Несмотря на многолетние исследования, посвященные различным аспектам эндогенных заболеваний, проблема первичной диагностики шизофрении в рамках судебно-психиатрической экспертной деятельности не теряет своей актуальности [1, 2]. Это обусловлено не только сохраняющимся преобладанием патологии шизофренического спектра среди психических расстройств, диагностированных при производстве амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы, но и значимыми социальными аспектами [3—6].

Законодательно регламентированный добровольный характер оказания психиатрической помощи предопределяет обращение к психиатру лиц в тот период, когда актуальные психические нарушения влияют на характер социального функционирования, затрудняя социальную (трудовую, семейную) адаптацию. При этом значимым критерием для возможности наблюдения и подбора адекватной, эффективной терапии является сохранность критического отношения к имеющимся изменениям психики. Отсутствие медицинской помощи на начальном этапе заболевания обусловливает общественную опасность пациентов, поскольку неоказание должного лечения предопределяет совершение в последующем общественно опасных деяний. В связи с этим проблема первичной диагностики шизофрении принимает не только важное теоретическое, но социальное значение [7—10].

Вместе с тем диагностика эндогенного заболевания на этапе амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы нередко представляет значительные трудности, связанные с малой информативностью объективных анамнестических данных, представленных в распоряжение экспертов. Недостаточность материалов уголовных дел в сочетании со сложностями диагностики в ограниченных временных условиях препятствует решению диагностических и экспертных вопросов, требует назначения стационарной судебно-психиатрической экспертизы и влияет на сроки судопроизводства. Неоднородность форм шизофрении, полиморфность психопатологических расстройств при скудных анамнестических данных определяет сложности нозологической квалификации, оценки динамики, типа течения эндогенного заболевания, что может быть решено при проведении стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

Цель исследования — изучение особенностей первичной диагностики расстройств шизофренического спектра в условиях стационарной судебно-психиатрической экспертизы, позволяющих диагностировать эндогенное заболевание, несмотря на короткий период наблюдения.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 52 обвиняемых, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в ГБУЗ «ПКБ №1 ДЗМ» в период с 2018 по 2020 г., с формированием двух групп. В 1-ю группу вошли 39 человек с впервые установленным диагнозом параноидной шизофрении. Во 2-ю группу — 13 обследованных с диагностированным шизотипическим расстройством. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический; диагностика осуществлялась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F20 и F21).

Квалификация расстройств шизофренической природы представляет наибольшие сложности в практике судебной экспертизы. Следует отметить, что в ряде случаев преморбидный период психического расстройства оставался незамеченным окружающими, даже близкими людьми, показания которых становятся малоинформативными. При этом дебют эндогенного процесса совпадал с моментом правонарушения, что определяло отсутствие объективных сведений о психическом состоянии до юридически значимого периода. В таких случаях получить необходимые сведения позволило участие эксперта в допросах и возможность задавать вопросы участникам уголовного судопроизводства в условиях стационарной судебно-психиатрической экспертизы, при которой более длительные сроки обследования позволяют экспертам реализовать предусмотренное законодательством право ходатайствовать о предоставлении дополнительных материалов — недостающей информации об особенностях поведения, социального функционирования (трудовой деятельности, характере межличностных отношений в семье, коллективе и др.), своеобразных психотических симптомах и последовательности их развития.

Результаты

Как показало исследование, начальный период шизофрении представлял особую значимость для ее раннего выявления, однако манифестация эндогенного заболевания с непсихотической симптоматики могла остаться незамеченной, поскольку преобладание астенических, аффективных нарушений, расстройств невротического уровня на «доклинических» стадиях эндогенного процесса, значительно не изменяющих социальное функционирование, игнорировалось обследуемыми. Этим были обусловлены трудности диагностики расстройств преморбидного этапа. Кроме того, нередко характерная симптоматика оставалась длительное время нерезко выраженной, «завуалированной» внешне сохранным поведением больного, «формальной психологической понятностью» его поступков и высказываний.

При формулировании диагностического решения эксперты руководствуются международными классификациями. Однако в МКБ-10 указывается, что галлюцинаторные и бредовые симптомы, грубые нарушения поведения, свойственные шизофрении, не всегда привлекают внимание врачей, если речь идет о шизотипическом расстройстве. Кроме того, подчеркивается, что «большинство бредовых расстройств, по-видимому, не связано с шизофренией», но их трудно отграничить клинически, особенно на ранних этапах.

