Введение

Внезапная смерть (ВС) занимает ведущие позиции в структуре смертности населения, при этом наибольшая доля в структуре ВС приходится на патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). Согласно эпидемиологическим данным, ВС вследствие патологий ССС в России в 2013 г. составила порядка 55% от всех случаев смерти. Помимо причин смерти, связанных с атеросклерозом сосудов разной локализации, в частности с инфарктом миокарда, значительную часть случаев ВС составляют гипертоническая болезнь и ее последствия. В некоторых случаях морфологические проявления на вскрытии скудны или вовсе отсутствуют, что значительно усложняет работу по постановке судебно-медицинского диагноза. Ряд глобальных исследовательских проектов позволил выявить специфические маркеры риска внезапной сердечной смерти, такие как электрокардиографические феномены.

В научной литературе, как российской, так и зарубежной, показана сезонная вариабельность частоты случаев ВС. Высокий научный интерес представляет собой изучение риска возникновения ВС на фоне заболеваний ССС, в частности, гипертонической болезни, при разных типах погоды и времени года [1, 2]. Тем не менее прогнозирование риска ВС является сложной задачей как среди отдельных индивидуумов, так и на популяционном уровне [3—6].

Цель исследования — судебно-медицинская оценка факторов риска ВС при гипертонической болезни в условиях изменяющихся метеоусловий в качестве факторов риска.

Зависимость частоты случаев внезапной смерти от времени года и погодных условий

Корни географической медицины уходят в глубокую древность. Еще Гиппократ высказал идеи о связи телесных и душевных болезней человека с природной внешней средой, в частности, с погодой и климатом. В конце XIX века началось непрерывное систематическое изучение влияния метеорологических условий на организм человека. Начиная с середины XX века, изучение влияния климата и погоды на организм человека проводится под эгидой «ЮНЕСКО» в рамках проблемы «Биометеорология» [7, 8].

У больных и ослабленных людей могут быть нарушены физиологические механизмы, обеспечивающие приспособление к изменениям метеоусловий. Особенно сильно изменчивость погоды сказывается на течении заболеваний ССС. Многие исследователи отмечают, что в адаптации к изменяющимся условиям погоды в организме человека особую роль играет функция кровообращения [9].

Согласно данным мировой статистики, заболевания ССС являются самой распространенной причиной смерти. По разным оценкам, частота ВС вследствие заболеваний ССС составляет приблизительно 30% от всех случаев смерти в мире. По мнению ряда авторов, происходит сезонная вариабельность уровней заболеваемости и смертности вследствие патологий ССС, при этом исследования проводились как в Северном, так и в Южном полушарии. Считается, что подобные изменения связаны с множеством факторов, в частности, с колебаниями температуры, качеством воздуха, диетой, физической активностью, особенностями сна и отдыха [10—12].

Стоит отметить, что изменения погоды сами по себе не являются причиной заболевания, они играют роль триггерного фактора, способного запустить ускоренное развитие патологического процесса, а наибольшее влияние на организм имеют резкие колебания погоды, атмосферного давления, температуры, которые не являются характерными для обычного многолетнего хода метеорологических условий. Тем не менее в ряде исследований отмечается повышение частоты случаев ВС в зимние месяцы [13—16].

В разные времена года в организме человека возникают гормональные перестройки, которые затрагивают уровни адреналина и норадреналина, вазопрессина и других гормонов. Указанные гормоны напрямую влияют на тонус сосудов, потребление и выделение жидкости, что приводит к суточным и сезонным колебаниям артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений и др. [17, 18].

Изменения погодных условий как фактор риска внезапной смерти на фоне гипертонической болезни

У лиц с гипертонией, особенно при неконтролируемом АД, повышается риск возникновения инфарктов, инсультов и других осложнений, которые могут привести к ВС [19, 20]. Согласно разным данным, риск развития ВС и фатальных нарушений кровообращения в группе лиц с артериальной гипертензией на 30% выше по сравнению с лицами, не имеющими признаков повышения АД. В среднем в популяции увеличение показателей АД на каждые 20/10 мм рт.ст. увеличивает риски фатальных ССС на 20% [21].

У пациентов с высоким АД повышается частота развития аневризм, при этом особенно опасны такие локализации, как головной мозг или сердце. Разрыв аневризмы может происходить на фоне физической нагрузки, стресса [22, 23].

При высоких значениях АД в организме запускается процесс ремоделирования миокарда и развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). ГЛЖ непосредственно влияет на процесс реполяризации желудочков, увеличивая риск желудочковых аритмий. Патоморфологическим субстратом развития аритмий в данном случае является дезорганизация мышечной ткани и соединительнотканных волокон сердца, а также фиброз и воспаление тканей левого желудочка [24, 25].

