Опыт создания электронного регистра пациентов с рассеянным склерозом

В настоящее время в мире насчитывается более 2,3 млн больных рассеянным склерозом (РС). Распространенность РС в среднем составляет около 30 случаев на 100 тыс. населения, широко варьирует между различными географическими областями: от 2,1—2,2 случая на 100 тыс. человек в странах Тропической Африки и Восточной Азии до более 200 на 100 тыс. человек в странах Западной Европы и Северной Америки [1—3].

В Российской Федерации распространенность РС составляет 10—80 человек на 100 тыс. населения, при этом также отмечается значительная вариабельность показателей заболеваемости в различных географических регионах страны [4]. В связи с этим возникает необходимость проведения крупных эпидемиологических исследований, направленных на поиск факторов риска развития РС (средовых, генетических и эпигенетических модификаций) и более тяжелого течения заболевания [4, 5].

Несмотря на то что «золотым стандартом» для получения объективных данных о характере течения и особенностях клинической картины заболевания остаются клинические исследования, в случае РС — хронического длительно текущего заболевания — наиболее перспективным представляется использование наблюдательных программ и клинических регистров для достижения вышеуказанных целей [6, 7].

Отсутствие единого подхода к сбору и накоплению эпидемиологических данных, значительная гетерогенность диагностических и терапевтических возможностей в различных частях страны приводят к необходимости создания единой платформы для сбора и анализа медицинских данных пациентов с РС, которая могла бы осветить истинную распространенность этой группы заболеваний в различных частях страны, а также лечь в основу более взвешенного подхода к планированию и распределению федерального и регионального бюджета.

Создание регистров пациентов с РС отвечает на растущую потребность в сборе и анализе больших данных в эпидемиологии демиелинизирующих заболеваний. Обработка данных, собранных в результате создания регистра, позволит оптимизировать маршрутизацию пациентов, оценить соответствие реальной практики лечения в различных регионах РФ принятым протоколам и стандартам ведения больных, вносить своевременные коррективы в клинические рекомендации, улучшить качество оказываемой специализированной медицинской помощи [8].

Существующий федеральный регистр пациентов с РС преимущественно включает пациентов с ремиттирующей формой заболевания, получающих терапию препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), и не охватывает большую часть пациентов, не получающих по каким-либо причинам эту терапию, а также пациентов с прогрессирующими формами заболевания.

Помимо федерального регистра, в ряде субъектов РФ созданы локальные базы данных о демиелинизирующих заболеваниях ЦНС. Однако эти информационные системы имеют разную структуру и не стандартизированы для обмена данными между собой, что затрудняет анализ собранной информации.

В связи с этим на базе ФГБНУ «Научный центр неврологии» в 2017 г. инициирована реализация проекта по созданию электронного регистра пациентов с РС, включающего информацию о клинико-эпидемиологических характеристиках больных из различных субъектов РФ.

Цель исследования — создание электронного регистра пациентов с РС на территории РФ и анализ собранных клинико-эпидемиологических данных.

Настоящий регистр представляет собой проспективное многоцентровое неинтервенционное исследование, с ретроспективной частью, посвященной анализу медицинской документации пациентов, имеющейся на момент включения пациента в регистр.

В исследовании принимали участие пациенты в возрасте 18 лет и старше с достоверным РС в соответствии с критериями McDonald 2017 г. [9]. В этой работе представлена информация, собранная в ходе реализации проекта с 25 сентября 2017 г. по 25 марта 2020 г.

Проводили сбор демографических, клинических данных, результатов проведенных инструментальных исследований, сведений о назначенной терапии. Информацию собирали из амбулаторных карт, историй болезни или иной предоставленной пациентом медицинской документации, а также на основании данных, полученных врачом при осмотре пациента.

Вся полученная информация внесена исследователями в электронную индивидуальную регистрационную карту (э-ИРК), разработанную на основании программных решений ООО «Региональная Объединенная Система Медицинской Информатизации». Данные хранили в соответствии с ФЗ №152 «О персональных данных» в специализированном центре обработки данных, информационная система сертифицирована в соответствии со стандартами ISO 9001:2015 «Система менеджмента качества» и ISO/IEC 27001:2013 «Система менеджмента информационной безопасности».

Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и согласие на обработку персональных данных.

Проведение исследования одобрено Независимым междисциплинарным Этическим комитетом по этической экспертизе клинических исследований.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 20 (IBM, США). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных частот. Для количественных переменных проводили оценку на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро—Уилка. Параметрические данные представлены средним и стандартным отклонением, непараметрические — медианой, нижним и верхним квартилями. Сравнение групп по количественному признаку проводилось с использованием критерия Краскела—Уоллиса. Корреляционный анализ проводили при помощи непараметрического метода Спирмена. Статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05.