Анализ социальных параметров данной группы показал, что в подавляющем большинстве (88,4%, n=46) это были лица молодого возраста (средний возраст 29 лет), имеющие среднее, реже высшее образование (78,8 и 21,2% соответственно, n=41 и n=11), проживавшие с родителями, редко имеющие семью (в 25%, n=13). Уровень социальной активности зависел от качества защитно-приспособительных механизмов и характера компенсации негативных изменений. До актуальной криминальной ситуации практически у всех (90,3%, n=47) отмечалось снижение их социальной адаптации, прекращение трудовой деятельности, «явления социального дрейфа». В ряде случаев (21,1%, n=11) обвиняемые ранее привлекались к уголовной ответственности за совершение преступлений небольшой и средней тяжести, однако при этом ни в одном из наблюдений не направлялись на судебно-психиатрическую экспертизу.

В ¹/₃ наблюдений обследованные ранее обращались за психиатрической помощью, что было обусловлено наличием в детском и подростковом возрасте расстройств невротического уровня — неврозоподобной симптоматики и психопатоподобных нарушений. Ретроспективный анализ позволил выявить уже в подростковом возрасте аутохтонные аффективные колебания (61,5%, n=32), у ¹/₅ обследованных — явления метафизической интоксикации, дисморфофобические расстройства. В единичных случаях отмечались своеобразные, вычурные увлечения, нелепость отдельных поступков, тем не менее оставшиеся незамеченными родственниками.

Оценка клинических характеристик лиц с шизотипическим расстройством показала, что характерные личностные изменения нарастали относительно медленно, характеризовались незначительной глубиной, однако к периоду проведения судебно-психиатрической экспертизы были достаточно очевидными. Полиморфная клиническая картина была представлена различными психопатологическими проявлениями — аффективными, неврозоподобными расстройствами, ипохондрическими переживаниями, сверхценными идеями, поведенческими нарушениями с доминированием психопатоподобных проявлений (эмоциональной неустойчивости, парадоксальности эмоциональных реакций, аффективной напряженности, конфликтности, склонности к «бурным» аффективным разрядам).

У обследованных с параноидной формой шизофрении отмечалась неразрывная связь негативных изменений с продуктивной симптоматикой. В преморбидном периоде прослеживалось заострение личностных особенностей (нарастание замкнутости, фиксация на собственных мыслях и переживаниях, чрезмерная чувствительность к событиям, которые воспринимались как «особо значимые», что сочеталось с эмоциональной холодностью, безразличием, отгороженностью). В ¹/₃ наблюдений появлению психотической симптоматики предшествовали эмоциональные нарушения — сниженный фон настроения с озабоченностью своим состоянием, тревога, сочетающаяся с растерянностью, «ощущение надвигающейся катастрофы». В отдельных случаях это сочеталось с наплывами мыслей, элементарными обманами восприятия.

Отдельной важной задачей судебно-психиатрической экспертизы является оценка механизмов совершения общественно опасных действий, что позволяет дифференцированно выбрать вид принудительных мер медицинского характера [11]. Ситуации, в которых именно правонарушение становится «первым» очевидным проявлением шизофрении, были описаны в середине прошлого века («инициальный деликт», по E. Stransky, 1950). Криминальная агрессия, носящая безмотивный, эмоционально дефицитарный характер, является дебютом хронического психического расстройства. Вместе с тем решение экспертных вопросов может затруднять защитные тенденции обвиняемых и их попытки «психологически понятных» объяснений своих поступков.

В случаях впервые выявленного эндогенного заболевания правонарушения совершались по продуктивно-психопатологическим механизмам более чем в ¹/₂ (73%, n=38) случаев, носили агрессивный характер и были направлены как на ближайшее окружение, так и на случайных лиц. В основе противоправных действий лежали такие проявления, как состояние растерянности, недифференцированный страх, чувство надвигающейся «катастрофы», «алогизмы» в мышлении и поступках, импульсивные действия, а также бредовые переживания, часто диссимулируемые больными. Наличие психотической симптоматики (галлюцинаторных расстройств, бредовых идей преследования, отношения, воздействия, нередко сопровождаемых психическими автоматизмами) являлось основанием для госпитализации в психиатрический стационар после совершения противоправных действий, в том числе в недобровольном порядке.

Значительно реже (27%, n=14) противоправные действия совершались по негативно-личностным механизмам и носили имущественный характер. Несмотря на то что прослеживались реально-бытовые мотивы противоправных действий, при внешнем «продуманном» характере поступков отмечались выраженный дефект целостного осмысления ситуации, трудности прогнозирования и оценки последствий, «искаженная логика» при принятии решений, собственная некритичная концепция, оправдывающая нарушение норм закона.

Заключение

Вопросы первичной диагностики заболеваний эндогенного спектра в условиях судебно-следственной ситуации, обнаруживающие сочетанные проблемы медико-социальной сферы, должны решаться в условиях стационарной судебно-психиатрической экспертизы, что исключает возможность диагностических ошибок, определяет правильность оценки и прогнозирования уровней общественной опасности и адекватный выбор медицинских мер принудительного характера.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.