Существует множество теорий, в той или иной мере объясняющих связь между заболеваниями ССС и температурой; тем не менее в настоящее время точные механизмы этого явления остаются неизвестными. Считается, что в ответ на понижение окружающей температуры в организме человека усиливается секреция катехоламинов, происходит активация симпатической нервной системы. Это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, повышению АД, а также сосудистого сопротивления. Такие изменения вызывают дополнительную нагрузку на миокард, увеличивают затраты кислорода и других питательных веществ, что повышает риск ишемии миокарда и ВС [26].

В работах отечественных и зарубежных ученых много внимания уделено вопросам влияния погоды на особенности течения болезней сердца и сосудов, а также на выраженность патологических реакций у метеочувствительных больных [27]. Сезонные колебания АД были описаны у таких групп пациентов, как больные гипертонической болезнью, лица после трансплантации почек, больные на гемодиализе, здоровые индивидуумы до и после физической нагрузки. Согласно данным литературы, между АД и температурой окружающей среды существует обратная зависимость. Повышение АД при низких температурах окружающей среды связано с усилением влияния симпатической нервной системы, увеличением концентрации натрия в организме. Некоторые исследователи считают, что снижение уровня АД напрямую связано с продолжительностью светового дня. В период бодрствования у людей отмечается повышенное потоотделение, которое сопровождается потерей натрия. В ночные часы подобного не происходит, поэтому в среднем в ночное время АД ниже, чем в дневное время [28].

Сезонные изменения АД могут быть связаны с колебаниями биохимических показателей организма человека. Согласно данным литературы, уровень холестерина в крови напрямую зависит от времени года. Показано, что максимальное увеличение содержания холестерина в сыворотке крови происходит в зимние месяцы; а его минимальный уровень наблюдается летом. В некоторых исследованиях разброс показателей у испытуемых составил от 2,6 ммоль/л в районах, где в течение года происходят резкие колебания температуры окружающей среды; в это же время в местах, где амплитуда колебаний температуры в зависимости от сезона ниже, различия между уровнями холестерина также значительно меньше. Данные особенности обнаруживались у здоровых людей и лиц с гиперлипидемией [29].

Колебания уровня холестерина напрямую связаны с высоким риском ВС в связи с повреждениями эндотелия сосудов. В частности, его накопление в сосудистой стенке приводит к развитию атеросклероза. Кроме того, нарушения обмена холестерина могут приводить к снижению активности ряда нейромедиаторов, в частности оксида азота, что усугубляет течение атеросклероза и нарушает сократимость сосудистой стенки. В перспективе это ведет к повышенному риску окклюзии сосудов и ВС [30].

При изучении влияния погоды и климата на человека в его организме выявляют изменения со стороны обмена липопротеинов. Некоторыми авторами выдвинуто предположение о том, что в летнее время наблюдается рост активности липопротеинлипазы в жировой и скелетной мускулатуре вследствие увеличения физической активности, высокой температуры и повышенного воздействия солнечных лучей. Это приводит к повышению уровня холестерина, связанного липопротеинами высокой плотности. Таким образом, холодная погода оказывает неблагоприятное воздействие на атерогенные факторы, в то время как в более теплую погоду их выраженность значительно ниже [31].

В большинстве исследований сезонных колебаний АД клинические данные были получены от взрослых пациентов. Тем не менее существуют работы, посвященные сезонным колебаниям АД у детей. Так, в исследовании, проведенном в Германии, были собраны данные плановых медицинских осмотров детей в системе CrescNet. Сезонные колебания АД от лета к зиме составили в среднем 4,5 мм рт.ст., а диастолическое АД увеличилось на 2,42 мм рт.ст. Выявлена обратная зависимость между систолическим АД и температурой окружающего воздуха, а также высотой; в то же время была обнаружена прямая взаимосвязь между уровнем АД и массой тела испытуемых. Авторами показано влияние изменений времени года на биохимические показатели: в частности, у детей в моче и плазме крови зимой было выявлено повышение концентрации норадреналина, особенно у тех, кому была диагностирована эссенциальная гипертензия. Помимо этого, показано увеличение показателей концентрации фибриногена и маркеров коагуляции в зимние месяцы одновременно с активацией симпатической нервной системы [32, 33].

Заключение

Установлено, что существует прямая взаимосвязь между погодными условиями и риском наступления ВС при гипертонической болезни. Сами по себе изменения погоды не являются причиной заболевания, но они играют роль триггера, способного запустить развитие патологического процесса, включающего повышение уровня холестерина, нарушения баланса нейромедиаторов и функции сосудистой стенки. Наибольшее влияние на организм оказывают резкие колебания погоды. Дальнейшее изучение этой проблемы может позволить оптимизировать оценку факторов риска при судебно-медицинской диагностике случаев ВС у лиц с гипертонической болезнью.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.