Введение
Отмечено, что дебют и прогрессирование ряда хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в том числе дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА), коррелируют с началом артериальной гипертензии (АГ) [1—3]. Однако работы, обосновывающие патофизиологию вертеброгенной АГ, единичны, в том числе труды, описывающие особенности кровоснабжения рефлексогенной зоны продолговатого мозга, а именно — затруднение доступа артериального кровотока к ромбовидной ямке (obstruction in arterial blood flow access to the rhomboid fossa, OABFRH) [4]. Акцент на OABFRH как причине возникновения АГ привел к необходимости системного рассмотрения нарушений регуляции гемодинамики при АГ.
Это позволило построить теорию аэробно-анаэробного энергетического баланса (Theory of centralized aerobic-anaerobic energy balance compensation, TCAAEBC), которая позволяет связать дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигательного аппарата (ДПП ОДА), в частности остеохондроз шейного отдела позвоночника, с OABFRH [5, 6]. Следует отметить, что концепция TCAAEBC подтверждена для АГ [5], предиабета [7], остеохондроза [8], гипертрофии левого желудочка [9], внезапной сердечной смерти [10], проблем с осанкой [11] и т.д.
Сама теория TCAAEBC рассматривает ХНИЗ (гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет и др.) как результат расстройств баланса между аэробным (АЭ) и анаэробным (АН) окислением энергосубстратов для удовлетворения энергетических потребностей организма [12].
Чтобы поддерживать постоянную структуру энергопотребления, необходима обратная связь с сосудодвигательным центром, реагирующим на изменения уровня кислорода в крови и локализующимся в области проекции ромбовидной ямки. После восстановления OABFRH организм плавно восстанавливает нормальное функционирование всех систем, если отсутствуют необратимые изменения, в частности поражение органов-мишеней [13].
Некоторые предварительные отчеты об успешном применении TCAAEBC для профилактики ХНИЗ были обобщены исследовательскими группами [14]. Необходимо подчеркнуть, что выборка включала в себя не только перечисленные выше расстройства, но и их комбинации.
Материал и методы
Дизайн исследования и пациенты
Первоначально для включения в исследование было отобрано 125 пациентов (57 мужчин и 68 женщин) с ГБ, полностью соответствующих критериям этого заболевания, в возрасте от 30 до 66 лет. Все пациенты страдали остеохондрозом позвоночника (код по МКБ-10: M42), преимущественно шейного отдела1. Среди них были выявлены и проанализированы лица, имеющие и другие проявления ДДП ОДА, способные, по мнению авторов исследования, прямо либо косвенно участвовать в генезе АГ.
Таким образом, на дальнейшем этапе в группу исследования (основная группа) вошло 68 пациентов, т.е. 54% от всех ранее включенных. По гендерному составу группа была представлена 32 мужчинами (56% от исходной групппы) и 36 женщинами (56% от исходной групппы), средний возраст которых составил 53,3±11,5 и 55,4±11,8 года соответственно.
Бо́льшая часть вошедших в исследование лиц — 56 пациентов (82% от всей группы исследуемых), имела повышенное АД, предгипертонию или гипертонию 1-й степени (систолическое артериальное давление (САД) от 135 до 159 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление (ДАД) от 85 до 99 мм рт.ст.) [4]. Еще 12 пациентов имели гипертонию 2-й степени (САД от 160 до 179 мм рт.ст. или ДАД от 100 до 109 мм рт.ст.).
Контрольную группу (сравнения) составили пациенты, получавшие немедикаментозное лечение в клинике по поводу других заболеваний, у которых регистрировался повышенный уровень АД, соответствующий высокому нормальному АД или 1-й степени АГ, имевших низкую комплаентность и отказавшихся по тем или иным соображениям от фармакотерапии. Всего в контрольную группу вошло 12 мужчин (средний возраст 52,9±6,4 года) и 12 женщин (средний возраст 54,1±3,8 года) (рисунок).
Дизайн исследования.
