Зубочелюстные аномалии (ЗЧА) являются широко распространенными формами патологии лицевой области [1, 2]. Негативные последствия таких нарушений выражаются в ухудшении эстетических, функциональных и социальных аспектов жизни человека, оказывая значительное влияние на его эмоциональное состояние и качество жизни (КЖ) [3]. Важной составляющей социального функционирования является коммуникативная сфера, которая чаще всего страдает в случае выявления у пациента ЗЧА [4—6]. Следствием таких нарушений являются сужение круга общения, снижение самооценки и повышение тревожности, а также тенденции к формированию депрессивных реакций [7]. Пациентов с ЗЧА в сравнении со здоровыми характеризуют неуверенность в себе, повышенная раздражительность, трудности социализации, часто искаженное восприятие себя и других через призму аномалии [8]. При изучении [9] эмоционального статуса пациентов с генетическими формами аномалий было отмечено, что они склонны к интроверсии, невротизму, имеют проблемы в общении и социальной адаптации. При этом наиболее выраженные аффективные расстройства выявлялись у пациентов с тяжелой степенью лицевых изменений. В частности, наблюдалась значимая связь между нарушениями прикуса, психическим состоянием и КЖ [4, 10]. В связи с этим решение о целесообразности начала ортодонтического лечения необходимо принимать с учетом клинико-психологических данных и показателей КЖ пациентов.

Сказанное выше обусловливает необходимость выявления до начала лечения особенностей эмоционального состояния пациентов с помощью применения комплексных опросников, включающих эстетический фактор, функциональное состояние, психологические особенности и КЖ.

Существует ряд методов оценки эмоционального состояния пациентов с ЗЧА, разработанных на основе уже имеющихся опросников, адаптированных к изучаемой проблеме [11]. Наиболее часто используются GOHAI (общий гериатрический индекс здоровья полости рта), OHIP-14 (степень важности стоматологического здоровья — адаптированный вариант), DIDIL (влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь), DIP (индекс влияния здоровья полости рта), опросник КЖ (The Short Form-36 — SF-36) [12]. Эти методики позволяют с достаточной степенью эффективности и достоверности оценить КЖ пациента в самых разных аспектах.

Цель настоящего исследования — изучение динамики клинико-психологических характеристик и показателей КЖ у пациентов с ЗЧА с учетом данных катамнеза.

На начальном этапе обследовали 70 пациентов (средний возраст 27,0±6,2 года) с различными ЗЧА — 22 (31%) мужчин и 48 (69%) женщин. От всех было получено добровольное информированное согласие на включение в исследование.

Обследование проводили по стоматологическому, фотометрическому, клинико-психологическому методам. Клинико-психологический метод включал применение следующих шкал: тест исследования тревожности Спилбергера—Ханина, шкалу депрессии Цунга (в адаптации Т.И. Балашовой), опросник SF-36.

Все пациенты на 1-м этапе были оценены по разработанному нами Индексу эстетики улыбки (Smile Aesthetic Index — SAI) с последующим разделением их на 3 группы в зависимости от степени тяжести ЗЧА. В 1-ю группу вошли 29 (41%) пациентов со средним показателем по SAI=10,1±1,7 балла, во 2-ю — 26 (37%) с SAI=13,7±1,1 балла, в 3-ю — 15 (21%) пациентов с тяжелыми ЗЧА (SAI=18,7±1,0 балла).

Далее, на 2-м этапе, между группами пациентов, прошедших полный курс ортодонтического лечения, осуществлялась сравнительная оценка клинико-психологических показателей и результатов КЖ до и после лечения.

На заключительном, 3-м этапе исследования (через 2 года) проводилось катамнестическое обследование пациентов. Оно включало 45 (64,3%) пациентов (из 70 прошедших обследование и лечение на предыдущих этапах), приглашенных для повторного осмотра. Предварительно каждому пациенту по электронной почте был разослан ряд психометрических тестов, включающих опросник личностной и реактивной тревожности Спилбергера—Ханина, шкалу оценки уровня депрессии Цунга, опросник SF-36.

