Изучение депрессивных расстройств в детском возрасте является чрезвычайно актуальным в связи с высокой распространенностью и максимально выраженными в этом периоде социальной дезадаптацией и суицидальным поведением. В настоящее время распространенность депрессий в детской популяции колеблется в широких пределах от 8 до 28%, имея различия в зависимости от страны и методов оценки [1, 2]. Тем не менее все исследователи единодушны во мнении, что наблюдается неуклонное повышение частоты этих нарушений, опережающее тенденции роста большинства психических расстройств [3, 4]. Это сопровождается беспрецендентным увеличением числа суицидов, особенно в старшем подростковом возрасте [5]. Так, установлено, что суицидальные попытки совершают от 25 до 50% из тех подростков, кто страдал аффективным расстройством, что во много раз превышает данные по общей популяции (0,6%) [6]. В детском возрасте расстройства настроения — особенно частое явление в связи с преобладанием на этом этапе развития аффективного уровня реагирования. Возможно, поэтому депрессия является наиболее частым, а иногда ведущим, особенно на начальной стадии, клиническим проявлением различных психических заболеваний, таких как расстройства настроения, расстройства личности, расстройства шизофренического спектра. Помимо этого депрессия может развиваться как реактивное состояние в рамках нарушений адаптации, посттравматических, психосоматических и многих других невротических расстройств [3, 7—9].

Особенно высока частота сочетания депрессии и шизотипического расстройства (ШТР) [9, 10]. Депрессия в ряде случаев может являться иногда единственным проявлением на инициальном этапе или одним из облигатных синдромов в периоды обострений ШТР [9, 10]. Риск развития большого депрессивного расстройства при шизотипии достигает 65% [11]. Некоторые авторы объясняют высокую частоту развития депрессии у подростков с ШТР искажением когнитивной деятельности, в первую очередь в отношении окружающих, трудностями и стесненностью при социальных взаимодействиях, подозрительностью с быстрым формированием идей отношения, что ведет к развитию депрессивных расстройств и социальной тревоги [12].

К сожалению, четких классификационных критериев и единых подходов к нозологической оценке ШТР в настоящее время нет, так же как и его определения. Разные авторы рассматривают ШТР в широком диапазоне психопатологии от личностных расстройств до малопрогредиентных форм шизофрении в зависимости от времени, страны и психиатрической школы. Когнитивные, перцептивные, межличностные, социальные и поведенческие особенности, отвечающие критериям шизотипической личности выявляются у 4% населения, при этом в 20 до 40% случаев в этой группе развивается шизофрения [13, 14]. Преобладающим на сегодняшний момент является мнение, что ШТР представляет собой сложное, мультифакторное психопатологическое нарушение, тесно связанное с шизофренией на генетическом, биохимическом, фенотипическом и поведенческом уровнях [14—17]. Из-за значительного совпадения профилей генетических ассоциаций при шизотипии и шизофрении некоторые авторы выступают за континуум между шизотипическими чертами и расстройством шизофренического спектра [18, 19].

Аффективные расстройства в клинической картине малопрогредиентных форм шизофрении, в настоящее время включенных в рубрику ШТР, описывались многими исследователями в широких границах психопатологии от вариантов субсиндромальной депрессии до клинически соответствующих критериям большого депрессивного эпизода [10, 20—22]. В рамках нозологического подхода в детском возрасте исследователями выделялся вариант ШТР, протекающий с предпочтительными для данного возрастного периода депрессивными расстройствами — циклотимоподобный вариант вялотекущей шизофрении [3, 23, 24].

Последние десятилетия, когда преобладающим стал деменсиональный (синдромальный подход), депрессия, развивающаяся при шизофрении, стала рассматриваться как коморбидное расстройство. Эта точка зрения основывается на исследованиях, показавших наличие у психотических и аффективных синдромов общих патогенетических звеньев, что обосновывает дальнейшее развитие гипотезы косиндромальности [25, 26].

Независимо от точки зрения все авторы считают наличие депрессии неблагоприятным прогностическим фактором, который усугубляет имеющиеся нарушения, ухудшает социальное функционирование, увеличивает риск суицида у пациентов, страдающих ШТР и расстройствами шизофренического спектра.