Все участники исследования имели 1-ю стадию АГ без поражения органов-мишеней и признаки нарушения кровотока по позвоночным артериям (по данным ультразвукового исследования позвоночных артерий) как потенциальный субстрат для мануальной коррекции.
Методы исследования
Поскольку воздействие терапевтических методик было опосредовано улучшением кровоснабжения центральных нейрорегуляторных стируктур, у пациентов контролировали как соматические показатели, так и психоневрологический статус.
АД измеряли механическим тонометром CS-106 (CS Medica Corp., Россия). При первом и последнем визитах была применена триплексная сонография для определения линейной скорости артериального кровотока по систолическому пику (PS) на Mindray DC-40 (Mindray Medical Ltd., Китай) в соответствии с рекомендациями производителя, а также правилами и предписаниями Российской Федерации, принятыми в клинике [7, 8]. Все пациенты подписали информированное согласие перед началом терапии [7, 8].
Психоневрологический статус пациентов контролировали с помощью следующих опросников:
— госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxietyand Depression Scale, HADS) [15];
— опросник Освестри (Oswestry Disability Index, ODI) [16];
— цифровая рейтинговая шкала боли (Numerical Rating Scale, NRS) [17];
— анкета оценки качества жизни (quality of life assessment questionnaire, SF-12) [18—20].
Терапия
В качестве средства терапевтического воздействия применяли разработанный А.Ю. Шишониным способ мануального восстановления кровоснабжения ствола головного мозга (метод А.Ю. Шишонина), имеющий ряд существенных различий с наиболее распространенными методами мануальной коррекции [21, 22].
Основными отличительными особенностями методики являются:
— оригинальный паттерн мануального воздействия на шейный отдел позвоночника, отличный от традиционных мануальных практик;
— параллельное и последовательное включение разработанных и усовершенствованных имеющихся физических упражнений и методов лечебной физической культуры, придающих стойкий характер имеющимся эффектам терапии;
— акцент на усиление аэробных воздействий и активацию естественного физиологического метаболизма в регуляторных структурах центральной нервной системы.
Таким образом, терапия включала коррекцию состояния шейных межпозвонковых дисков для восстановления кровотока по позвоночным артериям и закрепление полученных эффектов посредством разработанной системы физических упражнений [5, 7, 8]. Комплексное лечние начинали с мануальной коррекции, устраняющей OABFRH. За коррекцией следовали укрепляющие упражнения. Цель последних — создание стойкого мышечного корсета, препятствующего дальнейшей обструккции позвоночных артерий. Терапия состояла из 12 процедур.
В статистическом анализе данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Для определения статистической значимости изменений параметрических величин использовали t-критерий Стьюдента, а в случае анализа непараметрических данных — критерий Вилкоксона. Минимальная значимость была установлена как p<0,05. Изменения считали положительными, если они приближались к общепринятому нормальному значению независимо от арифметического знака этих изменений.
Результаты и обсуждение
Все включенные в основную группу пациенты имели разные степени проявления болевого синдрома с локализацией в верхних анатомических отделах ОДА — шейно-грудном отделе позвоночника, грудной клетке и др. [23—26].
Кроме остеохондроза позвоночника у 5 (7%) пациентов был диагностирован синдром Титце [27, 28], у 36 (53%) пациентов — миофасцильный болевой синдром (МФБС) [29, 30]: у 5 пациентов синдром малой грудной мышцы, у 7 пациентов синдром лестничной мышцы, у 2 пациентов синдром ромбовидной мышцы, у 3 пациентов синдром зубчатой мышцы. Моносиндром лестничной мышцы наблюдался у 15% пациентов, у 19% пациентов был выявлен множественный МФБС. У 14 (21%) пациентов имелась комбинация изолированной мышечной боли в грудной клетке (ИМБГ) и синдрома гипервентиляции (СГВ) [31, 32], у 4 (5,8%) пациентов — комбинация ИМБГ, СГВ и синдрома раздраженного кишечника [33], у 13 (19%) пациентов — фасеточный синдром [34], у 7 (10,3%) пациентов — ксифоидит [35], у 7 (10,3%) пациентов — остеоартрит реберно-поперечных сочленений [36]. СГВ был выявлен у 14 пациентов, в том числе у 8 пациентов с множественными МФБС, у 2 пациентов с синдромом Титце и у 4 пациентов с остеоартритом реберно-поперечных сочленений.
