По результатам анализа заболеваемости психическими расстройствами, в течение первого двадцатилетия XXI века отмечается стойкий рост числа диагностированных психотических расстройств среди детей и подростков [1—3]. При этом отмечается тенденция к большему росту заболеваемости шизотипическим расстройством в сравнении с шизофренией, что некоторые авторы связывают с социальными факторами и стигматизацией, ассоциированными с тяжелыми формами психических расстройств и приводящими к избеганию или длительному откладыванию обращения за профессиональной помощью [2, 3].

Диагностика расстройств шизофренического спектра у детей и подростков сопряжена со значительными трудностями, обусловленными выраженным возрастозависимым полиморфизмом клинических проявлений и синдромальной неоформленностью симптоматики. В детском и подростковом возрасте клиническая картина шизофрении характеризуется стертостью базовых патологических феноменов позитивного и негативного регистров, наличием неспецифических нарушений аффективной сферы и поведенческих девиаций, включая депрессивные, тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства, агрессивные формы поведения, личностные изменения, а также признаки учебной и социальной дезадаптации [4, 5]. В случае шизотипического расстройства у подростков нередко преобладают аутохтонные дизонтогенетические проявления в виде аттенуированных аномалий эмоционального и личностного развития, среди которых доминируют неврозоподобные и психопатоподобные состояния, а также прогрессирующая шизоидизация [5, 6]. Подобная субклиническая симптоматика может выступать в качестве продромальных маркеров, предвещающих манифестацию более тяжелых психотических форм в будущем. Поэтому углубленное изучение особенностей эмоционально-личностной организации у пациентов детско-подросткового возраста с расстройствами шизофренического спектра приобретает принципиальное значение для верификации клинических закономерностей и оценки динамики патологического процесса. Своевременное выявление специфических признаков дефицитарных изменений в эмоциональной, мотивационно-волевой и интеллектуальной сферах с последующим назначением профилактических и лечебно-коррекционных мероприятий имеет критически важное значение в контексте раннего терапевтического вмешательства и может существенно улучшить долгосрочные прогнозы в отношении социального функционирования и общего качества жизни [4—7].

Современные исследования психических расстройств, включая заболевания шизофренического спектра, все чаще наряду с традиционным клинико-психопатологическим методом используют дименсиональный подход, который рассматривается как перспективное направление для поиска решения упомянутых выше диагностических сложностей. Дименсиональный подход обеспечивает комплексную оценку психического состояния, учитывая прежде всего не наличие симптомов, а степень их выраженности, динамику развития и влияние на социальное функционирование. Высокий приоритет, отдаваемый социальной адаптации при оценке тяжести заболевания и планировании лечения, обусловливает пристальное внимание к эмоционально-личностной сфере пациентов [5, 6, 8, 9].

Ключевыми преимуществами дименсионального подхода в этом контексте становится возможность раннего выявления и коррекции нарушений, даже при неполной или неоднозначной клинической картине, а также его гибкость, позволяющая разрабатывать персонализированные стратегии помощи за счет выявления и анализа тонких аспектов дисфункции аффективной регуляции и личностного функционирования [8, 9]. По некоторым данным, переход субклинических проявлений в клинически значимую симптоматику определяется, помимо собственно выраженности, частоты и продолжительности психопатологических симптомов, также психосоциальными факторами, в том числе уровнем стресса и степенью социальной изоляции [10].

Современные принципы терапии при расстройствах шизофренического спектра предполагают комплексное вмешательство в составе междисциплинарных и интердисциплинарных команд специалистов. Работа психиатров, направленная на подбор наилучших стратегий психофармакологического вмешательства, должна быть дополнена качественной клинико-психологической оценкой состояния пациентов и адекватными психокоррекционными и психотерапевтическими интервенциями [6, 11, 12]. Показана эффективность сочетания фармакологической терапии и отдельных направлений психотерапии для лиц с ультравысоким риском психоза, при этом фармакологическое вмешательство рассматривается как метод борьбы с коморбидными расстройствами, в частности тревожными и депрессивными нарушениями [13]. После первого эпизода психоза психотерапевтические интервенции наиболее успешны на фоне приема корректно подобранных антипсихотиков и стабилизации состояния пациентов. Особенно актуальна психотерапия в случаях вторичной резистентности к препаратам, связанной с недостаточностью защитных, адаптационных и компенсаторных механизмов психики. Для ее преодоления критически значимым становится построение устойчивого комплаенса, преодоление стигматизации и самостигматизации и формирование адаптивных паттернов функционирования психики [14].

Тем не менее некоторые авторы указывают на ряд барьеров, таких как непроработанность — в том числе ввиду недостаточности нормативно-правовой базы — моделей и механизмов совместной деятельности специалистов, препятствующих полному раскрытию потенциала взаимодействия психиатров, психотерапевтов и психологов в рамках терапевтической работы с пациентами [11, 12].