Цель исследования — выявить клинические особенности депрессивных нарушений у подростков с шизотипическим расстройством.

Материал и методы

Из 87 подростков с диагнозом ШТР, взятых на амбулаторное или стационарное наблюдение в ФГБНУ НЦПЗ в 2018—2020 гг., были отобраны 26 (28,9%) пациентов (12 — мужского пола, 14 — женского, средний возраст 12,7±2,9 года), у которых в структуре основного заболевания выявлялась клинически выраженная депрессия. В 80% случаев диагноз ШТР был установлен ранее, у остальных пациентов ШТР диагностировалось на первичной консультации по совокупности общих клинических признаков, необходимых для диагностики вялотекущего шизофренического процесса [9], с учетом возрастных особенностей [27].

Критерии включения: возраст от 10 до 16 лет, установленный диагноз ШТР, наличие депрессивных расстройств, соответствующих диагностическим критериям «Депрессивный эпизод» (F32) по МКБ-10, подписание информированного согласия на участие в исследовании родителей, а после 14 лет и самого обследуемого.

Критерии невключения: наличие текущего органического заболевания ЦНС, расстройства галлюцинаторно-бредового регистра, предполагающие наличие других расстройств шизофренического спектра, наличие соматической патологии, затрудняющей исследование.

Применялись клинико-психопатологический, катамнестический, психометрический и статистический методы исследования. Для оценки выраженности депрессии применялись шкалы оценки депрессии Гамильтона (HDRS), опросника самооценки депрессии Бэка (BDI). Для количественной оценки наличия симптомов ШТР использовался опросник SPQ [28].

С помощью опросника SPQ измеряли широкий спектр шизотипических черт, которые были основаны на оперативном определении шизотипического расстройства личности в соответствии с критериями DSM-III-R, а в настоящее время представляют основные характеристики ШТР в DSM-5. Шкала содержит 74 вопроса, распределенных по девяти подшкалам. Эти подшкалы охватывают такие аспекты, как странные убеждения, магическое мышление, необычные перцептивные переживания, идеи отношения, параноидальные мысли, чрезмерная социальная тревога, отсутствие близких друзей, ограниченный аффект, странное или эксцентричное поведение и странная речь.

Разделение состояний по степени тяжести в соответствии с критериями МКБ-10 основывалось на оценке количества присутствующих в клинической картине психопатологических симптомов и степени их выраженности по шкале HDRS: 0—7 баллов — норма, 8—13 — легкое депрессивное расстройство, 14—18 — средняя степень тяжести, 19—22 —тяжелая степень, более 23 — депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести.

Субъективная оценка тяжести депрессии проводилась с использованием опросника BDI: 0—9 баллов — норма, 10—18 — легкая или умеренная степень выраженности, 19—29 — умеренно-тяжелая степень, 30–64 — крайне тяжелая степень.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией по вопросам медицинской этики. План исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ.

Статистическая обработка данных выполнена в лаборатории доказательной медицины и биостатистики ФГБНУ НЦПЗ и осуществлялась с помощью статистического пакета анализа Microsoft Excel 2010 после формализации и преобразования полученных данных в электронные таблицы. Сравнение частот данных проводилось с помощью критерия χ² Пирсона. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Диагностика ШТР включала оценку раннего развития для установления шизотипического дизонтогенеза, выявление позитивной симптоматики непсихотического уровня, характерной для расстройств шизофренического спектра, а также признаков дефицита в эмоциональной, мотивационной, когнитивной или волевой сферах.

Анализ анамнестических данных показал, что для ШТР в основном характерно постепенное начало, длительное течение и незначительный темп прогредиентности. Признаки дизонтогенеза проявлялись у большинства детей с раннего возраста. Значительного отклонения от нормативных сроков моторного развития у большинства пациентов не выявлено, только у 2 (5,2%) была зафиксирована задержка моторного развития. Однако у 11 (42,3%) пациентов отмечалось отставание в формировании тонкой моторики в виде неуклюжести, нарушения содружественности движений, способности к выполнению тонких манипуляций, которые некоторыми исследователями рассматриваются как неврологические эквиваленты специфичной для шизофрении разлаженности, дискордантности и схизиса психических функций. Задержка моторного развития в виде отставания сроков формирования способности удерживать голову, сидеть и ходить, вероятно, была связана с перинатальным поражением ЦНС.