За период сбора данных в регистр были включены 2728 пациентов с достоверным диагнозом РС: 1884 (69,1%) женщин и 844 (30,9%) мужчин. Отношение женщины/мужчины составило 2,13:1. Преобладание женщин в структуре заболеваемости является типичной чертой РС и ранее было выявлено в различных эпидемиологических исследованиях [10].

Возраст участников варьировал от 18 до 78 лет, средний возраст составил 38,4±11,3 года. Возраст 18—24 года зарегистрирован у 247 (9,1%) участников исследования, 25 лет — 44 года — у 1735 (63,6%), 45—59 лет — у 22,6%, 60—75 лет — у 129 (4,7%), более 75 у — 1 (0,04%) пациента. Возрастно-половая структура участников исследования представлена на рисунке. Таким образом, подавляющее большинство пациентов с РС являются социально активными людьми трудоспособного возраста.

Возрастно-половая структура участников исследования.

Пациенты, включенные в регистр, проживали на территории 60 различных субъектов РФ. Большая часть проживали в крупных городах таких субъектов, как Москва, Алтайский край, Липецкая, Саратовская, Томская, Московская области, Республика Крым, Приморский край. Распределение пациентов по регионам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Географический охват проекта

Участники исследования являлись преимущественно представителями европеоидной расы — 2670 (97,9%). Доля представителей монголоидной расы составила 58 (2,13%) человек.

У 62 (2,7%) участников исследования отмечены семейные случаи РС. Данный результат соответствовал полученным другими исследовательскими группами о распространенности семейных случаев РС в РФ [11].

Ремиттирующий тип течения заболевания зарегистрирован у подавляющего числа участников исследования — 2292 (84,0%). Вторично-прогрессирующее течение наблюдали у 313 (11,5%) пациентов, в том числе с обострениями у 140 (5,1%). Первично-прогрессирующее течение заболевания отмечено в 123 (4,5%) случаях.

Возраст дебюта заболевания составил 28 (22; 35) лет. Время, проходящее между дебютом заболевания и установлением диагноза РС, составило 14 (3; 49) мес. Этот параметр отличался высокой вариабельностью и у 10% участников исследования постановка диагноза РС заняла более 9 лет. При ремиттирующем течении время между дебютом заболевания и постановкой диагноза РС составило 12 (2; 43) мес, при первично-прогрессирующем — 26 (6; 54) мес, при вторично-прогрессирующем — 40 (7; 97) мес. Продолжительность постановки диагноза при вторично-прогрессирующем течении была выше, чем при других типах течения РС (p<0,001). На основании полученных данных можно предположить, что столь длительная задержка установления диагноза РС привела к позднему началу специфической терапии и способствовала переходу заболевания из ремиттирующего во вторично-прогрессирующее течение.

В 2204 случаях была получена информация о первично поставленном диагнозе. Диагноз демиелинизирующего заболевания ЦНС был поставлен лишь в 1365 (61,9%) случаях. Подробно информация о диагнозах, поставленных при дебюте заболевания, представлена в табл. 2. Зачастую пациенты первично обращались за медицинской помощью не к неврологам, а к другим специалистам: офтальмологам, отоларингологам, терапевтам, урологам, хирургам. В связи с этим для улучшения своевременности диагностики РС необходимо проводить образовательные мероприятия и повышать информированность о демиелинизирующих заболеваниях ЦНС не только среди неврологов, но и среди представителей других врачебных специальностей.

Таблица 2. Диагнозы, поставленные при дебюте РС или первичном обращении за медицинской помощью

Уровень EDSS был оценен у 2192 пациентов. Из них на момент регистрации EDSS от 0 до 3,5 наблюдалась у 1588 (72,4%) пациентов, 4—6,5 — у 554 (72,4%), 7—9,5 — у 50 (2,3%).

Время, проходящее между постановкой диагноза РС и началом терапии ПИТРС, составило 3 (1; 12) мес. Однако как и время постановки диагноза, данный параметр обладал высокой вариабельностью и у 10% участников составил более 4 лет.

Продолжительность задержки в постановке диагноза РС и длительность задержки начала терапии ПИТРС обладали высокой корреляционной зависимостью с уровнем EDSS (p<0,05). Таким образом, задержка в диагностике и начале терапии РС приводила к более выраженной инвалидизации пациентов.

На момент включения в регистр за последние 2 года у 53,9% пациентов не было отмечено ни одного обострения; у 29,7% было одно обострение; у 11,7% — два, у 2,6% — три, у 2,2% — четыре и более.