Учитывая, что снижение общего качества жизни пациентов с расстройствами шизофренического спектра неразрывно связано с дефицитами в сфере социальных взаимоотношений, особую актуальность в контексте разработки комплексных терапевтических подходов приобретают вопросы эффективности различных форм психотерапевтических вмешательств. Групповые формы психотерапии демонстрируют значительный потенциал в работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра, поскольку позволяют целенаправленно — через возможности социального научения, эмоциональной поддержки и когнитивного развития — воздействовать на ключевые аспекты нарушений: эмоциональную уплощенность, дефицит социальных и коммуникативных навыков, мотивационные трудности и др.

Цель теоретического обзора — анализ современных представлений о структурно-динамических особенностях эмоционально-личностной сферы у подростков с расстройствами шизофренического спектра в контексте терапевтического потенциала групповых психотерапевтических методов в коррекции выявляемых нарушений.

В данном контексте групповая психотерапия рассматривается как дополняющая фармакотерапию тактика, обладающая ценным сочетанием коррекционного потенциала в отношении эмоционально-личностных нарушений, возможностей социального научения, эффектов групповой динамики и компенсаторного воздействия на дефицитарные проявления.

Структурно-динамические особенности эмоционально-личностной сферы подростков с расстройствами шизофренического спектра и их влияние на социальное функционирование

Подростки с расстройствами шизофренического спектра демонстрируют полиморфные нарушения эмоционально-личностной сферы, выраженность которых коррелирует с тяжестью психопатологической симптоматики. При этом можно выделить ряд качественно специфических характеристик, имеющих важное диагностическое и прогностическое значение.

Эмоциональная сфера характеризуется неравномерным дефицитом способности к восприятию и экспрессии эмоций. Экспериментальные исследования свидетельствуют о сравнительной сохранности распознавания базовых эмоций в стандартизированных неосложненных условиях (например, при идентификации эмоций по мимике) при выраженных затруднениях в анализе сложных, амбивалентных или контекстуально обусловленных эмоциональных стимулов [15, 16]. В естественных социальных ситуациях интерпретации эмоциональных состояний часто отличаются формальностью, сниженной эмоциональной насыщенностью, а также тенденцией к парадоксальным и вычурным трактовкам с переоценкой уровня опасности [17]. Формальность и негибкость проявляются и в отношении социальных норм, что приводит к специфическим искажениям в социальных взаимодействиях [18]. Экспрессивный компонент эмоциональной сферы нарушен более значительно: отмечаются обеднение мимики и пантомимики, снижение дифференцированности и адекватности эмоциональных реакций [16, 19]. Такая диссоциация между относительно сохранным восприятием и выраженно дефицитарной экспрессией эмоций существенно осложняет процессы социальной адаптации.

По некоторым данным, для лиц с высоким риском психоза характерны специфические нарушения эмоциональной регуляции, затрагивающие все ее этапы [20]. Для групп риска развития психоза характерны повышенная реактивность к негативным эмоциям с одновременным дефицитом их своевременного распознавания, что ведет к накоплению эмоционального напряжения; низкая эффективность регуляторных стратегий, проявляющаяся в слабом снижении негативного аффекта после попыток регуляции эмоционального состояния; преобладание неадаптивных стратегий регуляции, особенно склонность к подавлению эмоций; феномен эмоциональной со-активации, заключающийся в одновременном переживании амбивалентных эмоций и усложняющий процессы эмоциональной саморегуляции. Примечательно, что описанные нарушения имеют каскадный эффект: трудности идентификации эмоций ведут к выбору неадаптивных стратегий, которые недостаточно эффективно воздействуют на негативный аффект, тем самым создается порочный круг эмоциональной дисрегуляции [20].

В неклинических выборках у молодых людей с субклинической психотической симптоматикой предпочтение тех или иных стратегий регуляции эмоций во многом зависит от преобладающих симптомов [21]. Так, молодые люди с высокой склонностью к негативным психотическим симптомам в целом реже прибегали к основанным на межличностных взаимодействиях методам совладания с эмоциями, хотя стратегия «принятие перспективы», предполагающая снижение интенсивности переживаний посредством использования точки зрения другого человека для переосмысления собственной ситуации, оказалась достаточно эффективной для управления высоким уровнем негативного аффекта. С другой стороны, молодые люди с высокой склонностью к позитивным психотическим симптомам использовали межличностные стратегии регуляции эмоций столь же часто (в отдельных случаях — чаще), как и испытуемые без субклинических психотических симптомов [21].