Своевременное психическое развитие отмечалось только у 12 (46,2%) детей. Диагноз задержки речевого развития был установлен у 4 (11,5%) детей, в остальных 11 (42,3%) случаях выявлялась диссоциация в психическом развитии. Это проявлялось в виде опережения формирования речи (12%) или одаренности в отдельных психических функциях (изолированной творческой, математической, познавательной сферах и т.п.) при отставании в других.

Инициальный этап ШТР, наблюдавшийся у 24 (92,3%) больных, не имел отчетливого начала. Можно говорить о постепенном усилении и увеличении характерных для ШТР симптомов, которые к моменту установления диагноза лишь достигали степени соответствия диагностическим критериям. Доказательно судить о нарастании негативных изменений с учетом постоянного влияния эволютивной динамики сложно, но с раннего детства у больных отмечалась склонность к аутизации, интравертированность и бедность эмоционального реагирования. При высокой симбиотической привязанности к матери отчетливо проступали признаки дефицита в эмоциональной сфере, что проявлялось эгоцентризмом, отсутствием внешне выраженной эмоциональной привязанности к родителям. Дети не стремились к активному контакту, предпочитали игры в одиночестве или организованные близкими. В играх в основном отсутствовал динамичный фантазийный сюжет.

В дошкольном возрасте у 18 (69,2%) человек отмечались различные устойчивые страхи, чаще всего темноты, в ряде случаев с визуализацией представлений. Дети засыпали только с родителями или при включенном свете. При этом у многих из них отсутствовало чувство реальной опасности, они не боялись высоты, открытого моря, высоких деревьев. Часто выявляемую избирательность в еде, сложности в расширении рациона или принятии новой одежды также можно отнести к проявлениям тревожности.

Сложности адаптации в дошкольных учреждениях отмечалась у половины обследованных детей. С возрастом сохранялись трудности контактов со сверстниками, но нередко это было связано уже с тем, что другие дети не принимали их в свои игры, насмехались над их «инакостью», чудаковатостью и неуклюжестью. В дошкольном возрасте у значительного количества детей отмечалось образное патологическое фантазирование, часто с элементами стойкого перевоплощения. Почти у всех детей родители отмечали высокие способности в освоении «гаджетов», и в младшем школьном возрасте фантазирование сменялось «погружением в компьютерные игры с формированием признаков зависимости.

Выявленные у пациентов чудаковатое поведение, аномалии мышления и эмоций, которые напоминают таковые при шизофрении, но без характерных для этого заболевания продуктивных симптомов, непрерывное течение с колебаниями в интенсивности проявлений, личностные аномалии являются типичными симптомами ШТР. Косвенным подтверждением этого диагноза являлось наличие у 21 (80,8%) больного (с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства) наследственной отягощенности. Из них заболевания шизофренического спектра отмечались у родственников 6 (23,1%) пациентов, случаи аномального личностного склада наблюдались у родителей 11 (42,3%) пациентов, включая случаи заметной шизотипии (13%), которые с высокой вероятностью могли отражать так называемые постпроцессуальные изменения личности. Расстройства аффективного спектра были отмечены у 35% родителей, и у стольких же родственников 2-й степени родства. Важно отметить высокую частоту встречаемости дисгармоничного семейного окружения. Полные семье были только у половины пациентов, при этом в трети этих семей родители характеризовали свои взаимоотношения как сложные.

