами не получено (p>0,05). Вместе с тем у большинства пациенток как 1-й группы (54% случаев), так и 2-й группы (73% случаев) наблюдалось бессимптомное течение ИППП, причем частота отсутствия симптомов была достоверно выше в группе пациенток с экстрагенитальными поражениями (χ2=5,63; OR 0,49; F=0,03; p<0,05). В экстрагенитальных очагах клинические проявления в виде фарингита констатированы у 1 пациентки и в виде конъюнктивита — у 2 пациенток из 11 женщин с экстрагенитальной локализацией ИППП.

Сравнение показателей двух групп пациенток продемонстрировало отсутствие достоверных различий в значениях среднего возраста (36,3±20,0 года в 1-й группе и 31,8±12,5 года во 2-й группе), возраста начала половой жизни (соответственно 17,8±4,5 года и 17,0±2,5 года), среднего количества половых партнеров в течение жизни (соответственно 4,3±3,9 и 5,9±4,5) и частоты смены половых партнеров в течение последних 6 мес до обращения (9% против 18%; p>0,05).

Вместе с тем пациентки с экстрагенитальными поражениями существенно отличались от пациенток с исключительно урогенитальной формой ИППП: более низким уровнем образования (в частности, значительно меньшей долей лиц с высшим образованием: 22% против 60%; χ2=29,85; OR 5,32; F=0,00; p<0,001), меньшей долей лиц, имеющих постоянную работу (46% против 76%; χ2=20,29; OR 2,04; F=0,02; p<0,001), статус замужней женщины (44% против 76%; χ2=21,33; OR 4,03; F=0,004; p<0,05), детей (33% против 54%; χ2=8,97; OR 2,38; F=0; p<0,001), менее частым использованием традиционных видов сексуальных контактов (33% против 65%; χ2=20,49; OR 3,77; F=0; p<0,001) и, напротив, более частым использованием орогенитальных (56% против 27%; χ2=17,32; OR 0,29; F=0; p<0,001) и любых видов половых контактов (11% против 3%; χ2=4,92; OR 0,25; F=0,05; p<0,05), значительно более редким использованием средств барьерной контрацепции (33% против 76%; χ2=37,28; OR 6,43; F=0; p<0,001), то есть более выраженным «рискованным» поведением, что позволяет рассматривать отмеченные показатели как факторы риска развития экстрагенитальных форм ИППП (рис. 3).

Рис. 3. Факторы риска развития экстрагенитальных форм ИППП у женщин.

Полученные данные совпадают с немногочисленными отечественными и зарубежными исследованиями, посвященными настоящей проблеме. В имеющихся публикациях в качестве факторов риска вообще и экстрагенитальных поражений в частности отмечаются: низкий уровень образования, молодой возраст (моложе 20—25 и даже 18 лет), неиспользование при половых контактах барьерной контрацепции, ранее перенесенные ИППП [17, 18], большое число сексуальных партнеров на протяжении жизни, появление нового сексуального партнера за последние 12 мес, высокая частота применения рецептивного анального и орального секса [19].

Полученные нами данные согласуются с результатами большинства зарубежных авторов, выявивших в экстрагенитальных очагах именно C. trachomatis и N. gonorrhoeae [14, 15], а также с данными, свидетельствующими о наибольшей частоте поражения ректального локуса среди экстрагенитальных очагов [16, 17]. Кроме того, установленные нами в ходе исследования факторы риска экстрагенитальных форм ИППП следует учитывать при изучении анамнеза женщин, обращающихся для обследования на ИППП.

Таким образом, результаты проведенных исследований подчеркивают необходимость создания регламента обследования женщин на ИППП с включением тестирования не только из урогенитальных, но и из экстрагенитальных локусов с целью выявления, последующей элиминации возбудителей ИППП и прерывания эпидемиологического процесса распространения инфекций.

Выводы

1. Всего ИППП зарегистрированы у 48 (23%) из 210 женщин, обратившихся за медицинской помощью в дерматовенерологические учреждения Москвы для обследования на ИППП. Общая когорта обследованных женщин была представлена в основном (63%) молодыми женщинами в возрасте от 18 до 34 лет; наиболее часто возбудители ИППП выявляли у пациенток в возрасте 18—25 лет, у которых достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с лицами более старшего возраста были диагностированы АГБ и урогенитальная хламидийная инфекция.

2. Установлено, что экстрагенитальные поражения у женщин с ИППП были обусловлены C. trachomatis и N. gonorrhoeae и встречались у 5% женщин из общей когорты обследованных и у 23% пациенток с ИППП.

3. Выявлено, что наиболее частой локализацией экстрагенитальной формы ИППП являлась прямая кишка (64%); на втором месте по частоте выявления возбудителей ИППП была ротоглотка (46%), на последнем месте — конъюнктива (18%). Суммарно N. gonorrhoeae выявляли более часто (73%), чем C. trachomatis (55%); из ротоглотки чаще выделяли C. trachomatis (60%; N. gonorrhoeae в 40%), из прямой кишки — N. gonorrhoeae (57%; C. trachomatis в 43%); из конъюнктивы выделили только N. gonorrhoeae (100%).

У большинства пациенток с ИППП, обусловленными возбудителями бактериального происхождения (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium), клинические симптомы отсутствовали (у 54% пациенток с генитальной и у 73% пациенток со смешанной — генитальной и экстрагенитальной локализацией); при этом у женщин с экстрагенитальной локализацией бессимптомное течение заболевания наблюдали достоверно чаще (p<0,05). В экстрагенитальных очагах клиническая симптоматика в виде фарингита была зарегистрирована у 1 женщины, в виде конъюнктивита — у 2 из 11 женщин с экстрагенитальной локализацией ИППП.

4. Результаты проведенного исследования позволили установить, что пациентки с экстрагенитальными поражениями отличаются от пациенток с исключительно генитальной локализацией очагов: более низким уровнем образования (22% против 60%; p<0,001), меньшей долей постоянно работающих (46% против 76%; p<0,001), замужних (44% против 76%; p<0,05), имеющих детей (33% против 54%; p<0,001), менее частым использованием традиционных видов сексуальных контактов (33% против 65%; p<0,001) и, напротив, более частым использованием орогенитальных (56% против 27%; p<0,001) и любых видов половых контактов (11% против 3%; p<0,05), значительно более редким использованием средств барьерной контрацепции (33% против 76%; p<0,001), что позволяет рассматривать отмеченные показатели как факторы риска развития экстрагенитальных форм ИППП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.И. Кисина, А.Е. Гущин, М.В. Мусакова

Сбор материала и статистическая обработка — М.В. Мусакова, С.А. Полевщикова, И.Р. Баскакова, Г.Л. Колиева

Написание текста, анализ данных — М.В. Мусакова, В.И. Кисина, Н.В. Фриго

Редактирование — Н.В. Фриго, В.И. Кисина, А.Е. Гущин, Е.С. Негашева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — V.I. Kisina, A.E. Gushchin, M.V. Musakova

Collecting and statistical analysis — M.V. Musakova, S.A. Polevshchikova, I.R. Baskakova, G.L. Kolieva

Drafting the manuscript, data analysis — M.V. Musakova, V.I. Kisina, N.V. Frigo

Revising the manuscript — N.V. Frigo, V.I. Kisina, A.E. Gushchin, E.S. Negasheva