Социальное познание, являющееся ключевым фактором успешной социализации, при расстройствах шизофренического спектра характеризуется системными нарушениями. Операциональный компонент, включающий способность к ментализации (формированию теории психического), проявляется выраженными трудностями в понимании эмоциональных состояний, намерений и мотивов других людей [19, 22]. Особые трудности возникают при интерпретации сложных или амбивалентных эмоций, противоречивых коммуникативных сигналов, ситуаций сокрытия истинных переживаний. В зависимости от тяжести расстройства эти нарушения могут варьировать от повышенной подозрительности и склонности к магическому мышлению до формирования бредовых интерпретаций [23, 24]. Характерно, что подростки часто сохраняют частичную критичность к своим затруднениям, однако не могут их компенсировать вследствие когнитивной ригидности и дефицитов саморегуляции [19, 25]. Мотивационный компонент социального познания проявляется феноменом социального избегания, обусловленного страхом непонимания и отвержения [22, 24—26]. Нарушения регуляторного компонента выражаются в дисбалансе между импульсивностью и инертностью, а дефициты поведенческого компонента — в использовании неадаптивных стратегий (агрессии, избегании общения вплоть до полного отказа от социальных контактов) [19, 22, 27].

В то же время подростковый возраст как сензитивный период развития социального познания создает дополнительные трудности и риски при расстройствах шизофренического спектра. Необходимость решения типичных возрастных задач, таких как расширение социальных контактов, формирование референтной группы и освоение новых социальных ролей, сталкивается с психопатологическими барьерами. Подростки с заболеваниями шизофренического спектра испытывают выраженные трудности участия в межличностных и групповых социальных взаимодействиях, вынуждены балансировать между собственной склонностью к автономии и социальными нормами и ожиданиями [28]. Это приводит к развитию специфического комплекса нарушений, включающего повышенную чувствительность к отвержению, склонность интерпретировать нейтральные ситуации как угрожающие, снижение спонтанности в общении и развитие социальной ангедонии [17, 26]. Параллельно наблюдаются патологические изменения в структуре личности, проявляющиеся неустойчивой и диссоциированной самооценкой [18], нарушениями самоощущения с переживанием измененности и отчужденности собственного «я», а также размыванием границ между внутренним и внешним миром, которые могут доходить до уровня деперсонализации и создают субъективное ощущение собственной инаковости [26]. Эти феномены, усиливая социальную тревожность, создают порочный круг, существенно усугубляющий социальную дезадаптацию [28].

Динамика эмоционально-личностных нарушений у подростков при расстройствах шизофренического спектра и прогноз социального функционирования тесно связаны между собой. Так, в младшем подростковом возрасте при шизотипическом расстройстве характерны такие проявления, как сниженная эмоциональная реактивность, неадекватность аффективных реакций, социальная тревожность, неустойчивая самооценка и трудности построения социальных взаимоотношений [5, 19, 25]. В старшем подростковом возрасте эти особенности могут либо редуцироваться, либо прогрессировать, приводя к нарастанию социальной изоляции, эмоциональной холодности и формированию пассивной жизненной позиции [5, 25, 27]. Важно отметить, что для прогноза социальной адаптации когнитивные показатели оказываются менее значимыми, чем такие факторы, как мотивационная активность и эмоциональная устойчивость [23, 25].

На формирование и степень выраженности нарушений социального функционирования во многом влияют внутренние факторы [29, 30]. Показано, что у подростков и молодых взрослых с высоким риском психоза нарушения социального взаимодействия на когнитивном уровне проявляются в дефицитах обработки социальной информации: специфических трудностях внимания, памяти и исполнительных функций, которые существенно осложняют адекватное восприятие и интерпретацию сложных социальных ситуаций; эмоциональный уровень характеризуется описанными ранее особенностями регуляции аффекта, которые создают барьеры для установления полноценного эмоционального контакта и взаимопонимания с окружающими [29]. Согласно другим данным, у младших подростков с высоким риском психоза значимым фактором формирования и развития психотических переживаний предстает аффективный компонент в виде тревожных и депрессивных состояний [30].