Для статистической обработки данных применяли пакет прикладных программ Statistiсa 10.0 и Microsoft Office Excel 2010. В исследуемой выборке был изучен характер распределения с использованием критерия Шапиро—Уилка. Поскольку p был менее 0,05, то оснований принимать нулевую гипотезу не было, а данные наблюдений противоречили гипотезе о нормальном распределении изучаемой выборки, поэтому использовались непараметрические методы. Для изучения различий между независимыми группами применялся ранговый дисперсионный анализ Краскела—Уоллиса, для сравнения двух зависимых переменных — критерий Вилкоксона (Z).

Тенденция к повышенной личностной тревожности, отмеченная как до проведения лечения, так и после ортодонтического лечения и 2 года спустя, сохранялась у пациентов всех изученных подгрупп (Z=0,323; p=0,65; Z=0,317; p= 0,58; Z=0,564; p=0,75 в 1, 2, 3-й группах соответственно). Полученные данные подтвердили имеющиеся в литературе сведения о личностной тревожности как о глубинной и интегральной черте психики человека, требующей дополнительной работы со специалистом психолого-психотерапевтической направленности для коррекции соответствующих нарушений. Уровень реактивной тревожности до и после лечения в 3 группах статистически значимо различался (Z=3,665, p<0,01; Z=3,438, p<0,01; Z=2,713, p<0,001), и отмечалась тенденция к его снижению. Через 2 года после проведенного лечения было зафиксировано незначительное увеличение показателей реактивной тревожности, однако оно не было статистически значимым (Z=0,275, p=0,62; Z=1,325, p=0,75; Z=1,423, p=0,57) (рис. 1).

Оценка по шкале депрессии Цунга показала статистически значимое улучшение состояния пациентов 1-й и 2-й групп после лечения в сравнении с данными до лечения (Z=4,703046; p<0,001 и Z=4,457345; p<0,001 в 1-й и 2-й группах соответственно). Пациентам 3-й группы было необходимо купирование субклинической депрессии (Z=3,407771; p<0,001) (рис. 2).

Показатели, полученные через 2 года после проведенного лечения, несколько изменились в сторону увеличения по сравнению с показателями, полученными сразу после лечения, однако эти изменения также не достигали статистической значимости (Z=1,954; p=0,34; Z=1,435; p=0,56; Z=1,176; p=0,56).

Полученные в настоящей работе данные согласуются с результатами исследований М. Frejman и соавт. [8] и С. Johnston и соавт. [9]. По данным литературы [13], пациентам, имеющим ЗЧА III класса, свойственна меньшая стабильность в эмоциональном плане в отличие от пациентов с I и II классом аномалий, которые чувствуют себя более уверенно и у которых не выявлено явной зависимости между заболеванием и депрессивными состояниями [14].

Изучение динамики показателей КЖ пациентов с ЗЧА в катамнезе заключалось в проведении анкетирования приглашенных пациентов по опроснику SF-36 и дальнейшей интерпретации полученных результатов. При анализе показателей SF-36 использовались следующие критерии степени тяжести нарушения КЖ: 0—20% — низкий показатель КЖ; 21—40% — пониженный показатель; 41—60% — средний показатель; 61—80% — повышенный показатель; 81—100% — высокий показатель К.Ж. Результаты обследования пациентов по опроснику SF-36 представлены в таблице.

Как видно из таблицы, после лечения у пациентов 1-й группы произошло статистически значимое улучшение по подшкалам RP, VT, SF, MH, SPH и SMH, что проявлялось повышением жизненной активности (Z=3,267; p<0,001), появлением сил и энергии (Z=3,562; p<0,001), которые оказывали влияние на улучшение эмоционального состояния (Z=3,934; p<0,001) и социального функционирования (Z=3,762; p<0,001). Пациенты 2-й группы в целом после лечения выше оценивали свое состояние здоровья (Z=3,241; p<0,001), эмоциональное состояние (Z=3,156; p<0,001), что благоприятно сказывалось на установлении и поддержании социальных контактов (Z=3,213; p<0,001). У пациентов 3-й группы ортодонтическое воздействие было направлено не только на улучшение эстетических аспектов улыбки, но и на устранение причин переживания пациентами болевых ощущений. В связи с этим у таких пациентов наблюдались значительное улучшение ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Z=2,124; p<0,001), уменьшение боли (Z=2,316; p<0,001) и соответственно восстановление качества психического (Z=2,378; p<0,001) и физического здоровья в рамках КЖ (Z=3,251; p<0,001).