В качестве основных критериев АГ были представлены данные о САД и ДАД. Кроме того, изучали динамику допплерографических данных, в частности пиковой систолической скорости кровотока (PS) по позвоночным артериям как показателя динамики кровотока (табл. 1).
Как видно из табл. 1, положительный сдвиг среднего показателя САД (в сторону снижения) у мужчин с ДДП ОДА составил 14,8%, у женщин — 13,6%.
Положительная динамика среднего показателя ДАД (в сторону снижения) у мужчин с ДДП ОДА составила 7,7%, у женщин — примерно такую же величину.
Систолическая скорость кровотока по позвоночным артериям увеличилась после терапии по авторской методике А.Ю Шишонина у мужчин с ДДП ОДА справа на 34,3% и слева на 37,3 %; у женщин — на 38,9 и 32,0% соответственно.
При применении ранговой методики оценки, определяющей наличие или отсутствие сдвигов, без учета количественного изменения показателя положительная динамика была более очевидна и достигалась у пациентов в 94—100% случаев, в зависимости от оцениваемого показателя (табл. 1).
Таблица 1. Изменения систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и пиковой систолической скорости кровотока (PS) по позвоночным артериям
| Показатель | Пациенты | Основная группа | Контрольная группа | ||
| до лечения | после лечения (метод А.Ю. Шишонина) | исходно | динамика | ||
| САД, мм рт.ст. | Мужчины | 148,7±6,0 | 126,6±6,0** | 147,6±5,9 | 146,5±5,9 |
| Женщины | 148,0±5,5 | 127,8±6,1* | 147,0±5,4 | 147,8±6,1 | |
| ДАД, мм рт.ст. | Мужчины | 92,7±4,0 | 85,6±3,2* | 92,9±4,1 | 92,4±3,2 |
| Женщины | 91,9±3,1 | 84,8±3,0* | 90,9±3,0 | 89,8±3,0 | |
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100)*** | 1 (8,3) | ||
| Женщины | 36 (100) ** | 1 (8,3) | |||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 31 (97)*** | 0 | ||
| Женщины | 34 (94)*** | 0 | |||
| PS dextra, см/с | Мужчины | 26,0±7,3 | 39,6±6,4*** | 25,4±6,1 | 25,1±5,0 |
| Женщины | 25,3±6,3 | 41,4±5,8*** | 25,8±6,0 | 25,9±5,81 | |
| PS sinistra, см/с | Мужчины | 25,6±5,7 | 40,8±5,6*** | 25,1±4,7 | 25,0±4,9 |
| Женщины | 28,3±5,7 | 41,6±6,2*** | 28,9±5,1 | 29,4,6±5,0 | |
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100) | 1 (8,3) | ||
| Женщины | 36 (100) | 1 (8,3) | |||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 24 (75) | 0 (0) | ||
| Женщины | 29 (81) | 0 (0) | |||
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.
Следует почеркнуть, что у пациентов контрольной группы наблюдались разнонаправленные сдвиги анализируемых показателей, ни в одном из случаев не достигающие критериев статистической значимости.
Пациенты с ДДП ОДА прошли кроме клинического обследования психоневрологическое анкетирование (табл. 2).