Исследования внешних факторов риска развития психозов раскрывают высокую уязвимость подростков с заболеваниями шизофренического спектра перед разного рода негативными социальными воздействиями. Неблагоприятные факторы социальной среды, такие как социальное отвержение и социальная изоляция, психологическое давление со стороны сверстников и отсутствие поддерживающего социального окружения, школьная дезадаптация создают дополнительную эмоциональную нагрузку и приводят к дистрессу, формируя чувство безнадежности и отчуждения, которые вторично нередко провоцируют возникновение мыслей и намерений о самоповреждениях и суициде [31, 32]. Другие исследования демонстрируют, что наличие опыта социальной фрагментации, определяемой как воздействие неблагоприятных социальных условий в виде изоляции, небольшого числа социальных связей или их отсутствия, достоверно коррелирует с увеличением частоты и интенсивности психотических переживаний у детей и младших подростков [33]. У молодых взрослых опыт социальной фрагментации независимо от его давности обусловливает формирование негативных когнитивных схем, таких как негативное восприятие себя и сниженное доверие к другим [34, 35]. По другим данным, различные компоненты социальной эксклюзии, особенно связанные с отсутствием друзей и социальной поддержки, предстают социальной детерминантой психического здоровья у подростков; социальная эксклюзия ассоциирована с повышенным чувством одиночества, сниженным ощущением контроля над жизнью, чувством безнадежности и негативным восприятием будущего и может препятствовать вовлеченности в лечение и долгосрочному функциональному восстановлению, особенно у подростков и молодых людей с психическими расстройствами [36].

С другой стороны, социальное окружение может выступать для подростков с расстройствами шизофренического спектра или с высоким риском возникновения таковых в качестве мощного защитного фактора. Качество и глубина социальных связей, даже при небольшом их количестве, играют существенную роль в профилактике возникновения и борьбе с нарастанием психотических расстройств. Так, наличие близких друзей может компенсировать деструктивное влияние эффектов социальной фрагментации на психическое благополучие и становиться фактором-протектором в контексте рисков возникновения психотических переживаний [33].

Однако для подростков с заболеваниями шизофренического спектра построение горизонтальных социальных связей сопряжено со значительными трудностями. Согласно современным представлениям, подростки с высоким риском манифестации психотических расстройств демонстрируют значительно более низкий уровень социального функционирования в сравнении со здоровыми сверстниками [32]. Они проводят меньше времени с друзьями, участвуют в меньшем количестве активностей и мероприятий, имеют меньше увлечений, больше времени уделяют использованию компьютера, в том числе компьютерным играм. Кроме того, само по себе формирование и поддержание дружеских отношений у них затруднено ввиду сниженной социальной компетентности и дополнительно осложняется слабым чувством вовлеченности в социальную среду, принадлежности к ней и принятия внутри нее, в том числе в контексте адаптации в школьном коллективе [32]. Примечательно, что нередко описанные дефициты социального функционирования отмечаются у психотических больных и в группах риска развития психоза еще в детском и младшем подростковом возрасте и демонстрируют тенденцию сохраняться или нарастать с возрастом [37].

Внутрисемейные отношения у подростков с высоким риском психозов характеризуются повышенной напряженностью и более частыми и выраженными проблемами в детско-родительских отношениях, что некоторые авторы связывают с повышенными показателями тревоги, депрессии и заниженной самооценкой, создающими дополнительные коммуникативные барьеры [32]. В то же время близкие родственники — родители, братья и сестры — лиц с заболеваниями шизофренического спектра подвержены повышенному риску формирования дезадаптивных убеждений, связанных с восприятием болезни и ответственности за родственника [38, 39]. При этом сиблинги в сравнении с родителями демонстрируют большую выраженность таких дезадаптивных когнитивных схем, эмоциональных и поведенческих проявлений, как убеждения о социальной изоляции, страх отвержения, трудности установления межличностных границ, ощущение беспомощности перед жизненными трудностями [39, 40]. Также наличие близкого родственника с расстройством шизофренического спектра связано с наибольшим, в сравнении с другими психическими расстройствами, риском возникновения депрессивных состояний у его братьев и сестер [39].

Подходы к коррекции эмоционально-личностных особенностей у подростков с расстройствами шизофренического спектра должны учитывать их комплексный и многокомпонентный характер. Среди основных направлений психотерапевтического вмешательства можно назвать: развитие эмоциональной саморегуляции, тренировку операциональных навыков социального познания и формирование адаптивных поведенческих стратегий [22, 27, 28]. При относительно негрубых нарушениях особую эффективность показывают техники рефлексии, направленные на преодоление когнитивной ригидности, тогда как в более тяжелых случаях акцент смещается на компенсацию дефицитов, моделирование структурированных социальных сценариев и отработку конкретных коммуникативных навыков [18, 23, 25]. Ранние комплексные интервенции, сочетающие когнитивно-поведенческие, метакогнитивные и социально-тренинговые методы, способствуют повышению мотивации к социальному взаимодействию, снижению социальной изоляции и улучшению прогноза социальной адаптации [25, 27, 28].

Возможности групповой психотерапии при работе с эмоционально-личностной сферой подростков с заболеваниями шизофренического спектра

Групповая психотерапия представляет собой эффективный метод коррекции описанного выше широкого спектра нарушений, характерных для подростков с расстройствами шизофренического спектра.