Таким образом, можно предположить, что имеющиеся сложности социализации, низкие эмоциональный отклик и мотивационная активность, дисгармоничный семейный фон, отсутствие друзей и теплых отношений с родными, высокая наследственная отягощенность по психическим нарушениям создают предпосылки для развития депрессии у больных с ШТР. Отчетливые признаки ШТР в 8 (30,8%) случаях выявлялись уже с раннего возраста, у 4 (15,4%) подростков развитие заболевания соотносится с началом учебы в школе (7—8 лет), трудностями адаптации в ней и возникновением первых субдепрессивных симптомов. В преобладающем большинстве случаев (54%) ШТР манифестировало в подростковом возрасте с одновременной диагностикой первых депрессивных расстройств. Диагноз неврозоподобная шизофрения (F21.3) был установлен у 13 (50%) пациентов, психопатоподобная шизофрения (F21.4) — у 5 (19,2%), шизотипическое личностное расстройство (F21.8) — у 8 (30,8%).

Предшествовавший манифестному депрессивному состоянию инициальный период был длительным, растянутым на годы, и на его протяжении фазные субдепрессивные симптомы тесно переплетались с характерным для пациентов с ШТР парциальным дефицитом в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах. Депрессивные расстройства у 18 (69,2%) человек нарастали медленно, более полугода, в большинстве случаев незаметно для окружающих и самого пациента. У 6 (23,1%) подростков депрессия развивалась подостро. В 2 случаях острого развития депрессии вслед за острой психотравмирующей ситуацией при сборе анамнестических данных удалось выявить предшествовавшие в течение нескольких месяцев субдепрессивные нарушения.

Анализ тяжести депрессивных эпизодов по шкале HDRS и опроснику BDI выявил определенное несоответствие между объективной и субъективной оценкой состояния. Депрессивному эпизоду легкой степени по шкале HDRS состояние больных соответствовало у 6 (23,1%) человек, средней степени — у 16 (61,5%) пациентов и тяжелой — у 4 (15,4%) человек. В то же время по опроснику BDI результаты были иные: легкой степени выраженности депрессии при обращении не было, умеренно-тяжелая степень выявлялась у 10 (38,5%) пациентов, у остальных 16 (61,5%) — крайне тяжелая степень (табл. 1). Такое расхождение показывает, что субъективные депрессивные переживания подростков гораздо тяжелее, чем они демонстрируют это в повседневной жизни. Это касается в первую очередь внутреннего ощущения тоски, идей несостоятельности и вины, а также антивитальных мыслей и самовреждающего поведения.

Таблица 1. Распределение больных с ШТР по степени тяжести депрессии по шкалам HDRS и BDI

Table 1. Distribution of patients with STD according to the severity of depression according to the HDRS and BDI scales

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистически достоверные отличия (p<0,05).

Note. Here and in table . 2: * — statistically significant differences (p<0.05).

Длительность депрессивных эпизодов у больных ШТР подросткового возраста до начала лечения была различной. Их продолжительность, включая период терапии, составила в среднем 8,7 мес: от 1 до 3 мес — у 1 пациента (3,8%), от 3 до 6 мес — у 15 (57,7%) пациентов, до одного года — у 8 (31%), до 2 лет — у 2 (7,6%) пациентов. Длительность депрессии до достижения терапевтической ремиссии составила в среднем 12,6 года.

При анализе данных шкалы HDRS, сведений, полученных от родителей, и результатов наблюдения было выявлено отчетливое доминирование дисфорического аффекта в структуре тимического компонента депрессии с недовольством собой и окружающими, угрюмостью, повышенной раздражительностью и злобностью, с эпизодическими дисфорическими «вспышками». Дисфория как ведущий аффект наблюдалась у 16 (61,5%) подростков. Следует отметить, что это были подростки более старшего возраста (средний возраст 13,1 года), что в большой степени связано с патопластическим влиянием пубертатного периода. При этом сами дети значительно реже отмечали у себя повышенную раздражительность, которая по опроснику BDI составила 1,63±0,97, т.е. не входила в разряд основных жалоб.