Таблица 2. Динамика оценки по нейропсихологическим шкалам HADS, ODI, SF-12 и NRS на фоне терапии пациентов с гипертонической болезнью
| Показатель | Пациенты | Основная группа | Контрольная группа | |||
| до лечения | после лечения (метод А.Ю. Шишонина) | исходно | динамика | |||
| HADS, баллов | Мужчины | 12,2±2,3 | 7,1±1,2*** | 12,1±1,8 | 11,8±1,7 | |
| Женщины | 12,7±2,3 | 7,3±1,1*** | 12,6±2,0 | 11,5±0,8 | ||
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100)*** | 1 (8,3) | |||
| Женщины | 36 (100)*** | 2 (16,6) | ||||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 11 (34)* | 0 (0) | |||
| Женщины | 14 (39)** | 1 (8,3) | ||||
| ODI, баллов | Мужчины | 40,3±4,1 | 20,1±6,2*** | 37,2±3,1 | 35,1±2,9 | |
| Женщины | 41,0±5,0 | 20,5±2,5*** | 36,8±3,0 | 35,3±2,8 | ||
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100)*** | 1 (8,3) | |||
| Женщины | 36 (100)*** | 1 (8,3) | ||||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 10 (31)* | 0 (0) | |||
| Женщины | 11 (32)* | 0 (0) | ||||
| SF-12, баллов | Мужчины | 33,8±4,1 | 22,5±2,8** | 32,4±2,9 | 30,5±2,5 | |
| Женщины | 33,3±5,0 | 22,2±2,5** | 32,1±2,9 | 30,1±2,1 | ||
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100)*** | 1 (8,3) | |||
| Женщины | 36 (100)*** | 1 (8,3) | ||||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 10 (31)* | 0 (0) | |||
| Женщины | 12 (33)* | 0 (0) | ||||
| NRS, баллов | Мужчины | 6,2±0,8 | 6,0±0,4 | 5,8±0,4 | 5,7±0,3 | |
| Женщины | 6,2±0,7 | 4,2±0,5** | 5,7±0,3 | 5,5±0,3 | ||
| Позитивные изменения, n (%) | Мужчины | 32 (100)*** | 2 (16,6) | |||
| Женщины | 36 (100)*** | 2 (16,6) | ||||
| Изменения до нормы, n (%) | Мужчины | 11 (34)* | 1 (8,3) | |||
| Женщины | 13 (36)** | 1 (8,3) | ||||
Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.
Оценивая психоневрологический статус пациентов, можно сделать вывод о положительном влиянии терапии на психоневрологическую симптоматику и проявления депрессии. Однако в отличие от соматических показателей (см. табл. 1) нормализация психоневрологических показателей по шкалам отстояла далеко от 100% (см. табл. 2). При этом позитивный эффект разной степени выраженности наблюдался почти всегда.
Следует также отметить, что по данным опросников ODI и SF-12 достоверной разницы анкетируемых показателей между пациентами с синдромом Титце и МФБС грудной клетки выявлено не было. Кроме того, важно подчеркнуть, что, согласно опроснику SF-12, индекс ответа был в среднем на 16% выше в группе пациентов с синдромом Титце и остеоартритом реберно-поперечных сочленений, чем в группе с МФБС грудной клетки.
У пациентов контрольной группы также наблюдались положительные сдвиги по психоневрологическим шкалам, но, в отличие от основной группы, не достигавшие статистической достоверности.
Выводы
1. Большинство пациентов трудоспособного возраста, страдающие ГБ, сопряженной с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, имеют и другие клинически значимые дегенеративно-дистрофические заболевания ОДА, способные участвовать в генезе АГ.
2. У пациентов с ДДП ОДА, страдающих ГБ 1—2-й степени без поражения органов-мишеней, трехступенчатая комбинированная мануально-физическая терапия по А.Ю. Шишонину, улучшающая кровоток в вертебробазилярном бассейне и стабилизирующая его на этом уровне, способна давать стойкий значимый эффект.
3. Терапевтический эффект лечебных манипуляций по методу А.Ю. Шишонина, по данным психоневрологического тестирования, способен снижать проявления тревоги, депрессии, вплоть до его нивелирования в ряде случаев, по данным психоневрологических шкал.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.Ю. Шишонин;
сбор и обработка материала — Е.В.Яковлева; статистическая обработка данных — Б.А. Гаспарян; написание текста — А.А. Вечер; редактирование — В.И. Павлов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.