В эмоциональной сфере мишенями психокоррекции предстают дефициты восприятия и экспрессии сложных эмоций, которые в групповом формате могут быть скорректированы посредством упражнений на распознавание эмоциональных состояний других участников и отработку эмоциональных реакций в безопасной обстановке. Группа создает уникальные возможности для работы с повышенной реактивностью к негативным эмоциям и неэффективными стратегиями регуляции: участники получают экологичную обратную связь о своих эмоциональных проявлениях и могут экспериментировать с новыми способами аффективной регуляции под наблюдением терапевта.

При коррекции нарушений социального познания, включающих дефициты ментализации и трудности интерпретации социальных сигналов, групповая психотерапия служит средой для тренировки навыков понимания намерений и эмоций других людей, в том числе в рамках структурированных упражнений на внимание к социальным сигналам, и тренировки исполнительных функций в контексте реальных взаимодействий. При этом включенность в процесс терапевта позволяет ему выступать организатором и медиатором, структурирующим взаимодействия и усложняющим задачи по мере необходимости. Социальное избегание и страх отвержения преодолеваются благодаря постепенному вовлечению подростков в групповые взаимодействия и созданию атмосферы принятия и поддержки, вследствие чего участники получают успешный опыт социального взаимодействия. Также за счет групповой динамики облегчается достижение баланса между импульсивностью и инертностью в общении, открываются альтернативные модели поведения.

Личностные нарушения, такие как неустойчивая самооценка и переживание инаковости, находят свое отражение в групповых процессах, что позволяет работать с ними напрямую. Участники группы получают возможность пропустить собственный образ «я» через призму восприятия других, при этом чувство принадлежности к группе помогает смягчить возможные переживания инаковости и отчужденности. Работа над профилактикой и коррекцией вторичных нарушений, в том числе социальной изоляции, аутоагрессивных или суицидальных мыслей, осуществляется посредством создания устойчивой сети социальных контактов в группе: участники осуществляют взаимную поддержку как в рамках самой группы, так и за ее пределами.

В отношении налаживания внутрисемейных связей групповая психотерапия с родственниками подростков с заболеваниями шизофренического спектра дает участникам возможность обменяться опытом преодоления проблем, поделиться переживаниями и найти отклик и поддержку среди людей, разделяющих схожие трудности, помогает скорректировать дезадаптивные когнитивные схемы за счет нормализации их опыта. Групповая психотерапия для родственников подростков с расстройствами шизофренического спектра является важным ресурсом профилактики эмоционального выгорания.

Таким образом, групповая психотерапия позволяет реализовывать комплексный подход к коррекции нарушений у подростков с расстройствами шизофренического спектра, при этом главным терапевтическим инструментом становится групповая динамика. Сочетание нескольких форм групповой работы (например, психотерапевтических групп для подростков, мультисемейных групп, групп поддержки для родственников) позволяет создать устойчивую систему взаимопомощи.

Обязательным этапом, а подчас отдельным самостоятельным направлением психокоррекционных и психотерапевтических интервенций при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра предстает психообразование. Психообразовательные программы, направленные на повышение информированности пациентов и их близких относительно этиопатогенеза заболевания, терапевтических методов и стратегий повышения социальной успешности с учетом наличия заболевания, способствуют уменьшению стигматизации, повышению приверженности терапии и формированию реалистичных представлений о возможностях лечения [9, 41, 42]. Особую значимость психообразование приобретает в работе с родителями пациентов, поскольку установлена прямая зависимость между уровнем их осведомленности и стабильностью положительной динамики в процессе лечения у подростков [41]. Вместе с тем эффективность метода может ограничиваться когнитивным дефицитом у пациентов, а также наличием сопротивления со стороны семейной системы [41, 42].

В работе A. Calvo и соавт. [43] было проведено исследование эффективности структурированного психообразования при работе с подростками с психозом в анамнезе и их семьями, проводимого в групповой форме и включающего ряд четко обозначенных терапевтических целей, таких как улучшение понимания заболевания, его природы, течения и вариантов терапии, развитие навыков решения проблем, обучение методам предотвращения и управления кризисными ситуациями, ассоциированными с заболеванием, снижение воздействия негативных симптомов на общую функциональность, профилактика рецидивов, укрепление семейных ресурсов и формирование адаптивных стратегий взаимодействия и взаимопомощи. Результаты показали высокую действенность метода, что отражалось в снижении показателей общих психотических симптомов, быстром, наблюдаемом непосредственно после завершения терапии, воздействии на негативные симптомы, устойчивом снижении числа обращений за кризисной помощью и госпитализаций, повышении компетентности семей в вопросах управления повседневными трудностями, связанными со спецификой заболевания [43].