Тревога как основной или сочетанный аффект, наблюдавшаяся у 5 (19,2%) детей, преимущественно препубертатного возраста (средний возраст 10,4+1,2 года). Тоскливый аффект всегда отмечался в сочетании с тревожным или дисфорическим аффектами, с постепенным преобладанием у старших подростков 13—15 лет. По результатам опросника BDI самой частой и выраженной жалобой было ощущение подавленности или тоски, доставляющей мучение. Показатель по пункту «Настроение» составил в среднем 2,19±0,57. Не менее значимыми были жалобы на чувство вины — 2,13±0,88, пессимизм — 1,98±0,8, нарушение социальных связей — 1,96±0,76, чувство несостоятельности — 1,94±0,97, утрату работоспособности — 1,94±0,78, утомляемость — 1,93±0,76, идеи самообвинения — 1,79±0,71, отвращение к самому себе — 1,91±0,90.

При этом можно отметить определенную динамику развития депрессии. На фоне незначительной гипотимии появлялись когнитивные расстройства, которые сохранялись на протяжении всего приступа и не полностью редуцировались в ремиссии. Нарушения мышления быстро приводили к снижению успеваемости. Ощущение неясного дискомфорта и нарастающее несоответствие требованиям родителей и учителей сопровождалось появлением тревоги с явлениями соматизациии дисфории, затем нарастали идеи вины, сопровождающиеся несуицидальным самоповреждающим поведением, идеи несостоятельности и дисморфофобия с антивитальными мыслями. По мере углубления депрессии появлялся меланхолический аффект, который длительное время сочетался с дисфорическим и тревожным. На этом этапе подростки были особенно уязвимы к внешним провокациям с быстрым возникновением суицидального поведения. Суицидальные мысли отмечались у 20 (76,9%) обследованных, при этом родители знали об их наличии только у 7 (26,9%) подростков. Суицидальную попытку совершили 3 (11,5%) пациента, один из них неоднократно. Несуицидальное самоповреждающее поведение было выявлено у 10 (38,5%) пациентов. Чаще всего речь шла о самопорезах, которые подростки наносили себе на предплечья или внутреннюю поверхность бедра с целью облегчить чувство безысходности и тоски.

Следует отметить, что, несмотря на частоту и тяжесть, гипотимия редко являлась основной жалобой. Лидирующее место занимали жалобы на несостоятельность, снижение работоспособности и утомляемость, в первую очередь психическую, а также потерю чувства радости. Ангедония сопровождалась попытками оживить эмоциональную сферу с помощью девиантных моделей поведения (употребление алкоголя, ПАВ, нанесение тату, покраска волос в необычные цвета, эпатажная одежда и т.п.). Значительное влияние на такие формы поведения оказывали свойственные пациентам с ШТР непонимание и неприятие требований социума, малозначимость мнения окружающих.

Когнитивные нарушения, с одной стороны, обнаруживали автономность по отношению к аффективным расстройствам, возникая еще задолго до очерченных клинических проявлений депрессии, но последние имели тенденцию усиливаться в депрессии и ослабевать по ее миновании. Как показал анализ, в данной группе наблюдений когнитивные расстройства отмечались у всех больных, что сопровождалось снижением успеваемости с особенно значительным спадом при развитии депрессии (табл. 2.)

Таблица 2. Изменение успеваемости у пациентов с ШТР в школе

Table 2. Changes in academic performance in patients with STD at school

Примечание. * — статистический анализ успеваемости для старших классов не проводился в связи с тем, что менее половины обследуемых достигли данного возраста.

Note. * — there was no statistical analysis of academic performance for senior grades, due to the fact that less than half of the respondents achieved this age.

В значительном числе случаев у пациентов выявлялись стертые продуктивные расстройства в виде навязчивых мыслей отвлеченного содержания, вычурных сенестопатий, деперсонализационных расстройств, эпизодов тревоги с появлением на высоте ее ощущения надвигающейся катастрофы, страха сойти с ума, сопровождающегося порой растерянностью, фрагментарными и нестойкими персекуторными бредовыми идеями. Важным отличительным признаком являлись также обнаруживаемые у этих больных расстройства мышления шизофренического характера (обрывы, наплывы мыслей, ощущение потери контроля), в ряде случаев приближающиеся к психическим автоматизмам. Выявленные при клиническом наблюдении и интервью симптомы нашли подтверждение в результатах опросника SPQ. Странные убеждения были выявлены у 19 (73%) пациентов, необычные перцептивные переживания у 22 (84,5%), параноидальные мысли/подозрительность высказывали 23 (88,5%) пациента, чрезмерная социальная тревога и идеи отношения отмечались у всех пациентов.