Через 2 года после проведенного ортодонтического лечения значения показателей КЖ у пациентов 1-й группы лишь незначительно колебались в сторону увеличения в сравнении с показателями, полученными сразу после лечения, однако статистической значимости различия не имели. Во 2-й группе также были обнаружены незначительные колебания по шкалам опросника SF-36, вместе с тем статистически значимыми различия были только по подшкале «психическое здоровье» (Z=3,567; p<0,001) и интегральному физическому компоненту (Z=3,254; p<0,001). Многочисленными статистически значимыми различиями по шкалам опросника SF-36 отличались пациенты 3-й группы, у которых были выявлены изменения показателей, характеризующих интегральный психический компонент (Z=2,274; p<0,001). Кроме того, в этой группе наблюдалось статистически значимое различие показателей по интегральному физическому компоненту (Z=1,756; p<0,001). Полученные в настоящей работе результаты совпадают с данными C. Murphy и соавт. [11], согласно которым у значительной части пациентов наблюдалось умеренное или значительное улучшение КЖ после проведенного ортодонтического лечения. В отечественной литературе интересные данные на эту тему приводят А.В. Коваленко и соавт. [2], отметившие резкий психологический скачок в лучшую сторону после проведенного комбинированного лечения, заключающийся в редукции высоких уровней тревожности и значительном улучшении КЖ.

Таким образом в настоящем исследовании было подтверждено, что неблагоприятное влияние ЗЧА на жевательную функцию и эмоциональный компонент здоровья пациента выражается в нарушении коммуникативного, социального комфорта, а также его К.Ж. Полученные результаты свидетельствуют об исходно высокой личностной и ситуативной тревожности, а также о субклиническом уровне депрессии у пациентов с различной выраженностью ЗЧА. Кроме того, пациенты со средней и тяжелой степенью выраженности ЗЧА имеют исходно неудовлетворительное и плохое КЖ, которое определяется более выраженными эстетическими нарушениями, переживаемым физическим дискомфортом. Все это закономерно влияет на социальное функционирование, уровень жизненной активности и энергии, общее состояние здоровья, особенно на его психический компонент. Ортодонтическое лечение оказывает положительное влияние на психическое состояние, что выражается в снижении ситуативной тревожности и депрессии, нормализации эмоционального фона и улучшении КЖ в целом.

Катамнестическое обследование свидетельствует о достаточной стабильности достигнутого улучшения психического состояния пациентов всех групп в течение 2 лет. Вместе с тем у пациентов, входивших в 3-ю группу, иногда наблюдалось несколько отставленное повышение значений КЖ, что предположительно может быть связано с прохождением пациентом периода адаптации к «новому» внешнему виду с постепенной перестройкой паттернов поведения и принципов построения социальных контактов.

Коррекция эстетических свойств улыбки и устранение морфологического субстрата болевых ощущений в процессе ортодонтического лечения способствуют достижению психологического комфорта и его стабилизации с течением времени, а также формированию комплаенса, обеспечивающего оптимизацию лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Овсянников С.А. — д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова [Ovsyannikov S.A. — MD, Professor, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry]

Джангильдин Ю.Т. — д-р мед. наук, проф. кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: cerebra@inbox.ru [Dzhangildin Yu.T. — MD, Professor, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry]

Слабковская А.Б. — д-р мед. наук, проф., заведующая учебной частью кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: slabkovskaya.ann@mail.ru [Slabkovskaya A.B. — MD, Professor, Head of the educational department of orthodontics Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry]

Архангельская А.С. — аспирант кафедры ортодонтии, кафедры ортодонтии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: dr.arkhangelskaya@gmail.com [Arkhangelskaya A.S. — postgraduate student of the orthodontics department, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry]

Гаджиева У.Х. — канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; e-mail: ugadzhieva@ya.ru [Gadjieva U.H. — MD, Associate Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry]

*e-mail: cerebra@inbox.ru