Другим самостоятельным методом групповой психотерапии является когнитивно-поведенческий подход. Помимо доказанной эффективности при коррекции неадаптивных убеждений и поведенческих стратегий, тревожных и депрессивных состояний [9, 42], его методы позволяют также воздействовать на продуктивную (бредовую и галлюцинаторную) симптоматику [44], хотя, по некоторым данным, эффективность подхода достаточно убедительно доказана в относительно краткосрочной перспективе, но результат нередко нивелируется со временем [45]. К ограничениям когнитивно-поведенческой терапии относятся трудности ее применения у пациентов в остром психотическом состоянии или с выраженным дефицитом критики к своему состоянию [44, 45], низкая эффективность в отношении негативной симптоматики (социальной изоляции, сниженной мотивации) [9, 42].

Многие современные исследователи активно работают над повышением доступности и эффективности методов когнитивно-поведенческого подхода, и разработка и совершенствование групповых форм работы с пациентами рассматриваются как способ оптимизации процесса терапии. В частности, ведутся исследования, посвященные адаптации унифицированных подходов среди подростков с более тяжелой психопатологией [46], а также их модификации с применением современных информационных методов и технологий [47]. Показана эффективность трансдиагностического протокола групповой когнитивно-поведенческой терапии для широкого спектра расстройств, включающих нарушения аффективной сферы, в том числе для расстройств шизофренического спектра [47]. Трансдиагностический характер терапевтических вмешательств, по мнению авторов протокола, дает преимущество при использовании в клинической практике ввиду частой коморбидности расстройств.

Арт-терапия как психотерапевтическое направление предлагает способы работы с распространенными у подростков с заболеваниями шизофренического спектра трудностями вербального выражения эмоциональных состояний и мыслей посредством творческой активности, что способствует развитию эмоциональной регуляции, рефлексивной позиции и социальной компетентности [42, 48, 49]. Вместе с тем практическое применение арт-терапии сопряжено с рядом ограничений, включая возможное отсутствие мотивации у части пациентов, а также необходимость наличия у специалиста углубленных знаний в области различных арт-терапевтических методик [42, 50]. Особого внимания требует работа с пациентами при выраженных психотических состояниях и нарушениях мышления, чья творческая продукция может характеризоваться яркими аутохтонностью и своеобразием, что требует от терапевта высокого уровня профессиональной подготовки для адекватной интерпретации и обеспечения терапевтического процесса. Преимущества группового формата проведения арт-терапии неспецифичны и включают в себя снижение социальной изоляции, развитие коммуникативных навыков, преодоление чувства отверженности и неполноценности и др. [49, 51].

Хотя в чистой своей форме групповая арт-терапия чаще применяется в качестве вспомогательного средства, уже существуют и активно разрабатываются подходы, сочетающие арт-терапевтические техники с принципами и идеями из других направлений, которые могут становиться отдельными психокоррекционными и психотерапевтическими методами.

Например, терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно [52] включает помимо создания собственной творческой продукции осознанный поиск и анализ художественных произведений, образов и явлений природы, отражающих актуальное содержание внутреннего мира подростка, а также элементы психообразования. Центральное место в терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно занимает концепция дефензивности — комплекса характерологических особенностей, включающего чувство неполноценности, тревожную мнительность и социальную застенчивость. Основной задачей метода является трансформация этих личностных качеств в ресурсные характеристики через осознание их ценности согласно принципу «сила в слабости».

Другим методом предстает предложенный S. Parkinson и соавт. [49] психотерапевтический курс, демонстрирующий сочетание арт-терапии и терапии, основанной на ментализации. Основным принципом этого подхода предстает «позиция незнания», применимая как к специалистам, предполагая отказ от интерпретаций и вынесения суждений и проявление интереса к внутреннему миру пациентов, так и к участникам группы, что стимулирует у последних любознательность, побуждает отказываться от автоматических интерпретаций, помогает постепенно восстанавливать связь с реальностью, избегая феноменов предрефлексии. Последние представлены такими нарушениями, как психическое тождество, при котором внутренние мысли и чувства воспринимаются как абсолютно реальные, а внешний мир кажется их прямым отражением, что приводит к бредовым идеям и галлюцинациям; телеологическая установка, сводящая понимание психических состояний к конкретным действиям или физическим проявлениям, в результате чего человек оценивает намерения других только по поступкам, игнорируя скрытые мотивы, и становится неспособен воспринимать такие абстрактные понятия, как любовь, доверие и др. без доказательств в виде тех или иных действий; имитационный модус, описывающий состояние оторванности мыслей и чувств от реальности, обретения ими формального характера, которое обусловливает отсутствие глубокой интеграции опыта и иллюзию рефлексии. Арт-терапия позволяет эффективно обходить ограничения предрефлексии за счет материализации и конкретизации абстрактных переживаний, избегания прямой конфронтации с бредовыми идеями через использование метафор, создания дистанции между пациентами и патологическими переживаниями посредством переноса их на арт-объекты, проверки реальности в рамках совместного обсуждения творческой продукции, перехода от автоматических реакций к осознанному осмыслению благодаря принудительному замедлению процессов мышления при создании арт-объектов и др. Необходимо отметить, что в работе S. Parkinson и соавт. [49] эффективность психотерапевтического курса показана для молодых взрослых в рамках раннего вмешательства при психозах и требует подтверждения на выборке подростков с расстройствами шизофренического спектра.