Особо следует отметить выявленные у 7 (26,9%) подростков старше 12 лет признаки нарушения половой идентификации. Есть исследования, подтвердившие возможность возникновения гендерной дисфории в числе возможных предвестников психоза или в структуре инициального этапа шизофрении [29, 30]. Самоидентификация себя в другом поле только у 1 обследуемого отмечалась с раннего возраста, у остальных нарушения идентификации начались в пубертатном периоде и хронологически совпадали с началом аффективных колебаний. Изначально подобные мысли возникали в редуцированном, часто неосознаваемом виде. Нельзя исключить, что их возникновение было связано с ангедонией и потерей психологического комфорта при развитии депрессии и попыткой его возвращения. В некоторых случаях естественные подростковые физиологические изменения, а также явления соматопсихической деперсонализации интерпретировались по бредовому механизму и расценивались подростками как признаки маскулинизации или феминизации. Очерченная идея о принадлежности к иному полу или сексуальной ориентации возникала вследствие получения соответствующей информации извне, преимущественно из интернет-пространства. По миновании депрессивного состояния у большинства пациентов не происходило полной дезактуализации идей о гендерном несоответствии.

Достижение ремиссии (терапевтической) в отношении депрессивной симптоматики требовало значительного времени. Об устойчивой редукции депрессии через 3 мес, с возможностью постепенной отмены антидепрессивной терапии можно было говорить только у 11 (42,3%) пациентов. В процессе редукции депрессии была выявлена статистически достоверная корреляция между уменьшением баллов по шкале BDI и уменьшением выраженности нарушений межличностного функционирования по SPQ (p<0,05). Это позволяет предположить, что считающиеся типичными для ШТР и выявляемые по опросникам социофобия, идеи отношения, потеря интереса к социальной активности, нарастающая аутизация и другие признаки нарушения социального функционирования могут являться симптомами депрессии. Важно подчеркнуть, что после редукции депрессии более чем у половины пациентов отмечалось нарастание негативных изменений в виде выраженной в той или иной степени эмоциональной дефицитарности, интравертированности, утраты прежней широты интересов, признаков задержки психического созревания, чаще парциального характера, усиления дизгармонии личности, чудаковатости с тенденцией к аутизации, что позволяет расценить состояние в данных случаях как экзацербацию ШТР.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало высокую распространенность депрессивных расстройств у больных с ШТР. В структуре тимического компонента депрессии у больных с ШТР преимущественно преобладает смешанный аффект со значительным влиянием возрастного фактора. В подростковом возрасте тяжесть субъективных депрессивных переживаний значительно выраженнее по сравнению с отмечаемыми родственниками и специалистами. Выявленные когнитивные нарушения и снижение успеваемости, астения, социальная дезадаптация, высокая частота гендерной дисфории, несуицидальных самоповреждений и суицидальных мыслей являются частыми нарушениями при депрессии у пациентов с ШТР. Гендерная дисфория, особенно в условиях недифференцированной толерантности, часто сопровождается отвержением родителями с усилением чувства вины и появлением суицидальных мыслей. Аффективные расстройства сопутствуют осевой симптоматике и вносят значительный вклад в структуру обострения ШТР. Редукция депрессивной симптоматики сопровождалась снижением интенсивности процессуальных симптомов, не достигающих полной редукции. На данном этапе в части случаев депрессивный эпизод можно расценить как приступ эндогенного заболевания, сопровождающийся постепенным нарастанием негативных изменений, не приводящих к выраженному дизонтогенезу. Однако для определения дальнейшего течения заболевания и ответа на важный вопрос, является ли депрессия интегральной частью эндогенного процесса и, соответственно, может возникать на любом этапе заболевания или является независимым коморбидным расстройством, не связанным с процессом, в том числе возникающим как личностная реакция на психическое неблагополучие, требуется формирование большей выборки и длительное катамнестическое наблюдение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.