При подробном анализе клинической картины 1207 обострений более чем в ¹/₂ случаев отмечалось появление симптомов поражения пирамидных трактов (69%) и мозжечка (55,8%); несколько реже наблюдались расстройства чувствительности (46,5%). Нарушение функций тазовых органов были отмечены в 31,6% всех обострений; нарушение функции зрительного анализатора — в 21,0% случаев; симптомы, связанные с нарушением функций ствола головного мозга и черепных нервов, — в 20,5% всех обострений, с когнитивными нарушениями — в 5,6%. В 14,1% случаев выраженность обострений приводила к нарушению способности к передвижению и самообслуживанию.

Среди всех пациентов, внесенных в регистр за отчетный период времени, более чем у ¹/₂ пациентов имелись данные выполненных нейровизуализационных исследований (МРТ головного мозга у 1760 (64,5%) пациентов, МРТ спинного мозга у 821 (29,7%)). При проведении МРТ головного мозга наиболее частой локализацией очагов демиелинизации являлись субкортикальное (до 82,4% всех проведенных исследований) и перивентрикулярное (80,7%) расположение очагов. Реже очаговые изменения отмечались в стволе головного мозга (54,4%) и мозжечке (50,0%). При проведении МРТ спинного мозга очаги демиелинизации наиболее часто локализовались в шейном и грудном отделах спинного мозга (74,9 и 32,6% соответственно).

Наиболее распространенной (61,4% случаев) терапией дебюта заболевания являлась терапия глюкокортикостероидами (ГКС). В 43,3% случаев как дополнение к терапии ГКС или в качестве монотерапии использовались препараты с нейрометаболическими свойствами (в том числе витамины группы В, препараты из группы ноотропов, альфа-липоевая кислота, пентоксифиллин и др.). В 1,5% случаев проводилась терапия цитостатиками (митоксантрон, азатиоприн). В 6,7% случаев пациенты не получали никакого лечения по поводу дебюта заболевания.

Среди всех пациентов терапию ПИТРС получали 2042 (74,9%) человека.

Наибольшая доля пациентов, получающих терапию ПИТРС, наблюдалась при ремиттирующем (78,1%) и вторично-прогрессирующем (64,3%) типах течения РС. Число пациентов с первично-прогресирующим течением заболевания, получавших ПИТРС, — 51 (41,5% от всех пациентов с данным типом течения заболевания). При этом из них только 4 (7,8%) человека получали терапию окрелизумабом — единственным препаратом, обладающим доказанной эффективностью в отношении замедления инвалидизации при первично-прогрессирующем течении РС.

Наиболее частыми причинами отсутствия терапии ПИТРС в анамнезе на момент первичного внесения данных пациента в регистр явилась поздняя постановка диагноза (46,0% случаев), отказ пациента от использования ПИТРС (34,2%), отсутствие или недоступность препаратов (5,4%), планирование беременности (2,0%).

Данные по частоте использования ПИТРС различных линий представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота использования ПИТРС

При изучении тактики переключения с одного ПИТРС на другой было показано, что наибольшее количество смен препаратов осуществлялось внутри первой линии ПИТРС (в 85,8% всех случаев). Тем не менее в ряде исследований продемонстрировано, что переключение внутри первой линии препаратов является менее эффективной тактикой терапии, чем эскалация с первой линии на вторую [12, 13]. При анализе данных регистра эскалация с первой линии терапии на вторую проводилась всего в 8,9% случаев, с первой на третью — в 2%. Необходимо подчеркнуть, что более 2% от всех смен ПИТРС занимали переходы на препараты с меньшей эффективностью: так, переключение с ПИТРС второй линии на препараты первой линии наблюдали в 1,2% всех случаев; с третьей линии на первую и вторую — в 1,0% всех переключений.

Проведенное клиническое исследование является одним из крупнейших эпидемиологических исследований РС, проведенных на территории РФ за последнее время. В ходе исследования были описаны различные клинико-эпидемиологические характеристики РС. Однако, несмотря на большой объем участников исследования, из-за различной доли участия и неполного охвата субъектов РФ выборка является смещенной и не позволяет экстраполировать полученные данные на всю территорию России. Тем не менее на основании полученных данных можно утверждать о наличии определенных проблем с первичной диагностикой РС и началом терапии ПИТРС, которые способствуют переходу заболевания во вторично-прогрессирующее течение и усугублению инвалидизации. В настоящее время продолжается внесение новой информации в регистр, в том числе проводится оценка эффективности и безопасности проводимой терапии ПИТРС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.