Продолжая идею сочетания различных психотерапевтических подходов в рамках одного метода, необходимо отметить, что в настоящий момент интегративные подходы наиболее распространены ввиду широких возможностей для разработки целенаправленных стратегий вмешательств, учитывающих как специфику клинической картины, так и индивидуальные особенности пациентов: возраст, уровень образования и профессиональный статус, культурные аспекты и др. Кроме того, в рамках дименсиональной модели психических расстройств интегративная психотерапия лучше всего позволяет брать в расчет, с одной стороны, многомерность и континуальный характер симптомов, с другой — специфику и выраженность нарушений социального функционирования [9, 42].

Важное преимущество интегративного подхода при коррекции эмоционально-личностной сферы у подростков с расстройствами шизофренического спектра заключается в возможности одновременного воздействия на различные уровни и аспекты нарушений: от дефицитов восприятия эмоций до трудностей оценки социальных взаимодействий и формирования адаптивных поведенческих паттернов [9, 41, 53]. Например, комбинация когнитивно-поведенческих техник, направленных на коррекцию неадаптивных когниций, с методами арт-терапии, способствующими развитию эмоциональной экспрессии, социально-психологическими тренингами, ориентированными на развитие коммуникативных навыков, а также методами работы с мотивационными дефицитами позволяет осуществлять всестороннее терапевтическое воздействие [41, 53, 54].

В работе P. She и соавт. [55] описана программа структурированной групповой психотерапии, основанной на принципах гуманистического направления с акцентом на клиент-центрированной терапии и с элементами экзистенциальной терапии, арт-терапии, игровой терапии и психодрамы. Основные цели программы — укрепление идентичности, снижение стигматизации, связанной с болезнью, и улучшение навыков социального взаимодействия — достигаются (помимо неспецифичных процессов групповой динамики и содействия самовыражению в рамках группы) преимущественно за счет развития самосогласованности и конгруэнтности. Нарушения самосогласованности проявляются в виде высокой дисгармонии между восприятием своего «я» и реальным опытом, которая порождает тревогу, способствующую активизации неадаптивных защитных стратегий и усиливающую психотическую симптоматику, а также в виде ригидности в восприятии себя, низкой способности адаптироваться к новому опыту, интегрировать его в свое «я» и изменять самосознание без значительного внутреннего конфликта. В исследовании показана эффективность предложенной авторами программы в повышении самосогласованности и конгруэнтности у подростков с шизофренией, а также значительное снижение позитивных симптомов и показателей общей психопатологии по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS) в краткосрочной временной перспективе [55].

Существует также немало программ интегративной психотерапии, опробованных на взрослых с заболеваниями шизофренического спектра и требующих адаптации для использования в психотерапии и психокоррекции подростков. Среди таковых можно выделить как широконаправленные и многокомпонентные методы, например тренинг когнитивных и социальных навыков [53], так и более узкоспециализированные интервенции, такие как мотивационный тренинг [54], программы по снижению самостигматизации [56, 57].

Отдельным самостоятельным направлением интегративной психотерапии можно считать психосоциальную терапию. Этот подход представляет собой комплексное вмешательство в рамках биопсихосоциальной модели и направлен в общем на улучшение социального функционирования пациентов с психическими расстройствами и их семей, включая снижение психоэмоционального стресса, повышение комплаенса к лечению, профилактику рецидивов и коррекцию дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье. Применительно к расстройствам шизофренического спектра психосоциальная терапия предполагает многокомпонентные стратегии интервенций и сочетает в себе психообразование, когнитивную коррекцию, развитие адаптивных копинг-стратегий и навыков эмоциональной саморегуляции, тренинг коммуникативных навыков и др. [58—60].

При работе непосредственно с подростками с расстройствами шизофренического спектра акцент терапии смещается на восстановление их социальной активности, развитие коммуникативных навыков и укрепление мотивации к обучению и взаимодействию со сверстниками. Показано, что при работе с подростками с заболеваниями шизофренического спектра в состоянии ремиссии краткосрочная психосоциальная терапия в небольших группах (6—8 человек), основанная на сочетании психообразовательного подхода, тренинга коммуникативных навыков с элементами мотивационного тренинга, тренинга совладания с остаточными симптомами и включающая арт-терапевтические методики для активизации эмоциональной сферы, дает значимое улучшение показателей социального функционирования и качества жизни [58].

При работе с семьями ключевыми задачами психосоциальной терапии становятся: повышение уровня знаний родителей о заболевании подростка; снижение эмоциональной нагрузки на семью; формирование навыков эффективного взаимодействия с подростком; создание поддерживающей среды. По некоторым данным [59, 60], краткосрочная психосоциальная терапевтическая работа с родителями пациентов с акцентом на психоообразование, обмен опытом, развитие стресс-менеджмента и проблемно-разрешающего поведения достоверно повышает уровень информированности и снижает субъективное внутреннее бремя (чувство вины, тревогу, усталость), на уровне тенденции — снижает субъективное внешнее бремя (обиду, злость, смущение), согласно качественной оценке — улучшает взаимоотношения с подростком, снижает стигматизацию и самостигматизацию.

Таким образом, групповая психотерапия представляет собой эффективный метод коррекции нарушений эмоционально-личностной сферы и дефицитов социального функционирования у подростков с заболеваниями шизофренического спектра. Различные терапевтические направления демонстрируют разную эффективность в отношении конкретных мишеней, однако все они объединены общими механизмами терапевтического воздействия, характерными для группового формата работы, а именно процессами групповой динамики, обеспечивающей поле для освоения и отработки новых адаптивных моделей поведения, возможность корректировать самовосприятие и восприятие других за счет немедленного получения обратной связи в экологичной форме, а также поддерживающей средой, способствующей нормализации опыта через осознание общности переживаний, снижающей социальную изоляцию и помогающей самораскрытию и развитию коммуникативных навыков в безопасных условиях.

Недостаточность сведений о долгосрочной эффективности различных методов групповой психотерапии обусловливает, с одной стороны, необходимость проведения лонгитюдных исследований с целью выявления факторов, способствующих закреплению терапевтических достижений, с другой — потребность в разработке долгосрочных поддерживающих программ (с учетом хронического характера заболевания и устойчивости процессуального эмоционально-личностного дефицита).

В контексте дальнейших исследований возможностей групповой психотерапии при работе с эмоционально-личностной сферой подростков с заболеваниями шизофренического спектра можно выделить ряд перспективных направлений. В частности, одной из ключевых задач предстает адаптация и разработка методов, учитывающих возрастные особенности рассматриваемой когорты. Специфика эмоционального компонента психики и процессов личностного развития при расстройствах шизофренического спектра в детском и подростковом возрасте предполагает внесение методологических корректив в существующие подходы и протоколы психотерапии, чья эффективность подтверждена для взрослых с теми же диагнозами.

Актуальными задачами также предстают адаптация и разработка более узкоспециализированных методов, ориентированных на конкретные клинические особенности подростков с расстройствами шизофренического спектра. В рамках этого направления научного поиска можно выделить такие темы, как разработка методов психообразования для подростков с когнитивными дефицитами, предполагающих содержательное упрощение и многообразие наглядного материала; в рамках работы с негативными симптомами — разработка и тестирование групповых интервенций, основанных на комбинации методов для достижения большей эффективности основного метода, например включение в программу мотивационного тренинга элементов арт-терапии; в контексте профилактики рецидивов — разработка групповых программ, направленных на формирование навыков самоконтроля и управления остаточными симптомами, а также изучение ранних предвестников рецидивов и разработка стратегий их предотвращения.

Заключение

Психотерапевтическая работа с подростками с заболеваниями шизофренического спектра сопряжена с рядом клинических, методологических, организационных и ситуационных трудностей. Прежде всего полиморфизм симптоматики и неравномерность дефицитов диктуют необходимость единовременного воздействия на многие мишени и уровни нарушений, что может осложнять подбор интервенций. На этапе реализации психотерапевтических вмешательств затруднения могут возникать ввиду ограниченной эффективности отдельных методов, а также вследствие когнитивных и мотивационных барьеров, определяющих общее сопротивление пациентов терапии. Кроме того, неблагоприятные социальные и семейные факторы, включая социальную изоляцию, стигматизацию и напряженные внутрисемейные отношения, усиливают дезадаптацию и существенно снижают эффективность интервенций, становясь независимым от усилий специалистов фактором терапии и определяя необходимость рассмотрения себя как самостоятельной мишени терапии.

Преимуществом групповой формы психотерапии являются широкие возможности ее применения при разных состояниях и комбинациях симптомов, что связано с мощным воздействием неспецифических терапевтических механизмов, действующих в значительной степени за счет процессов групповой динамики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.